Най-бързият двигател за торакална проницателност

  • У дома
  • Влизам
  • Регистрирам
  • Категории
    • СЕРДЕЧНА ХИРУРГИЯ
    • КАРДИОЛОГИЯ
    • ОБЩ
    • ДИХАТЕЛНИ
    • СЪДОВА ХИРУРГИЯ
  • Още референции
    • Коремен ключ
    • Ключ за анестезия
    • Основенмедицински ключ
    • Отоларингология и офталмология
    • Мускулно-скелетен ключ
    • Neupsy Key
    • Ключ за медицинска сестра
    • Акушерство, гинекология и педиатрия
    • Онкология и хематология
    • Пластична хирургия и дерматология
    • Клинична стоматология
    • Радиологичен ключ
    • Торакален ключ
    • Ветеринарна медицина
  • относно
  • Златно членство
  • Контакт
Меню

Въведение и историческа перспектива

Таблица 18.1 Класификация на наднорменото тегло и затлъстяването по индекс на телесна маса (ИТМ), обиколка на талията и свързания риск от заболяване 6

затлъстяване

* Риск от заболяване при диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови заболявания.

- показва, че не е определен риск при тези нива на ИТМ.

† Увеличената обиколка на талията също може да бъде маркер за повишен риск дори при хора с нормално тегло.

Въпреки че има ползи от идентифицирането на граничните точки за проследяване на наднорменото тегло и затлъстяването, важно е да се осъзнае, че (както и при други рискови фактори) рисковете за здравето, свързани с увеличаване на теглото, са част от един континуум и хората с ИТМ 2 могат да имат значителни здравословни проблеми, свързани с теглото (например, нарушен глюкозен толеранс, хипертония), докато други може да нямат идентифицируеми здравословни проблеми при нива на ИТМ, значително по-големи от 25 kg/m 2. Следователно индивидуалната оценка на рисковия статус и състоянията, свързани със затлъстяването, трябва да съставляват неразделна част от оценката на пациента, преди да се вземат решения относно потенциалните ползи, които може да се извлече от управлението на теглото при отделен пациент (фиг. 18.1). 5,6

Фигура 18.1 Алгоритъм за оценка и лечение на затлъстяването. (Адаптиран от Канадските насоки за клинична практика за лечение и профилактика на затлъстяването. 5)

Понастоящем разпространението на затлъстяването в световен мащаб се оценява на над 300 милиона души, като допълнителни 800 милиона души са класифицирани като наднормено тегло. 2 Приблизително 40–70% от възрастното население в индустриализираните страни и значителна част от развиващите се страни сега се считат за наднормено тегло или затлъстяване. 13 Особено обезпокоително е несъразмерно бързото нарастване на разпространението на тежкото (клас III) затлъстяване, което в момента се оценява на 5% в САЩ. 14,15 Тежко затлъстелите лица са изложени на много по-висок риск от развитие на усложнения, свързани със затлъстяването и преждевременна смърт и използват значително повече здравни ресурси от тези с по-лека степен на затлъстяване. 16.

Моногенни синдроми на затлъстяването, като вроден дефицит на лептин, присъстващи с ранно начало на тежко детско затлъстяване, но са изключително редки. 17 Повечето хора имат полигенна и екологична причина за излишната мастна тъкан и развиват затлъстяване по-късно в живота, като по-голямата част от жените изпитват най-голямо количество наддаване на тегло след бременност и мъже, след като активността намалява през второто и третото десетилетие от живота. 18 Бавното, прогресивно наддаване на тегло е основното правило; поради изключително прецизния характер на регулирането на телесното тегло е необходим само малък положителен дневен прием на калории, за да предизвика значително увеличаване на теглото за дълъг период от време. Например, наддаване на тегло от 9,1 кг (20 lbs) за период от 30 години съответства на излишен прием от само 0,3% от приетите калории. 19 Следователно е изключително лесно да наддадете на тегло и умереното напълняване в краткосрочен план често остава неразпознато.

КУТИЯ 18.1 Опасности за здравето, свързани със затлъстяването


  • Диабет тип 2, преддиабет (нарушен глюкозен толеранс, нарушена глюкоза на гладно)
  • Хипертония
  • Дислипидемия
  • Метаболитен синдром
  • Сърдечно-съдови заболявания: коронарна артериална болест, инсулт, застойна сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене
  • Безалкохолна мастна чернодробна болест
  • Респираторни заболявания: сънна апнея, синдром на затлъстяване-хиповентилация, рестриктивно белодробно заболяване
  • Ракови заболявания, особено стомашно-чревни и репродуктивни
  • Артроза
  • Холелитиаза
  • Гастроинтестинална рефлуксна болест
  • Безплодие
  • Венозен застой
  • Чести инфекции, включително целулит и интертриго
  • Уринарна инконтиненция
  • Идиопатична вътречерепна хипертония
  • Психосоциални: психиатрично заболяване (с тежко затлъстяване), намалена заетост, увеличен отсъствие, ограничена подвижност, дискриминация, намалено качество на живот

Затлъстяването води до редица рискове за здравето (каре 18.1), много от които се развиват едва след десетилетия, прекарани в състояние на затлъстяване. Най-значимият риск, свързан със затлъстяването, е диабет тип 2. В сравнение с индивидите с нормално ниво на ИТМ, 10-годишният риск от развитие на диабет се увеличава приблизително 20 пъти при лица с ИТМ ≥35 kg/m 2. 20 Повишаването на теглото също е свързано със значително увеличаване на коронарния риск. Увеличаването на теглото с 15 кг след 21-годишна възраст е свързано с повишен коронарен риск от 83% при жените и 46% при мъжете. 21 В крайна сметка затлъстяването намалява продължителността на живота: 40-годишният затлъстяващ непушач може да очаква да умре 6-7 години преди негов аналог. 22 Мета-анализ на 57 наблюдателни проучвания, включващи близо 900 000 участници, показва, че смъртността е най-ниска при нива на ИТМ между 22,5 -25 kg/m 2. Над този диапазон, всяко нарастване на ИТМ с 5 kg/m 2 е свързано с 30% по-висока обща смъртност (HR 1,29; 95% CI, 1,27–1,32) и значително увеличение на специфичната за причината смъртност (съдова, диабетна, бъбречна, чернодробна, неопластични и дихателни). 23.

Основните фактори, свързани с повишен риск от наддаване на тегло, включват ниско тегло при раждане, 24 отсъствие на анамнеза за кърмене, 25 затлъстяване в по-късна детска и юношеска възраст, 26 бременност, 27 заседнал начин на живот, 28 затлъстяване в рамките на член на семейството или близък социален контакт, 26, 29 спиране на тютюнопушенето, 30 и лошо ограничаване на диетата. 31

Механизмите, лежащи в основата на връзката между затлъстяването и хипертонията, остават слабо разбрани. Няколко теории предполагат повишена симпатикова активност, задържане на натрий и обем, бъбречни аномалии, инсулинова резистентност и напоследък хиперлептинемия. 32,33

Затлъстяването предразполага към диабет тип 2 предимно чрез повишаване на инсулиновата резистентност. 34 Хормоните, секретирани от адипоцити (адипокини), като фактор на туморна некроза алфа (TNF-алфа 35), са важни стимулатори на възпалението и инсулиновата резистентност. Повишените нива на свободни мастни киселини, които често се срещат в състояние на затлъстяване, влошават секрецията на инсулин и подобряват инсулиновата резистентност. 36

Постигане на загуба на тегло

Преди или заедно с разработването на план за лечение, трябва да се оценят и лекуват съпътстващите заболявания и да се определят бариерите пред загубата на тегло, включително да се идентифицира готовността за промяна (вж. Фиг. 18.1). Подробното обяснение на тези въпроси е извън обхвата на тази глава и читателят е насочен към по-подробни дискусии. 5 Успешната загуба на тегло често изисква комбинация от множество интервенции и стратегии, включително диета, физическа активност, модификация на поведението, фармакотерапия и хирургия (вж. Фиг. 18.1). Тъй като затлъстяването е хронично състояние, цялото лечение, включително фармакотерапията, трябва да започне с очакването, че ако бъде успешно, то ще продължи в дългосрочен план. 5,6

Цели на лечението

Основните цели на лечението на затлъстяването са намаляване на телесното тегло, поддържане на загуба на тегло в дългосрочен план, подобряване на свързаната със затлъстяването съпътстваща заболеваемост и повишаване на качеството на живот. 5,6 Отслабване трябва да се препоръчва за всички пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. 5,6 Първоначалната препоръчителна цел за минимална загуба на тегло от 5–10% от изходното ниво трябва да се постига постепенно чрез дефицит от 500–1000 kcal/d (2092–4184kJ/ден), което трябва да намали теглото с 1–2 lbs на седмица през повечето индивиди. 6 Тази степен на загуба на тегло може да изглежда тривиална, но е свързана с подобрения в съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, както е описано по-долу. Размерът на загуба на тегло и скоростта, с която се постига загуба на тегло, може да бъде по-бавен при пациенти с диабет тип 2 в сравнение с недиабетици. 6

По отношение на диетичната терапия, преглед на 34 RCT 6 стига до заключението, че средната загуба на тегло от 8% може да бъде получена в продължение на шест месеца с диета с дефицит 500–1000 kcal/ден и че тази загуба на тегло е свързана с намаляване на корема мазнини (клас I, ниво B). Актуализиран преглед на 41 рандомизирани контролирани проучвания (RCT) с продължителност най-малко една година установи, че консултирането за намаляване на приема на калории и увеличаване на физическата активност намалява теглото с приблизително 3–5 kg (клас I, ниво B). 37 Лечението е по-успешно с интензивна терапия (дефинирана като проследяване по-често, отколкото ежемесечно) и с мултимодални интервенции (диета, упражнения и/или поведенческа терапия). 37 Диетичната терапия обикновено води до най-голямо количество загуба на тегло през първата година, като 50% от първоначално загубеното тегло се възстановява през първите три години (клас I, ниво B). 38

Много нискокалоричните диети (VLCD), обикновено включващи употребата на протеини и хранителни добавки и калориен прием от 800 kcal/d или по-малко, могат да доведат до по-големи първоначални загуби на тегло, отколкото LCD, но дългосрочна (> 1 година) загуба на тегло изглежда само незначително по-висок от LCD (клас I, ниво B). 39 Най-важният елемент на диетичната терапия изглежда е ограничаването на калориите. Променливият хранителен състав на макроелементи (напр. Ниски въглехидрати, ниско съдържание на мазнини или нисък гликемичен индекс) не води до значително по-големи количества загуба на тегло (клас I, ниво Б). 40–42 Важно е, че освен ако не е придружено от физическа активност, загубата на тегло само чрез диетична модификация не изглежда свързана с подобрение в кардиореспираторната годност, измерена чрез максимална консумация на кислород. 6

Изглежда, че физическата активност сама по себе си не намалява съществено теглото, но подобрява кардиореспираторната годност, намалява коремните мазнини и, заедно с модификацията на диетата, подпомага дългосрочното поддържане на теглото (клас I, ниво B). 6,43 Стандартна препоръка е хората да се занимават с поне 30 минути физическа активност с умерена интензивност 5-7 дни в седмицата. Лицата, които постигат над 200 минути активност седмично, постигат по-голяма загуба на тегло, отколкото хората, изпълняващи 150 минути седмично или по-малко. 5,44 Съществуват също така доказателства, че натрупаните, по-кратки пристъпи на активност през целия ден постигат същите ползи за здравето като единична, по-дълга сесия (клас I, ниво B). 45

Изглежда, че има и допълнителна стойност в поведенческата терапия за избрани пациенти като допълнение към диета и упражнения. 6,37 Стандартните техники за модифициране на поведението включват самоконтрол и поставяне на цели, модифициране на хранителното поведение (напр. Забавяне на скоростта на хранене, контрол на мястото на хранене, забавяне на удовлетворението), контрол на стимулите и управление на укрепването. 5 В мета-анализ на шест краткосрочни (клас I, ниво Б). 46 Има нужда от по-дългосрочни проучвания на поведенческата терапия, за да се потвърдят тези констатации.

Мета-анализ на 25 RCT, включващи 4874 пациенти и със средна продължителност на проследяване от 66 седмици, показва, че нетно намаление на теглото от 5,1 kg (95% CI 4,3-6,0), чрез ограничаване на енергията, повишена физическа активност или и двете, намалено систолично кръвно налягане с 4,4 mmHg (95% CI 3,0–5,9) и диастолично кръвно налягане с 3,6 mmHg (95% CI 2,3–4,9). Намаляването на кръвното налягане е 1,1 mmHg (95% CI 0,7–1,4) систолично и 0,9 mmHg (95% CI 0,6–1,3) диастолично, когато се изразява за килограм загуба на тегло (клас 1, ниво B). 47 Последващ мета-анализ на 14 наблюдателни и рандомизирани контролирани проучвания с продължителност на проследяване от две години или повече показа, че намаляването на кръвното налягане, свързано със загуба на тегло в дългосрочен план, е около половината от предвиденото при по-краткосрочни проучвания (клас 1, ниво B). 48 В този анализ, на всеки 10 kg загуба на тегло, диастолното кръвно налягане се намалява с 4.6 mmHg, а систоличното кръвно налягане с 6.0 mmHg.

Голям брой проучвания са документирали ползите дори от умерена (5–10%) загуба на тегло при подобряване на метаболитния контрол при пациенти с диабет. 5,6 Въпреки това не е доказано въздействието на намаляването на теглото върху дългосрочната честота на диабетни усложнения и оцеляването. Подобряването на метаболитния контрол зависи повече от размера на загубата на тегло, отколкото от метода, чрез който това се постига. Загубата на тегло от 5 kg трябва да намали нивата на глюкоза на гладно при пациент с диабет с 1 mM или 18 mg/dL. 21 Това е с величина, подобна на тази, осигурена от много от оралните хипогликемични агенти. Въпреки че фармакологичната или хирургичната загуба на тегло изглежда не подобрява контрола на глюкозата извън този, постигнат само чрез промени в начина на живот, както степента на загуба, така и броят на хората, които постигат и поддържат загуба на тегло, обикновено са по-високи, когато промените в начина на живот се комбинират с лекарства или хирургия . 5,6

Данните от мета-анализ на 10 рандомизирани проспективни проучвания показват, че модификацията на начина на живот, включително умерено намаляване на теглото, значително ще намали честотата на диабет тип 2 при високорискови индивиди (HR 0,51, 95% CI 0,44 -0,60) (клас I, ниво A ). 55 Най-известното от тези проучвания, Програмата за профилактика на диабета (DPP), използва интервенция в начина на живот, която има за цел да намали телесното тегло със 7% и да увеличи физическата активност до поне 150 минути седмично при лица без диабет (среден BMI 34) с повишени плазмени концентрации на гладно и след натоварване. За 2,8 години тази интервенция за начина на живот намалява честотата с 58% в сравнение с контролите и също така е значително по-ефективна от метформин за намаляване на честотата на диабета. 56 В момента е в ход голям 11,5-годишен RCT от 5145 пациенти с диабет тип 2, използващи интервенцията за начина на живот, използвана в проучването DPP. 57 Това проучване, известно като проучване Look AHEAD (Действие за здраве при диабет), е първото проучване, което изследва въздействието на умишлената загуба на тегло чрез модификация на начина на живот върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.

За разлика от метформин и акарбоза, други антидиабетни лекарства, включително сулфонилурейни продукти, тиазолидиндиони и инсулин, насърчават наддаването на тегло. Увеличаването на теглото при пациенти с диабет тип 1 и тип 2 е свързано с повишаване на кръвното налягане и влошаване на метаболитния контрол. 58,59 Във вторичен анализ на Проспективното проучване за диабет в Обединеното кралство метформинът е по-ефективен от сулфонилурейните или инсулиновите лекарства за намаляване на свързаните с диабета крайни точки и смъртността от всички причини. 60 Освен това метформин изглежда спестява разходи, когато се използва като първа линия на фармакологична терапия при диабетици с наднормено тегло тип 2. 61

Липидните аномалии при индивиди с наднормено тегло и затлъстяване обикновено се характеризират с високи триглицериди, повишени малки частици липопротеини с ниска плътност (LDL) и нива на холестерол на липопротеини с висока плътност (HDL). 5,62 При наличие на коремно затлъстяване, високите серумни триглицериди обикновено се свързват с групиране на метаболитни рискови фактори, известни като метаболитен синдром (атерогенен липопротеинов фенотип, хипертония, инсулинова резистентност, непоносимост към глюкоза, протромботични и възпалителни състояния). По този начин при пациенти със затлъстяване повишените серумни триглицериди са маркер за повишен сърдечно-съдов риск. Следователно Американската национална програма за обучение по холестерол (NCEP) Панел за лечение на възрастни (ATP III) признава метаболитния синдром като вторична цел на терапията за намаляване на риска след основната цел, която е LDL холестеролът. 62

Многобройни проучвания документират краткосрочните и средносрочните ползи, свързани с промяна в начина на живот на нивата на липидите в кръвта. 63 Понастоящем настоящите насоки, основани на доказателства, препоръчват намаляване на теглото и повишена физическа активност като терапии от първа линия за всички липидни и нелипидни рискови фактори, свързани с метаболитния синдром. 5

Лекарствената терапия срещу затлъстяване може да увеличи диетата, физическата активност и поведенческата терапия за намаляване на теглото и подобряване на свързаната със затлъстяването съпътстваща заболеваемост 5,6