Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

резистентна

Кореспонденция

Марияна Тадич, д-р, катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Augustenburgerplatz 1, 13353 Берлин, Германия.

Отдел за клинични изследвания, Университет в Милано - Бикока и Istituto Auxologico Italiano, Меда, Италия

Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

Кореспонденция

Марияна Тадич, д-р, катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Augustenburgerplatz 1, 13353 Берлин, Германия.

Отдел за клинични изследвания, Университет в Милано - Бикока и Istituto Auxologico Italiano, Меда, Италия

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Глобалната епидемия от затлъстяване се превръща в един от основните проблеми на общественото здраве в съвременната епоха. Системният преглед, който включва 68,5 милиона индивида, за да се оцени тенденцията в разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването сред деца и възрастни между 1980 и 2015 г., показва, че разпространението на затлъстяването при деца и възрастни се е удвоило в 73 страни. 1 Изглежда, че най-големият проблем е значителното нарастване на разпространението на затлъстяването при децата и развиващите се страни. Сериозната последица от епидемията от затлъстяване е тежестта на заболяването, свързано с излишното телесно тегло. А именно, затлъстяването е свързано със 7,1% от смъртните случаи от каквато и да е причина и 4,9% от инвалидността в световен мащаб. 1 Повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) представлява независим рисков фактор за развитие на хипертония, захарен диабет тип 2, дислипидемия, исхемична болест на сърцето, инсулт, хронично бъбречно заболяване, безалкохолна мастна чернодробна болест, някои злокачествени заболявания и обструктивна сънна апнея . 2-5 В Съединените щати почти половината от пациентите с хипертония са със затлъстяване. 6 Освен това, 35% от субектите със затлъстяване в САЩ имат хипертония, в сравнение с 18% от индивидите с нормално тегло със съпътстваща артериална хипертония. 7

Съгласно насоките, определението за резистентна хипертония се основава на липсата на нормализиране на кръвното налягане (АН) по време на лечението с три антихипертензивни лекарства в максимални дози, включително един диуретик. 8, 9 Съществува обаче съществена разлика в дефиницията на нормалните стойности на АН съгласно европейските 8 и американските насоки. 9 Европейските насоки твърдят, че нормалното АН е 8, докато тази гранична стойност в американските насоки е 10 Има няколко често срещани причини за резистентна хипертония: вторична хипертония, непридържане на пациента към антихипертензивно лечение, хипертония на бяла козина и задържане на течности. Последната причина за резистентна хипертония беше причината, поради която европейските насоки подчертаха важността на дългодействащ тиазид-подобен диуретик, хлорталидон или индапамид и блокер на минералокортикоидни рецептори, обикновено спиронолактон, в опит да се постигне контрол на АН. 8

Авторите показват, че разпространението на резистентна хипертония постепенно се увеличава с ИТМ, от пациенти с наднормено тегло, през затлъстяване от клас I и II, до пациенти със затлъстяване клас II. 11 Въпреки това стойностите на АН, разпространението на коронарната артериална болест и сърдечната недостатъчност със запазена фракция на изтласкване също се увеличават в същата посока, с увеличаване на ИТМ.

Многовариантният регресионен анализ разкрива, че черната раса, ИТМ, захарен диабет, сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване и хронична бъбречна недостатъчност ≥3 са независимо свързани с истински резистентна хипертония. 11 В проучването REGARDS беше установено, че чернокожите, албуминурията и диабетът са независимо свързани с резистентна хипертония. 12 Същото проучване демонстрира, че средният 10-годишен риск от Фрамингам за коронарна болест на сърцето и инсулт е по-висок сред участниците с рефрактерна хипертония. 12

Много патофизиологични механизми могат да участват в развитието на хипертония при затлъстяване: инсулинова резистентност, възпаление, ренин-ангиотензин-алдостероновата система, оксидативен стрес, симпатиковата нервна система и адипокини (като адипонектин и лептин).

Инсулинова резистентност и оксидативен стрес обикновено се наблюдават при пациенти с повишено висцерално затлъстяване, което е свързано с повишена активност на симпатиковата нервна система. 13 Обструктивната сънна апнея, която много често се наблюдава при затлъстели лица, също предизвиква симпатикова стимулация и допълнително увеличава АТ при затлъстела популация. 14 Grassi et al наскоро съобщиха, че симпатиковата нервна активност постепенно се увеличава от пациенти с нормално тегло при лица с наднормено тегло до индивиди със затлъстяване, независимо от синдрома на сънна апнея. 15 Интересното е, че симпатиковата нервна активност директно корелира с ИТМ и съотношението между талията и тазобедрената става, клиничен АД, общ холестерол, липопротеинов холестерол с ниска плътност и триглицериди, но не корелира с оценката на плазмения инсулин, глюкоза и хомеостатичния модел за инсулинова резистентност.

Повишената мастна тъкан е свързана с повишена експресия на рецептори за ангиотензин тип 1 и 2, както и повишени нива на циркулиращ ангиотензин II, ангиотензин-конвертиращ ензим и алдостерон, което е свързано с повишен АН. 16 Повишените циркулиращи адипокини могат да предизвикат повишена активност на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. 17 Повишената активност на ренин-ангиотензин-алдостероновата система променя бъбречната хемодинамика, причинявайки аферентна бъбречна артериоларна дилатация и еферентна бъбречна артериоларна вазоконстрикция. 17 Повишената активност на симпатиковата нервна система и ренин-ангиотензин-алдостероновата система при затлъстяване предизвиква увреждане на натриурезата, повишено задържане на натрий в бъбреците и следователно разширяване на извънклетъчния обем, което провокира хипертония при затлъстяване. 13

Наскоро публикувано проучване разкри, че субклиничното възпаление, дефинирано от повишени нива на фактор туморна некроза-алфа (TNF-алфа), интерлевкини (IL-6, IL-8, IL-10), лептин и адипонектин са свързани с резистентна хипертония в затлъстели пациенти. 18.

Ролята на затлъстяването за развитието на хипертония също е потвърдена в проучванията, които показват значително намаляване на АН след намаляване на теглото. 19 Има различни методи за намаляване на теглото: промени в начина на живот, фармакологична интервенция и бариатрична хирургия. 19-21 Промените в начина на живот като диета и упражнения обикновено не могат да доведат до клинично значима загуба на тегло. 19, 20 Фармакологичната интервенция досега не е осигурила задоволителни резултати. Бариатричната хирургия е инвазивен метод, но осигурява по-постоянно намаляване на ИТМ с по-голяма вероятност за дългосрочно намаляване на АН. 21 Въпреки че липсват данни за дългосрочни резултати, изглежда, че бариатричната хирургия осигурява важна полза за бъбреците, сърдечно-съдовата система и смъртността при пациенти със затлъстяване, отколкото други видове загуба на тегло. 21.

Haddadin et al проведоха проучване на напречното сечение и следователно не могат да се направят изводи за потенциалните механизми, отговорни за развитието на резистентна хипертония при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. Изглежда обаче, че освен повишен ИТМ, черната раса, диабетът, сърдечната недостатъчност със запазена фракция на изтласкване и хроничното бъбречно заболяване са свързани независимо с истинска рефрактерна хипертония при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. 11.

По наше мнение настоящото проучване показва няколко много важни открития при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с хипертония: (а) неконтролиран BP (≥130/80 mm Hg) често се наблюдава при тази популация (26,1% при наднормено тегло и 48,2% при пациенти със затлъстяване с ИТМ ≥ 40 kg/m 2); (б) явната устойчива на лечение хипертония варира от 10,5% при наднормено тегло до 19,5% при пациенти с ИТМ ≥ 40 kg/m 2; (в) истински резистентната хипертония е била значително по-рядка (от 4,7% при наднормено тегло до 11,5% при пациенти със силно затлъстяване); и (г) разпространението на истински резистентната хипертония в цялата популация пациенти със затлъстяване е много ниско (0,9%) и не се различава от популациите без затлъстяване. 11.

В заключение бихме искали да подчертаем, че истински резистентната хипертония не е разпространена дори при популация с високорисков сърдечно-съдов профил. Псевдоустойчивата хипертония представлява значително по-голям проблем и ние трябва да бъдем особено предпазливи по отношение на неспазването на лекарствата, неоптималния режим и ефекта на бялото покритие. Подобрен медицински подход, който включва по-добра комуникация с пациентите по отношение на тяхната антихипертензивна терапия и по-честото използване на 24-часова АБПМ значително би намалило разпространението на псевдоустойчива хипертония и би намалило броя на ненужните антихипертензивни лекарства, които тези пациенти трябва да приемат всеки ден.