16 ноември 2009 г.

възрастни

Разпространението на затлъстяването нараства и сестрите трябва да разберат причините, последствията и съпътстващите заболявания и как да го обсъдят с пациентите

Автор

Деби Кук, бакалавър, практикуващ медицинска сестра, е мениджър по клинична медицинска сестра, Rydal Practice, Woodford Green, Essex и е член на борда на Националния форум за затлъстяване.

Резюме

Кук D (2009) Затлъстяване при възрастни 1: справяне с причините за епидемията от затлъстяване и оценка на пациентите. Сестрински времена; 105: 43, ранна онлайн публикация.

Това първо в две части, посветени на затлъстяването при възрастни, изследва разпространението, причините, последствията и оценката на това състояние. Той изследва нарастващите нива на разпространение, предлага обяснение за нарастващата предразположеност към затлъстяване и идентифицира ефектите му върху организма. Показано е, че метаболитният синдром е проатерогенен и е предшественик на сърдечно-съдови заболявания и диабет.

Тази част също описва как да се оценяват пациентите и се обсъжда най-добрият начин да се разбере неудобната тема на теглото с тези, които дори не са наясно, че са изложени на риск.

Ключови думи: Затлъстяване, ИТМ, обиколка на талията, метаболитен синдром

  • Тази статия е двойно сляпо партньорска проверка

Цели на обучението

1. Бъдете наясно с причините за настоящата обезогенна среда.

2. Да имат ясно разбиране за рисковете от наднормено тегло или затлъстяване и да могат да ги обяснят на пациентите с понятия, които разбират.

Въведение

Ако текущите тенденции продължат, 60% от мъжете, 50% от жените и 25% от децата във Великобритания ще бъдат затлъстели до 2050 г. (Foresight, 2007). Докладът на Foresight подчертава слабостта на настоящите мерки срещу затлъстяването и оскъдните доказателства за действително ефективни политики за лечение или превенция. Той признава, че наднорменото тегло все повече се счита за норма в обществото и поради липсата на информираност относно устойчивия или дори наличен избор на здравословен и евтин начин на живот, хората вече не могат да бъдат отговорни единствено за затлъстяването.

Изглежда, че Великобритания има особен проблем, като нивата на затлъстяване нарастват трикратно между 1980 и 2001 г. Нивата на екстремно затлъстяване почти са се удвоили сред жените през 90-те години и са се утроили при мъжете. До 2007 г. 56% от жените и 65% от мъжете са с наднормено тегло или затлъстяване (Информационен център на NHS за здравни и социални грижи, 2008 г.).

Очевидно този непреодолим проблем заслужава внимание. Отговорността за плановете за действие, необходими за справяне с тази огромна социална тежест, вече не може да бъде поемана само от първичната помощ. Политиците започват да осъзнават, че социалното инженерство и корпоративната отговорност обхващат необходимостта от промяна в отношението към общественото здраве - отговорността на всеки е да работи към среда, която е по-малко обезогенна (Кенеди, 2008).

Причини за затлъстяване

И така, защо нашата среда е толкова обезогенна? Съществуването на генетична предразположеност към затлъстяване предизвика много медийно вълнение през 2007 г., когато екипи от Оксфорд и Медицинското училище на полуострова в Девън установиха съществуването на гена FTO, който изглежда влияе върху регулирането на теглото. Някои заболявания като синдром на Prader-Willi и Bardet-Biedl също са причини за подчертано затлъстяване (Chee and Olczak, 2008; Kennedy, 2008), въпреки че са редки.

Много по-често хората, живеещи в модерна социална среда, изглеждат особено податливи на затлъстяване (Qi and Cho, 2008). В Кенеди (2008) двама водещи изследователи обсъждат причините за затлъстяването: гени или околна среда? Един твърди, че хората със затлъстяване ще бъдат намерени във всяко общество и това е по-скоро резултат от прекомерната наличност на вкусна, хранително плътна храна и липсата на физически упражнения. Противоположният изследовател не се съгласи с аргумента, че най-важното влияние върху степента на затлъстяване на индивидите е наследеният от тях набор от генетични варианти (Кенеди, 2008).

Широко разпространените навици на живот в развитите общества, заедно с генетично предразположение, което благоприятства пестеливите хора, които могат да оцелеят по време на глад, е една от многото приети причини за продължаващата тенденция към по-тежко общество. И все пак времената се променят и виждаме края на ерата на евтината храна. Lock (2009) прогнозира, че инфлацията на цените на хранителните продукти допълнително ще усложни проблема със затлъстяването, тъй като хората купуват относително по-евтини храни с по-ниско качество, за да спестят пари. Разходите за енергия също се променят, като телевизията и други медии често се обвиняват за нарастващите нива на затлъстяване.

Висцерална мазнина

Понастоящем е известно, че заплахата за здравето от затлъстяване произтича предимно от мазнини около органите или от излишната висцерална мазнина (фиг. 1). Това от своя страна води до коремно затлъстяване, хипертония, непоносимост към глюкоза и инсулинова резистентност, което води до повишен сърдечно-съдов риск.

Доскоро се смяташе, че мастната тъкан е инертна, като има малък ефект върху тялото, но нови изследвания показват, че това е секреторен ендокринен орган, произвеждащ химични вещества, които са токсични за организма. Свободните мастни киселини се пренасят чрез чернодробната портална циркулация, което от своя страна повишава продукцията на чернодробна глюкоза и по този начин чернодробната инсулинова резистентност. Повишаването на образуването на свободни мастни киселини причинява хипертриглицидемия, повече инсулинова резистентност и намалена употреба на глюкоза от мускулите. Излишъкът от висцерални мазнини насърчава инсулиновата резистентност, дислипидемията и освобождаването на адипокини. Нетният резултат от тези промени е повишаване на инсулиновата резистентност и възпаление, което е про-атерогенно (Karet, 2008; Eckel et al, 2005).

Въздействие на затлъстяването върху други дългосрочни условия

Затлъстяването е свързано с редица заболявания. Той е пряко свързан с заболеваемостта и смъртността от диабет, сърдечно-съдови заболявания, рак, синдром на сънна апнея и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). До голяма степен това се дължи на инсулиновата резистентност и други метаболитни аномалии, причинени от излишната висцерална мастна тъкан и дислипидемия, както е обяснено по-горе (Qi and Cho, 2008).

Метаболитният синдром, натрупване на анормални физически находки, е класифициран от Международната диабетна федерация (2006) като основно присъствие на централното затлъстяване с други две от: хипертония; повишени триглицериди; повишени нива на кръвната захар на гладно; и ниски нива на холестерол на липопротеини с висока плътност (HDL). Хората с метаболитен синдром имат пет пъти по-голям риск от развитие на диабет тип 2, ако вече не са налице (Stern et al, 2004).

Затлъстяване и съпътстващи заболявания

Много експерти обаче смятат, че метаболитният синдром не стига достатъчно далеч, за да обясни и идентифицира сърдечно-съдовите рискови фактори. Сега трябва да преминем от този инструмент и да започнем да разглеждаме схващането, че други фактори като синдром на поликистозните яйчници и безалкохолно мастно чернодробно заболяване също са замесени (Haslam, 2008; Preiss и Sattar, 2007).

Затлъстяването също увеличава риска от рак - в Европа се диагностицират приблизително 70 000 нови рака годишно, което се дължи на наднорменото телесно тегло, като ракът, свързан със затлъстяването, е по-голям проблем за мъжете, отколкото за жените (Dobson, 2009). Неотдавнашно проучване сред около 4000 души установи, че само 3% са наясно, че телесното тегло е рисков фактор за рак (Cancer Research UK, 2009).

Отклоненията от нормалното физиологично и метаболитно състояние, внимателно поддържани от хомеостатичните механизми на тялото, подхранвани от наддаване на тегло, водят до промени в начина, по който глюкозата и мастните киселини се използват от тялото (Zammit, 2009).

Диабетът тип 2 и инсулиновата резистентност се развиват, тъй като бета клетките в панкреаса стават по-малко чувствителни към ефектите на инсулина и произтичащото от това повишаване на ендогенните нива на инсулин води до още по-голямо наддаване на тегло. Последните данни от Diabetes UK (2009) показват, че сега във Великобритания има повече от 2,6 милиона души с диабет и повече от 5,2 милиона са регистрирани като затлъстели.

Ползите от здравословния и активен начин на живот трябва да се популяризират пред всички, но е наложително хората с наднормено тегло и затлъстяването да признаят това и да действат възможно най-рано. Понастоящем затлъстяването често се класифицира според индекса на телесна маса (ИТМ), но при много хора е по-полезно да се измери обиколката на талията, тъй като това дава по-голям индикатор за риск, особено при тези от азиатски произход. Таблица 1 обяснява BMI класификацията на теглото (Poirier et al, 2006).

Измерване на затлъстяването

Както при всяко дългосрочно състояние, затлъстяването изисква практичен, целенасочен подход. Дори умерената загуба на тегло може да доведе до ползи за здравето и да намали риска.

Сестрите в първичната медицинска помощ вероятно ще имат най-голям контакт с хора със затлъстяване или с наднормено тегло, често в резултат на това, че те посещават за някакво друго (привидно несвързано) състояние. Убеждаването на очевидно иначе безсимптомни пациенти за важността на интервенциите на рисковите фактори, например намаляване на обиколката на талията, често е изпълнено с трудности (Turner, 2007). Съществуват обаче значителни различия в управлението на тези със затлъстяване, съпътстващи заболявания от състоянието или метаболитен синдром (Barnett et al, 2009).

Пациентите могат да представят на медицинските сестри в първичната медицинска помощ като самореференция, като препоръка на личния лекар или, все по-често, като препоръка от спешна помощ с инструкции, че трябва да отслабнат, преди да могат да се подложат на операции/процедури.

Оценката е ключът; всички пациенти трябва да имат цялостна оценка в началото на терапевтичния си план с договорени цели и резултати въз основа на това (каре 1).

Каре 1. Оценка преди загуба на тегло

Оценката трябва да обхваща:

  • История на теглото, включително ИТМ, кръвно налягане и измерване на талията;
  • Диета история;
  • Медицинска история, включително фармакотерапия (както минала, така и настояща);
  • Оценка на ниво упражнения;
  • Кръвен скрининг за липиден профил, включително HDL, LDL и общ холестерол;
  • Тиреоид стимулиращ хормон, пълна кръвна картина, глюкоза на гладно и HbA1c или Международната федерация по клинична химия (IFCC) HbA1c, по-стандартизирано измерване на гликирания хемоглобин;
  • Процент телесни мазнини;
  • Психиатрична история;
  • При жените - менструална анамнеза.

Разширяване на темата

Възприемането на затлъстяването е основен проблем. Ако пациентите се чувстват във форма и здрави, те не търсят практическа помощ и съвет от здравни специалисти. Често едва когато започнат да имат симптоми, те изпитват нужда да се консултират с професионалисти за помощ.

Неудобството ще попречи на мнозина да получат достъп до грижи, както и страхът, че практикуващите ще ги обвинят за напълняването. В действителност, обикновеното определение на „риск“ и „затлъстяване“ често е далеч от собствените критерии на медицинските специалисти, което представлява пречка за комуникацията (Johnson-Taylor et al, 2008).

Здравните специалисти също могат да се вмъкнат в култура на вина, която не води до загуба на тегло. Фрай (2004) също твърди, че практикуващите са в състояние да игнорират очевидните признаци на хранително разстройство, като затлъстяване, предлагайки интервенции само когато медицинските усложнения (неизбежно) станат очевидни.

Кратките интервенции с отворени въпроси за това кой аспект от здравето на пациентите ги притеснява най-много (като страх от диабет) често предизвикват отговор, който може да се използва като отваряне за дискусия за теглото или начина на живот. Използвайки настоящите статистически данни като доказателство, затлъстелата жена е 12 пъти по-вероятно да развие диабет (Stern et al, 2004).

Намирането на дипломатически начин да се обърнете към хората относно теглото им, което не ги отчуждава, не е лесно. Пиърсън (2004) предлага най-добрият начин да попитате пациентите какво чувстват, че могат да направят, за да станат по-здрави, да изследват как храната се вписва в техния ден и да насърчи изследването на здравните убеждения, за да потвърди, че техните идеи за загуба на тегло са правилни.

Заключение

Има ясни ползи от лечението на затлъстяването и неговите последствия за здравето, съпътстващите заболявания на сърдечно-съдови заболявания, диабет, рак и други. Необходими са последователни, цели системни подходи, за да се намалят ефектите от това лошо управлявано в момента състояние.

  • Част 2 от тази единица, която ще бъде публикувана в броя на следващата седмица, изследва възможностите за лечение и лечение при наднормено тегло и затлъстяване.

Онлайн CPD

За страниците на портфолио, съответстващи на тази единица, вижте документа по-горе.

Страниците на портфолио съдържат дейности, които съответстват на учебните цели в единицата. Те са представени в удобен за вас формат за разпечатване или обработка на екрана и могат да бъдат записани във вашето професионално портфолио като доказателство за вашето обучение и професионално развитие.

Щракнете тук за повече ръководства за обучение.

Barnett A et al (2009) Управление на затлъстяването при възрастни в първичната помощ - консенсусен алгоритъм (дискусия на кръгла маса). Добавка към диабет и първична помощ; 11: 1, 53-62.

Сирене C, Olczak SA (2008) Трудна ситуация на Прадер-Уили. Practical Diabetes International; 25: 5, 192.

Диабет Великобритания (2009) Диабетът и затлъстяването нарастват. Лондон: Диабет Великобритания.

Добсън Р (2009) Затлъстяването е рисков фактор за 70 000 нови рака годишно в Европа. BMJ; 339; 3171.

Eckel R et al (2005) Метаболитният синдром. Lancet; 365: 9468, 1415-1428.

Фрай Т (2004) Детско затлъстяване: ако са дебели до четири, ние не сме успели. Кърмене на практика; 15: 25-27.

Haslam D (2008) Метаболитният синдром: трябва ли да продължим напред? Добавка към диабет и първична помощ; 10: 4, 220.

Johnson-Taylor W et al (2008) Промяната в възприемането на теглото на състоянието на теглото сред наднорменото тегло: сравнение на NHANES III (1988–1994) и 1999–2004 NHANES. Международен вестник за поведенческо хранене и физическа активност; 12: 5-9.

Карет Б (2008) Метаболитният синдром: пай в небето? Добавка към диабет и първична помощ; 10: 4, 221-226.

Кенеди Е (2008) Големият проблем. Актуализация на диабета. Зима 2008, 24-27.

Заключване K (2009) Потенциални причини и последици за здравето от нарастващите глобални цени на храните. BMJ; 339: b2403.

Информационен център на NHS за здравни и социални грижи (2008) Статистика за затлъстяването, физическата активност и диетата, Англия, януари 2008 г. Лийдс: Информационен център за здравни и социални грижи на NHS.

Pearson D (2004) Подходи за лечение на първична грижа за управление на теглото. Пълно хранене; 4: 2, 9-13.

Poirier P et al (2006) Затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания: патофизиология, оценка и ефект от загубата на тегло. Тираж; 113: 898-918.

Preiss D, Sattar N (2007) Безалкохолна мастна чернодробна болест: какво е това, кога се появява и защо има значение? Practical Diabetes International; 24: 6, 310-316.

Qi L, Cho Y (2008) Взаимодействие между гените и околната среда и затлъстяването. Отзиви за храненето; 66: 12, 684-694.

Stern MP и сътр (2004) Подобрява ли метаболитният синдром идентифицирането на лица в риск от диабет тип 2 и/или сърдечно-съдови заболявания? 27: 2676-81.

Търнър А (2007) Сърдечно-съдов риск: мотивираща промяна в поведението, за да го намали. Практикувайте медицинска сестра; 13 юли 2007 г.

Zammit V (2009) Скорошно разработване на лекарства за диабет и затлъстяване. Първична здравна грижа; 19: 6, 32-36.