от Рикардо Коен, д-р

диабет

Въведение
Захарният диабет тип 2 (T2DM) е основна причина за смърт в света, предвид връзката му с бъбречна недостатъчност, слепота, ампутации, инфаркт и други състояния като еректилна дисфункция, диария и гастропареза. 1 Медицинската терапия за това заболяване има напредна значително, но все още оставя по-голямата част от пациентите податливи на неговите тежки последици. Докато новите лекарствени терапии продължават да подобряват медицинската терапия за това заболяване, мнозинството никога не достига определените цели за успех.

ОБОСНОВКА НА ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА T2DM
Резултати след бариатрична хирургия. Съобщава се, че клиничната разделителна способност на T2DM, обикновено дефинирана като независимост от всички антидиабетни лекарства, се наблюдава при 48% от пациентите след регулируема стомашна лента (AGB), 84% след стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) и 98% след билиопанкреатична отклонение (BPD). Разделителната способност на T2DM в AGB е пропорционална на загубата на тегло. Забележителното разрешаване на диабета след RYGB и BPD обикновено се случва твърде бързо, за да се отчете само от загуба на тегло, което предполага, че може да има пряко и по-дълбоко въздействие върху глюкозната хомеостаза. Антидиабетният ефект на бариатричната хирургия е дълготраен. Дългосрочният контрол на гликемията и нормалните нива на гликозилиран хемоглобин след RYGB са документирани в големи серии с проследяване до 14 години.

Докато T2DM често се свързва със затлъстяването, тази връзка силно зависи от географското местоположение. Средният индекс на телесна маса (ИТМ) на пациент с T2DM в САЩ е 30, докато в Индия средният е 27. Въпреки ефективността си по отношение на загубата на тегло и разрешаването на съпътстващите здравословни състояния, бариатричната хирургия на теория е по-малка желателно за пациенти с нормално или с наднормено тегло. Понякога се извършват бариатрични операции при лица, които не страдат от затлъстяване. Cohen et al5 наскоро публикуваха хирургично лечение на 37 пациенти извън стандартните хирургически показания от 1991 г. на NIH, като ИТМ варираха от 32 до 35, всички с T2DM сред другите съпътстващи заболявания. Тези пациенти са подложени на лапароскопски RYGB и всички са имали ремисия на диабета си.

Последният общ път на настоящия и миналия хирургичен опит по отношение на разрешаването на диабета изглежда е дуоденален байпас, въпреки че има известна степен на по-бързо доставяне на храна до дисталното черво както при RYGB, така и при BPD. В крайна сметка подобряването на T2DM може да се обясни с добре познатия ефект на загуба на тегло за повишаване на инсулиновата чувствителност, като по този начин намалява глюкотоксичността и липотоксичността и подобрява функцията на b-клетките; но, отново, ремисията на T2DM обикновено настъпва дни или седмици след RYGB или BPD.

Така че, ако разделителната способност на T2DM се появи много преди значителна загуба на тегло, тя е дълготрайна. Така че защо да не го предложим на пациенти с по-нисък ИТМ?

Потенциални механизми за гликемичен контрол. Независимо от молекулярното обяснение, което все още предстои да бъде изяснено, много е важно да се разбере коя част от типичното анатомично пренареждане на RYGB/BPD е от съществено значение за ефекта на разрешаване на диабета. Предложени са два механизма, базирани на някои елегантни проучвания върху животни. Механизмът на предното черво или горната част на червата6-7 счита, че изключването на дванадесетопръстника и проксималната йеюнум от транзита на хранителни вещества може да предотврати секрецията на предполагаем сигнал, който насърчава инсулиновата резистентност и води до T2DM контрол. Алтернативно предложение, задният или дисталният чревен механизъм, 8 оправдава ремисията на T2DM, която е резултат от ускореното доставяне на хранителен химус до дисталното черво, засилвайки физиологичния сигнал, който подобрява метаболизма на глюкозата. Потенциален кандидат за медиатор на този ефект е GLP-1 и/или други дистални чревни пептиди. Въпреки че нито една очевидна кандидат-молекула не може да бъде идентифицирана със съвременните познания, ако се докаже, че е вярна, тези теории могат да открият нови пътища в търсенето на причината и лечението на диабета.

Наскоро френска група проведе проучване върху животни9, което сравнява ефектите от два вида операции, чисто рестриктивна процедура (стомашна лента) и дуоденално изключване, върху контрола на T2DM. Групата за изключване на дванадесетопръстника специално намалява приема на храна и повишава чувствителността към инсулин, измерено чрез ендогенно производство на глюкоза. Чревната глюконеогенеза се увеличава след процедурата за изключване на дванадесетопръстника, но не и след стомашна лента. Това предоставя механистични доказателства, че пренареждането на анатомията на горната част на червата произвежда благоприятен ефект върху приема на храна и хомеостазата на глюкозата, включваща чревна глюконеогенеза, независимо от нивата на GLP1 или промяната на теглото. Проучването разглежда важен хепатопортален сензорен път.

Излекуване, контрол или ремисия?
T2DM има много сложна патофизиология. Той включва неадекватно производство на чернодробна глюкоза, генетика, отлагане на амилоиди в панкреаса, инсулинова резистентност и липса на инкретинов ефект чрез няколко механизма. Много е трудно да се разберат напълно всички механизми, свързани с това как операцията може да допринесе за подобряване на T2DM. Терминът излекуване никога не трябва да се използва при описване на следоперативните резултати. Контролът или ремисията са по-подходящи. Хирургията, както и всички други форми на лечение, трябва да се тълкува като допълваща, а не изключителна терапия. Никога не трябва да се забравя, че някои лекарства и дори инсулин могат да бъдат много полезни за постигане на контрол на T2DM, главно в ранния следоперативен период. Сред тях може да са необходими метформин, пиоглитазон и сулфанилурейни продукти, за да се поддържат нива на кръвната глюкоза.

Единият пациент беше изписан няколко дни след операцията без никакви лекарства за диабет, а другият беше спрял лекарствата за диабет до пет седмици след операцията. Накратко, и двамата пациенти са преминали от лошо контролиран диабет, въпреки че са били на лекарства, до нормогликемия и изключване на всички такива лекарства. Ключова констатация е, че тази благотворна трансформация е настъпила без загуба на тегло при нито един от пациентите. В нашето съоръжение ние продължаваме да записваме пациенти в нашето проучвателно проучване. Досега близо 90 пациенти са се подложили на DJB, като ИТМ варира от 22 до 34. Тези, които са имали по-продължително проследяване, от 9 до 12 месеца, са показали 78% пълна ремисия или подобрение на T2DM, независимо от теглото загуба или печалба. Няма съмнение, че тези открития са силна промяна в парадигмата при лечението на пациенти с диабет.

В тази серия имаше силни отговорили пациенти - пациенти без инсулин или лекарства, които действително възстановиха теглото си след операция, но все още са без диабет, без значително увеличение на нивата на GLP-1. Има няколко въпроса без отговор в механизма на действие на контрола на диабета след пренареждане на горната стомашно-чревна анатомия.

Наскоро извършихме „изключване на дванадесетопръстника с ръкав“ при 17 пациенти, като добавихме гастректомия на ръкав с 40G бужи. Тази стъпка превърна 20-процентната честота на гадене и повръщане на практически нула в ранния следоперативен период. Интересното е, че беше установено, че с проследяване, което продължава от 3 до 8 месеца, добавянето на гастректомия на ръкава не добавя никаква загуба на тегло към тази по-слаба група и досега носи около 81% от ремисията на T2DM. Ние вярваме, че резекция на стомаха надлъжно и отстраняване на едно от основните места за производство на грелин - стомашното дъно - може да доведе до по-бързо изпразване на стомаха. Запазването на пилора вероятно ще бъде много важно за намаляване на гликемичните пикове след поглъщане на храна, което води до по-добра първа фаза инсулинов отговор и по-добри гликемични резултати.

ИТМ е толкова важен, колкото и мисълта?
Няма съмнение, че констатациите, описани тук, са силна промяна в парадигмата при лечението на пациенти с диабет. В нашата серия имаше силни отговорили - както беше споменато, това са пациенти без инсулин или лекарства, които действително са възстановили теглото си след операцията, но все още са без диабет. Всъщност ИТМ сам по себе си не е идеален инструмент за точна оценка на съотношението риск-полза при пациенти с диабет. Понастоящем няма научни доказателства, че ясният праг на ИТМ може да прави разлика между пациенти, за които операцията може да разреши диабета, и пациенти, при които операцията би била неефективна.

Заключения
Доказано е, че конвенционалните стомашно-чревни операции за болестно затлъстяване драстично подобряват T2DM, което води до нормални нива на глюкоза в кръвта и HbA1c с прекратяване на всички лекарства, свързани с диабета, или инсулин. Често връщането към евгликемия на гладно и нормалните нива на постпрандиални и редовни нива на инсулин се наблюдават в рамките на дни или седмици след операцията, което предполага, че само загубата на тегло не може напълно да обясни защо операцията подобрява диабета. Въпреки че има ясно и бързо подобрение на симптомите на диабета, отнемането на лекарства и инсулин трябва да бъде балансирано и бавно.

Последните експериментални проучвания показват, че пренареждането на стомашно-чревната анатомия е основен медиатор в хирургичния контрол на диабета. Същите резултати са докладвани при хора в проучвателни проучвания. Тези открития повишават възможността предполагаемите механизми от проксималното тънко черво да бъдат замесени в патофизиологията на T2DM. Заедно тези данни предполагат нова революционна концепция за стара болест: T2DM може да е оперативно чревно заболяване.

Препратки
1. King H, Aubert RE, Herman WH. Глобална тежест на диабета, 1995-2025: разпространение, числени оценки и прогнози. Грижа за диабета. 1998; 21: 1414–31.
2. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ, et al. Хирургично лечение на затлъстяването и неговия ефект върху диабета: 10-годишно проследяване. Am J Clin Nutr. 1992; 55 (2 добавки): 582S – 585S.
3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Бариатрична хирургия: систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА. 2004; 292: 1724–1737.
4. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Кой би си помислил? Операцията се оказва най-ефективната терапия при захарен диабет при възрастни. Ан Сур. 1995; 222: 339–352.
5. Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon CA. Лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y за ИТМ в миналото