Стефан Ланг

1 Катедра по оториноларингология, хирургия на главата и шията, Университетска болница Есен, Университет Дуйсбург-Есен, Есен, Германия

Бенджамин Канси

1 Катедра по оториноларингология, хирургия на главата и шията, Университетска болница Есен, Университет Дуисбург-Есен, Есен, Германия

Резюме

Лимфните възли са съществена част от имунната система на тялото и като такива са засегнати при много инфекциозни, автоимунни, метаболитни и злокачествени заболявания. Шийните лимфни възли са особено важни, тъй като те са първите дренажни станции за ключови точки на контакт с външния свят (уста/гърло/нос/очи/уши/дихателна система) - критичен аспект, особено сред децата - и могат да представляват ранна клиничен признак в изложената им позиция на тънката врата на детето.

Участието на лимфните възли в множество състояния е придружено от съответно голям брой налични диагностични процедури. В интерес на времето, благосъстоянието и разходите на пациента трябва да се направи внимателен избор, за да се позволи подходящо лечение. Основата на диагностичните решения е подробна анамнеза и клиничен преглед. Сонографията също играе важна роля в диференциалната диагноза на подуване на лимфните възли при деца и е полезна при отговора на един от критичните диагностични въпроси: има ли подозрение за злокачествено заболяване? Ако е така, може да се наложи пълна дисекция на най-забележимия лимфен възел, за да се получи хистологично потвърждение.

Диагностиката и лечението на детските разстройства на шийните лимфни възли поставят лекуващите педиатрични и УНГ лекари с някои специфични предизвикателства. Спектърът от диференциални диагнози и различната степен на клинично значение - от банални инфекции до злокачествени заболявания - изискват ясен и обмислен подход към индивидуалното клинично представяне на детето. Такъв подход е описан в следващата статия.

1. Въведение

Масите на шията са симптом на УНГ лекарите в болниците и операциите често са изправени пред деца. Ако масата произхожда от лимфните възли, първата стъпка трябва да бъде да се установи дали самият лимфен възел е увеличен: това е случаят над диаметър> 1 cm (в ъгъла на долната челюст> 1,5 cm) и се определя като лимфаденопатия. Прави се разлика между остър (6 седмичен) ход на лимфаденопатията [1]. Увеличените лимфни възли също трябва да бъдат разграничени от други възможни причини за шийни маси, като тиреоглосални кисти по средната линия и бранхиални кисти, липома, съдови малформации (напр. Хемангиом), параганглиоми/невриноми, лезии на слюнчените или щитовидните жлези, лимфангиома, тератома, ( епи-) дермоидни кисти и ектопична щитовидна тъкан [2] (вижте фигура 1 (фигура 1), фигура 2 (фигура 2), фигура 3 (фигура 3), фигура 4 (фигура 4)).

деца

Както показва таблица 1 (табл. 1), има много възможни причини за увеличаване на лимфните възли. Поради тази причина анамнезата и задълбоченият клиничен преглед са решаващи стъпки за осигуряване на диагноза [3].

2 Анамнеза

Колкото по-разнообразни са възможните диференциални диагнози, толкова по-голямо е значението на основните диагностични инструменти, а именно анамнеза и клиничен преглед, достъпни за лекаря. Ходът на заболяването е един от първите аспекти, които трябва да се вземат предвид при диагностицирането: по-голямата част от случаите на остър лимфаденит, който отшумява след 2 седмици, са от инфекциозен произход; това контрастира с хроничното уголемяване на лимфните възли, което е по-вероятно да произхожда от неопластични или метаболитни нарушения или опортюнистични инфекции. Субакутното уголемяване на лимфните възли има различни възможни причини и поради това трябва да се вземат допълнителни критерии, преди да се определят последващите диагностични и терапевтични стъпки (Фигура 5 (Фигура 5)).

Анамнезата трябва да включва всяка препратка към фокус, включително в миналото, като възпалено гърло, болки в ушите или зъбите, ухапвания от насекоми или наранявания. Местната болезненост предполага възпалителен компонент, докато треската може да се появи еднакво при инфекции и като част от симптомите на В. Други симптоми на В включват нощно изпотяване (напояване) и загуба на тегло (> 10% от телесното тегло за период от 6 месеца). Положителните В симптоми обикновено се проявяват при злокачествени лимфоми (класифициране като A/B симптоми според Ann Arbor), но могат да придружават и инфекциозни заболявания (туберкулоза, ХИВ, паразитоза). Същото се отнася за симптоми като болка в костите/ставите, слабост и понижена устойчивост или анорексия.

В анамнезата също трябва да се получат подробности за чуждестранни пътувания и възможен контакт с животни (по-специално котки, зайци, гризачи, ухапвания от кърлежи) и еднакво за всички ваксинации. Други влияния върху околната среда и нокси (включително лекарства) може по-рядко да са причина за лимфаденопатия, но въпреки това те винаги трябва да се имат предвид. Семейната анамнеза включва не само остри инфекции, но и хронични и системни заболявания като саркоидоза или туберкулоза.

3 Клиничен преглед

Клиничният преглед на младите пациенти първоначално включва инспекция, палпация, УНГ преглед и по-обширни изследвания, както е посочено, включително палпация на други лимфни възли (аксиларни, ингвинални и т.н.) или на черния дроб и далака.

Инспекция

Инспекцията никога не трябва да се фокусира само върху областта на самия лимфен възел, но също така да обхваща дренажните региони и по-специално местните портали за влизане (сливици, драскотини или кожни лезии, например свързани с алергична екзантема).

Палпация

Палпацията също не е ограничена до забележимите лимфни възли и включва задълбочен преглед на областта на главата и шията. Препоръчително е да работите във фиксиран ред. Лимфните възли и свързаните с тях заболявания са изброени в таблица 2 (табл. 2). Един след друг се палпират субменталните и субмандибуларните лимфни възли, лимфните възли под ъгъла на долната челюст, пре- и пост-ушните лимфни възли и (под-) тилните лимфни възли. Те са последвани от групата на вертикалните лимфни възли на шията по шийната вена и задните цервикални лимфни възли по предния ръб на трапецовидния мускул и надключичните лимфни възли в надключичната ямка. Изследването трябва да включва и други региони, по-специално аксиларните и ингвиналните лимфни възли, черния дроб и далака, за да се оцени системното участие. Палпацията на дълбоките цервикални лимфни възли се улеснява от наклоняването на главата на пациента леко напред, за да се отпуснат силните мускули, които поддържат главата [4].

Според AJCC Класификацията на цервикалните лимфни възли: A = Ниво Ia, B = Ниво Ib, F = Ниво II-IV; G = ниво V; I = ниво VI

Видимите лимфни възли се палпират за чувствителност, консистенция и подвижност по отношение на околната тъкан/съседни лимфни възли. Например, подутите лимфни възли, произхождащи от инфекция, обикновено са болезнени, меки, променливи, ако са абсцесирани, докато възлите, свързани с лимфома, обикновено са твърди, каучукови и безболезнени, а метастазите в лимфните възли от карциноми са твърди и рядко подвижни [5], [6].

Ако не само един лимфен възел е забележим и увеличен, но няколко - вероятно и от двете страни - са засегнати, при диференциална диагноза трябва да се вземат предвид други аспекти. Ако е с инфекциозен произход, двустранното разширяване има тенденция да предполага вирусна (напр. Epstein-Barr вирус = EBV) или стрептококова инфекция от група А (напр. При тонзилит), докато рубеола или Erythema infectiosum (пето заболяване) са по-рядко причина. Таблица 3 (раздел 3) предоставя преглед на разпределението.

A = субментална, B = субмандибуларна, C = пред-ушна, D = пост-ушна, E = (под-) тилна, F = югуларна, G = задна цервикална, H = надключична (също. Таблица 2)

Разположението на лимфните възли може да играе допълнителна роля при осигуряването на диагнозата: при инфекции на скалпа (под) тилните лимфни възли често са засегнати и поради това изискват внимателна проверка на кожата (под косата). (Под-) тилните лимфни възли също са увеличени при токсоплазмоза, възпаление на външното ухо и рубеола. Увеличените преаурикуларни лимфни възли могат да показват инфекции на очите (напр. Инфекции на капака, конюнктивит), ушите, зъбите или околоушната жлеза. Субменталните/субмандибуларните лимфни възли често се забелязват при инфекциозни процеси в устната кухина, носа, максиларния синус или лицето. Лимфомите могат да се появят практически навсякъде, но въпреки това често засягат главно лимфните възли по шийната вена и в тилната или надключичната област. По отношение на надключичните лимфни възли, диференциалната диагноза трябва да обмисли саркоидоза и - макар и рядко - наличие на лезии в гръдния кош и стомашно-чревния тракт [6].

Възрастта на пациента е допълнителен критерий, който трябва да се има предвид заедно с местоположението и палпацията. Като цяло причината за подуване на лимфните възли при млади пациенти - от бебета до кърмачета и юноши - е доброкачествена в над 80% от случаите. Тази цифра намалява значително с възрастта, доколкото злокачествена причина се открива при над 60% от пациентите на възраст над 50 години [7]. Ако обаче има съмнение за злокачествено заболяване при млад пациент, най-честите причини при деца под 6-годишна възраст са остра левкемия, невробластом, рабдомиосарком и неходжкинов лимфом. Между 7 и 13-годишна възраст неходжкиновият лимфом и лимфомът на Ходжкин са приблизително равни, като рабдомиосаркомът и ракът на щитовидната жлеза се срещат по-рядко. От 13-годишна възраст болестта на Ходжкин е водещата злокачествена причина за шийните маси през детството и юношеството [8].

Изясняването дали съществува подозрение за злокачествено заболяване е от решаващо значение за по-нататъшния диагностичен процес: добре обмисленият и внимателен подход към отношенията със засегнатите родители и пациента е от съществено значение, за да им се спести всякакво ненужно (допълнително) безпокойство, като същевременно не се тривиализира явно подозрение . Лекарят трябва да прецени нуждата на родителите и пациента от информация и да може да обоснове и съобщи следващите стъпки в процеса. Убедително доказателство за злокачествено заболяване е възможно само при хистологично изследване. В проучване на Torsiglieri et. ал., хистологично изследване на 445 маси на шията при деца показва злокачествено заболяване в 11% (n = 48) от случаите [9]. Следните критерии могат да се използват за разграничаване на злокачествени и доброкачествени:

Критерии, по-съвместими със злокачествеността:

с размер над 2/2,5 см

супраклавикуларна/аксиларна локализация, заден ръб на стерноклеидомастоидния мускул