Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 51, брой 1
  • Ефект от намаляването на теглото върху чернодробната хистология и биохимия при пациенти с хроничен хепатит С
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. I J Hickman 1,
  2. A D Clouston 2,
  3. G A Macdonald 3,
  4. D M Purdie 4,
  5. J B Принтове 5,
  6. S Пепел 1,
  7. J R Jonsson 6,
  8. E E Пауъл 7
  1. 1 Отдел по хранене и оперативна помощ, болница „Принцеса Александра“, Бризбейн, Австралия.
  2. 2 Катедра по патология, Университет на Куинсланд, Бризбейн, Австралия.
  3. 3 Катедра по медицина, Университет в Куинсланд и Отдел за населението и клиничните науки, Институт за медицински изследвания в Куинсланд, Бризбейн, Австралия.
  4. 4 Отдел за населението и клиничните науки, Институт за медицински изследвания в Куинсланд, Бризбейн, Австралия.
  5. 5 Отдел по ендокринология, болница „Принцеса Александра“, Бризбейн, Австралия.
  6. 6 Катедра по хирургия, Университет на Куинсланд, Бризбейн, Австралия.
  7. 7 Катедра по хирургия, Университет на Куинсланд и Катедра по гастроентерология и хепатология, болница „Принцеса Александра“, Бризбейн, Австралия.
  1. Кореспонденция на:
    Д-р Е Е Пауъл, болница „Принцеса Александра“, Ipswich Rd, Woolloongabba, Бризбейн, Куинсланд 4102, Австралия;
    Elizabeth_Powellhealth.qld.gov.au

Резюме

Заден план: Стеатозата се среща при повече от 50% от пациентите с хроничен хепатит С и е свързана с повишена чернодробна фиброза. При много от тези пациенти патогенезата на стеатозата изглежда същата като при пациентите с безалкохолна мастна чернодробна болест - т.е. свързана с висцералното затлъстяване и затлъстяването.

чернодробната

Методи: Ефектът от тримесечната програма за намаляване на теглото върху чернодробната биохимия и метаболитните параметри беше изследван при 19 пациенти със стеатоза и хроничен хепатит С. Двойни чернодробни биопсии бяха извършени при 10 пациенти преди и 3–6 месеца след интервенцията, за да се определи ефект на отслабването върху хистологията на черния дроб.

Резултати: Имаше средна загуба на тегло от 5,9 (3,2) кг и средно намаляване на обиколката на талията с 9,0 (5,0) см. При 16 от 19 пациенти серумните нива на аланин аминотрансфераза намаляват прогресивно със загуба на тегло. Средният инсулин на гладно е спаднал от 16 (7) на 11 (4) mmol/l (p

Статистика от Altmetric.com

  • мастен черен дроб
  • ограничаване на калориите
  • фиброза
  • звездни клетки
  • отслабване
  • HCV, вирус на хепатит С.
  • ИТМ, индекс на телесна маса
  • ALT, аланин аминотрансфераза
  • α-SMA, α-гладък мускул актин
  • HOMA, хомеостазен модел за оценка

Вирусът на хепатит С (HCV) е основна причина за хронично чернодробно заболяване с около 170 милиона хронични носители по целия свят. Повечето инфекции са постоянни и в повечето случаи се развиват хронични чернодробни заболявания с различни резултати, вариращи от асимптоматично състояние на носител до хроничен хепатит, цироза и хепатоцелуларен карцином. Въпреки че терапията на хроничния HCV се е подобрила значително през последното десетилетие, пълно възстановяване настъпва при по-малко от 50% от лекуваните пациенти. Със стандартния режим на интерферон алфа-2b в комбинация с рибавирин за 24–48 седмици, траен вирусологичен отговор е постижим само при 30–60% от лекуваните пациенти. 1-3 В клиничната практика много пациенти с хронична HCV питат за промяна на начина на живот, включително диетични манипулации, за да подобрят чернодробните си заболявания. Освен избягването на алкохола, има оскъдни данни относно промените в начина на живот, които са свързани с подобряване на чернодробното увреждане.

Стеатозата е често срещана хистологична находка, срещаща се при повече от 50% от пациентите с хроничен хепатит С. 4 При пациенти с вирусен генотип 3, стеатозата може да бъде цитопатичен ефект на вируса. 5 Въпреки това, при поне част от пациентите с HCV патогенезата на стеатозата изглежда същата като при пациенти с безалкохолно мастно чернодробно заболяване - т.е. свързана с висцерално затлъстяване и повишени нива на циркулиращ инсулин. 6 В предишно проучване демонстрирахме много значима връзка между стеатозата и индекса на телесна маса (ИТМ) при пациенти с нелекуван хроничен HCV 4 и подобни резултати вече са отбелязани в други центрове. 7 Тези проучвания също разкриват значителна връзка между стеатозата и чернодробната фиброза, което предполага, че при хронична HCV стеатозата може да играе роля при прогресирането на заболяването. 4, 7, 8

Ние предположихме, че намаляването на теглото при пациенти с хроничен HCV ще бъде придружено от намаляване на степента на чернодробна стеатоза и намаляване на нивата на циркулиращия инсулин. Втората ни хипотеза беше, че намаляването на стеатозата ще бъде свързано с подобряване на чернодробното възпаление и фиброза. За да изследваме тези хипотези, ние изследвахме ефекта от тримесечната програма за намаляване на теглото върху чернодробната биохимия и метаболитните параметри при 19 пациенти с хронична HCV. За да се изследва ефектът от загубата на тегло върху хистологията на черния дроб, бяха проведени сдвоени чернодробни биопсии при 10 субекта преди и 3–6 месеца след интервенцията.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Избор на пациенти

Двадесет и три субекта със стеатоза и хроничен HCV, наблюдавани в клиниките за управление на хепатит в болниците на принцеса Александра и Royal Brisbane между юли 1999 г. и август 2000 г. бяха поканени да участват в проучването. Получено е информирано съгласие от всеки пациент и протоколът за изследване е одобрен от болничните комисии по етика. Критериите, необходими за влизане в проучването, бяха: (а) хронична HCV с циркулираща HCV РНК (открита чрез анализ на Amplicor HCV Monitor; Roche, Ню Джърси, САЩ) и ненормални серумни нива на аминотрансфераза за поне 6 месеца; (б) чернодробна биопсия, показваща ≥ степен 1 ​​стеатоза; в) консумация на алкохол 70% от засегнатите хепатоцити). Степента на възпаление и фиброза беше оценена и класифицирана с помощта на модифицираната система за точкуване на Knodell на Ishak и колеги. 9 Разрезите бяха анализирани от опитен хепатопатолог (АС), който беше заслепен за самоличността на пациента и времето на биопсията.

Степента на оцветяване на α гладкомускулен актин (α-SMA) беше определена като маркер за активиране на звездни клетки в сдвоените проби от чернодробна биопсия. Проведена е имунохистохимия на срезове от фиксиран в паралин фиксиран в парафин черен дроб, като се използва моноклонално антитяло за α-SMA (1: 120, клон 1A4; Dako, Дания), както е описано по-горе. 10 клетки, които са α-SMA положителни, са преброени в 10 отделни области, като се използва очна решетка и броят на положителните клетки се изчислява на mm2. Порталната и ацинарната области бяха оценени отделно.

Биохимични, вирусологични и метаболитни изследвания

Кръвни проби за измерване на холестерол, триглицериди, глюкоза и инсулин са получени след еднодневно гладуване преди и след приключване на 12-седмичната интервенция. Чернодробните ензими се изследват ежемесечно по време на интервенцията и се извършват рутинни биохимични тестове с помощта на анализатор Hitachi 747-100 (Roche, Австралия). Вирусното генотипизиране се извършва с помощта на анализа Inno-Lipa HCV II (Innogenetics, Zwijnaarde, Белгия). Количественото определяне на вирусното натоварване не е било налично за тази група пациенти. Инсулиновата резистентност се определя с помощта на модела за оценка на хомеостазата (HOMA). 11.

Статистически анализ

Непрекъснатите нормално разпределени променливи (като тегло, ИТМ, обиколка на талията и прием на инсулин и макроелементи) са обобщени като средно (SD) (средно (SEM) за графично представяне). Приемът на алкохол, степента на стеатоза, етапът на фиброза и възпалението, като всички са изкривени или поредни, са обобщени с помощта на медианата. Степента на асоциация между непрекъснато нормално разпределени променливи (като между ИТМ и инсулин) е оценена с помощта на корелационния коефициент на Pearson (r). Степента на асоциация между всякакви ненормални променливи (като например между промени в стеатозата и загуба на тегло) е измерена с помощта на непараметричния коефициент на корелация (rs) на Spearman.

Значимостта на ефекта от интервенцията, оценен по отношение на промени в теглото, ИТМ, обиколката на талията, както и биохимични промени, беше оценена с помощта на сдвоени t тестове. Промените в степента на стеатоза, стадий на фиброза или степен на възпаление по време на интервенционния период бяха оценени с помощта на Wilcoxon подписан ранг тест. Всички анализи бяха направени с помощта на SPSS версия 10.0. Статистическата значимост е взета на ниво 5%.

РЕЗУЛТАТИ

Проучване на пациенти

Демографската информация за тези 19 пациенти, завършили програмата, е подробно описана в таблица 1. Възрастта на пациентите варира от 29 до 67 години (средно 43 (8.2)). Всички субекти са били HCV РНК положителни с вирусен генотип 1 (n = 11), 2 (n = 1) или 3 (n = 7). Средният ИТМ на пациентите преди интервенцията е бил 30,2 (5,0) kg/m 2 (диапазон 21-40). Средната обиколка на талията е 102 (7) cm при мъжете и 98 (14) cm при жените (диапазон 74–119). Медианата на предишния прием на алкохол е била 0 g/ден. При влизане 12 от 19 субекта са имали стеатоза 2 или 3 степен, а седем са имали умерена до тежка фиброза с оценка на Knodell за фиброза 4–6. Средните нива на холестерол, триглицериди и глюкоза на гладно са били в нормалните граници. Нивата на инсулин на гладно са леко повишени и са свързани значително с ИТМ (r = 0,58, p = 0,02) (фиг. 1).

Демографски, хистологични и метаболитни параметри при 19-те пациенти, подложени на намаляване на теглото

Корелация между серумен инсулин на гладно и индекс на телесна маса преди намаляване на теглото (r = 0,58, p = 0,02).

Дванадесет пациенти са получавали предварително антивирусно лечение, или с единичен курс на монотерапия с интерферон (n = 6), или с комбинация от интерферон и рибавирин (n = 2), или с повтарящи се курсове както на монотерапия, така и на комбинирана терапия (n = 4). При 10-те субекта с двойни проби от чернодробна биопсия преди и след намаляване на теглото, които са имали предишно антивирусно лечение (n = 5), „предварителната“ чернодробна биопсия е взета най-малко шест месеца след завършване на антивирусната терапия. Тези подробности са документирани в таблица 2. Няма разлика в демографските, биохимичните, хистологичните или диетичните параметри между тези пациенти с и без повторна чернодробна биопсия. Въпреки това, имаше по-голям брой пациенти с вирусен генотип 3 в групата, която беше ребиопсирана (р = 0,04).

Хистологични параметри при пациенти със сдвоени чернодробни биопсии преди (преди) и след (след) намаляване на теглото

Отговор на 12 седмична програма за намаляване на теглото

Съответствие

Намаляване на теглото и серумните нива на аланин аминотрансфераза (ALT) през 12-седмичния интервенционен период (средно (SEM), n = 19).

Представителни микрофотографии на всяка сдвоена чернодробна биопсия преди (Pre) и след (Post) намаляване на теглото (хематоксилин и еозин; оригинално увеличение × 100).

Пет от деветте субекта с намаляване на стеатозата демонстрират намаляване на фиброзата, докато при четири субекта фиброзата е непроменена (р = 0,04, фиг. 5). При субекта с персистираща тежка стеатоза фиброзата се увеличава. Отлагането на лек фин перисинусоидален колаген в ацините първоначално се наблюдава при 9/10 пациенти, но изчезва при повторна биопсия в три от тези случаи. Активираните звездни клетки, открити чрез α – SMA оцветяване, бяха намалени както в порталните трактове, така и в ацините при 8/10 пациенти след диетична намеса. Средният брой на α – SMA положителни клетки в порталните пътища и ацини намалява от 333 (322) на 149 (200) клетки/mm 2 и 32 (28) на 3 (16) клетки/mm 2, съответно (p = 0.004, таблица 2).

Модифициран резултат на фиброза на Knodell при пациенти преди (преди) и след (след) намаляване на теглото, при тези пациенти с намаляване на стеатозата след загуба на тегло (медиана преди = 3; след = 1, р = 0,04)

Средният индекс на хистологична активност за всички 10 субекта не намалява значително (p = 0,14), въпреки че намаляването на ацинарното възпаление се приближава до значимост (p = 0,08, данните не са показани).

Поддържане на загуба на тегло

Към днешна дата осем субекта са имали най-малко шест месеца проследяване след завършване на диетичната интервенция (диапазон 6-18 месеца). Трима от тези субекти са възвърнали> 25% от загубеното си телесно тегло (28%, 48% и 85%).

ДИСКУСИЯ

Тези резултати демонстрират за първи път, че намаляването на теглото при пациенти с хронична HCV може да намали чернодробната стеатоза, независимо от вирусния генотип. Намаляването на стеатозата може да бъде придружено от значително намаляване на активирането на звездни клетки и в някои случаи (5/9) е демонстрирана регресия на чернодробната фиброза.

Повечето пациенти с хронична HCV и стеатоза са били в диапазона на наднорменото тегло или със затлъстяване (26–35 kg/m 2) и са имали значително висцерално затлъстяване, както се вижда от повишена обиколка на талията (> 94 cm при мъжете и> 80 cm при жените) . 12, 13 При тези пациенти загубата на едва 2,6% телесно тегло води до намаляване на стеатозата, със значителна връзка между количеството загубено телесно тегло и степента на промяна в стеатозата. Въпреки това, поне двама пациенти с HCV генотип 3 не са с наднормено тегло, което предполага, че тяхната стеатоза може да се дължи на цитопатичен ефект на вируса, както е описано по-рано. 5, 14–17 Интересно е, че дори при тези слаби пациенти с HCV генотип 3, загубата на тегло е придружена от значително намаляване на стеатозата.

Стеатозата е придружена от лека фина субсинусоидална фиброза с външен вид на пилешки тел, подобен на този при стеатохепатит. По-рано сме показали при хронична HCV, че степента на оцветяване на α-SMA (като маркер за активиране на звездни клетки) е свързана със степента на порталното възпаление и стадия на порталната фиброза, но не и със степента на чернодробна стеатоза. 18 В настоящото проучване отново демонстрирахме широки вариации между индивидите в степента на оцветяване на α-SMA. Това предполага, че в клиничните проби (за разлика от моделите на гризачи) може да има известна дисоциация между активирането на звездни клетки и отлагането на колаген, което вероятно отразява различията между индивидите, а също и в обмена на колаген. След загуба на тегло обаче се наблюдава поразително намаляване на активирането на звездни клетки при някои пациенти и това се наблюдава както в ацините, така и в порталния тракт. Смята се, че разрешаването на фиброзата след отстраняване на вредните агенти става чрез апоптоза на чернодробни звездни клетки. 19.

Въпреки че загубата на тегло се препоръчва при лечението на пациенти със затлъстяване с мастно чернодробно заболяване, има малко доказателства в подкрепа на благоприятен ефект върху прогресията на чернодробното заболяване. Нашето проучване е първото, което демонстрира хистологично подобрение след загуба на тегло при пациенти с мастен черен дроб като кофактор, свързан с първично чернодробно заболяване. Предишно проучване показва спад на ALT и подобрение на симптомите и физическите находки след ≥10% загуба на тегло при малка група пациенти с наднормено тегло с хроничен хепатит. 20 В проучване на пациенти със затлъстяване с първично чернодробно чернодробно заболяване повторната чернодробна биопсия след тримесечно проучване на диетични ограничения и упражнения показва намаляване на стеатозата и тенденция към намаляване на възпалението и фиброзата, която не е статистически значима. 21.

Предстои да бъдат определени механизмите, чрез които загубата на тегло и намаляването на стеатозата подобряват порталното възпаление и фиброзата при хронична HCV. Стеатозата е свързана с повишено производство на реактивни кислородни видове, които инициират липидно пероксидиране, което води до активиране на чернодробни звездни клетки. Механизмът за това не е точно известен, въпреки че наскоро е доказано, че стеатозата променя експресията на митохондриални мембранни протеини, включително разединяващ протеин 2. 22 Този протеин е замесен в генерирането на реактивни кислородни видове и липиден метаболизъм. 23 Независимо от ефекта му върху стеатозата, ограничаването на енергията може също да има пряк ефект върху възпалителния отговор, свързан с HCV. В различни модели на гризачи е доказано, че ограничаването на калориите намалява интензивността на възпалението и нивата на проинфламаторни цитокини. 24, 25 При нашите пациенти ограничаването на енергията беше умерено и ефектът от диетичната интервенция при липса на стеатоза не беше разгледан.

Въпреки общото намаляване на ALT със загуба на тегло, това не е свързано с намаляването на стеатозата при нашите пациенти. При тези пациенти със стеатоза и хронична HCV нивата на серумния инсулин на гладно са леко повишени и значително свързани с ИТМ. Хиперинсулинемията на гладно и оценката на HOMA обикновено се използват като сурогатни маркери за инсулинова резистентност и се срещат често при лица с наднормено тегло. Предполага се, че инсулиновата резистентност може да допринесе за чернодробната стеатоза по редица механизми. При слаби индивиди инсулинът инхибира хормоночувствителната липаза, осигурявайки контрол върху освобождаването на свободни мастни киселини от адипоцитите. За разлика от това, при затлъстяване загубата на инсулинова чувствителност на нивото на адипоцитите води до повишено движение на мастни киселини от периферните запаси към черния дроб. Освен това едно от действията на инсулина в черния дроб е да увеличи транскрипцията на гени, участващи в синтеза на мастни киселини. 26 Тази стимулация може да е отговорна за повишаването на нивата на триглицеридите в черния дроб и плазмата, които придружават хиперинсулинемия.

Съответствието при тази група пациенти е много добро, със средна загуба на тегло от 5,9 kg за период от 12 седмици. Това беше постигнато чрез комбинация от интензивна седмична намеса от диетолог, ограничаване на енергийния прием и увеличаване на ежедневната активност. Приносът на всеки компонент за промяната в чернодробната биохимия и хистология не може да бъде диференциран при нашите пациенти, но ще бъде от голям интерес в бъдещи проучвания. Поддържането на тази загуба на тегло може да бъде предизвикателство, тъй като в неотдавнашен преглед на дългосрочните резултати само след интервенции в начина на живот, хората възвърнаха около 60% от теглото, което първоначално бяха загубили след една година. 27 Въпреки това, нашето последващо наблюдение е обнадеждаващо и може би мотивацията на пациентите с хронично заболяване и никакви други незабавни възможности за лечение може да подобри спазването на диетичните и начина на живот промени.

Това проучване демонстрира, че загубата на тегло при пациенти с хроничен HCV е постижима и може да доведе до намаляване на чернодробната стеатоза, независимо от вирусния генотип. Малко количество загуба на тегло може да бъде свързано с намаляване на анормалните чернодробни ензими и подобряване на фиброзата, въпреки персистирането на вируса. Ние вярваме, че намаляването на теглото може да осигури важна нова допълнителна стратегия за лечение на пациенти с хроничен HCV.

Благодарности

Фондация за научноизследователска и развойна дейност на болница „Принцеса Александра“ и Департаментът за хранителни и оперативни услуги, болница „Принцеса Александра“ са благодарни.