Шарън Дж. Херинга

Център за изследване и образование на затлъстяването, Медицински факултет на Университета Темпъл, 3223 North Broad Street, Suite 175, Филаделфия, PA 19140, САЩ

майките

Емили Окен

Програма за превенция на затлъстяването, Катедра по медицина на популацията, Харвардско медицинско училище и Институт по здравни грижи на Харвард Пилигрим, Бостън, Масачузетс, САЩ

Резюме

Разпространението на затлъстяването в САЩ достигна тревожно ниво. Следователно, повече млади жени влизат в бременност с индекси на телесна маса най-малко 30 kg/m 2. Докато по-високото тегло на майката при влизане в бременността е свързано с няколко неблагоприятни резултата от бременността, някои от най-силните и убедителни данни до момента свързват затлъстяването с препрегнация с гестационен захарен диабет (GDM). Механизмите, чрез които излишното тегло на майката влияе върху метаболитната дисфункция по време на бременност, са подобни на тези при затлъстелите небременни жени; адипоцитите са метаболитно активни и освобождават редица хормони, замесени в инсулинова резистентност. По-тежките майки също са по-склонни да имат по-високи нива на глюкоза, които не надвишават граничните стойности за GDM, но въпреки това прогнозират лоши перинатални резултати. По-дългосрочните усложнения на GDM включват повишен риск от майчински диабет тип 2 и затлъстяване при потомството. В момента се провеждат обещаващи интервенционни проучвания за намаляване на цикъла на затлъстяване и диабет между поколенията.

Въведение

Разпространението на затлъстяването (дефинирано като индекс на телесна маса [BMI] от най-малко 30 kg/m 2) е тревожно високо, достигайки 33,8% сред възрастните в САЩ през 2008 г. [1]. По отношение на заболеваемостта, смъртността и икономиката тежестта на затлъстяването е огромна [2]. Рисковете от сърдечно-съдови заболявания, някои видове рак и диабет тип 2 се увеличават с нарастване на ИТМ [2]. Неблагоприятните ефекти от затлъстяването могат да бъдат по-тежки за жените, отколкото за мъжете [3]; например затлъстелите жени на средна възраст имат двойно по-висок риск от инсулт в сравнение с мъжете, съответстващи на ИТМ [4]. Освен това нивата на затлъстяване са по-високи при жените (35,5%), отколкото при мъжете (32,2%), като най-високи са сред жените от малцинствата. Почти 50% от чернокожите жени са с наднормено тегло, а неиспаноядните чернокожи жени са повече от два пъти по-склонни да затлъстеят в сравнение с неиспаноядските бели жени [1].

Следователно младите жени са все по-склонни да забременеят. Използвайки данни от 26 щата и Ню Йорк (n = 75 403 жени), участващи в системата за наблюдение на оценката на риска от бременност от 2004 до 2005 г. (PRAMS), Chu et al. [5] установи, че 1 от 5 жени са били със затлъстяване, когато са забременяли; разпространението беше до една трета в някои географски и расови/етнически подгрупи. По-високото тегло на майката при навлизане в бременност е свързано с редица неблагоприятни резултати от бременността, включително повишен процент на цезарово сечение, фетална макрозомия и продължително или сложно вагинално раждане [6], заедно с по-високо задържане на тегло след раждането при майката [3]. Освен това децата, родени от по-тежки майки, са изложени на по-голям риск от наднормено тегло в по-късна възраст [7]. По този начин майчиното затлъстяване се превърна в един от най-често предотвратимите рискови фактори за усложнена бременност в Съединените щати.

Успоредно с нарастването на майчиното затлъстяване, броят на жените с гестационен захарен диабет (GDM) се е увеличил [8]. Няколко скорошни систематични прегледа и метаанализи потвърдиха силна, независима връзка между затлъстяването и диабета по време на бременност; в сравнение с жени с нормално тегло, затлъстелите майки имат повече от трикратно повишен риск от развитие на GDM [9, 10]. Независимо от теглото на бременността при жени, увеличаването на теглото както по време на бременността, така и между тях, допълнително предразполага към повишен риск от GDM [11, 12]. По-тежките майки също са по-склонни да имат по-високи нива на глюкоза, които не надвишават граничните стойности за GDM, но въпреки това крият повишени рискове, подобни на тези, свързани с откровената GDM [13 •].

Подобно на затлъстяването, GDM се свързва с усложнения както по време на бременността, така и след нея. Жените с GDM имат по-голям риск от развитие на хипертонични нарушения на бременността като прееклампсия [14] и приблизително 50% от жените с анамнеза за GDM развиват захарен диабет тип 2 в рамките на 5 до 10 години след раждането [15]. Децата на майки с GDM са не само по-склонни да бъдат макрозомични и имат по-високи телесни мазнини при раждането, но също така са изложени на повишен риск в по-късния живот от наднормено тегло и развитие на свързани усложнения като по-високо кръвно налягане и диабет тип 2 [14] . По този начин майчиното затлъстяване поражда непоносимост към глюкоза по време на бременност, което поражда допълнителни случаи на затлъстяване и диабет [16]. Прекъсването на този цикъл между поколенията може да има дълготрайни ползи за здравето на майките и децата.

В тази статия разглеждаме причините и последствията от хипергликемия по време на бременност. Започваме с кратък преглед на обичайната физиология на метаболизма на глюкозата по време на бременност и след това се обръщаме към механизмите, чрез които излишното затлъстяване води до GDM. Представяме скорошни доказателства за това как по-високите гестационни увеличения на теглото и рисковото поведение при затлъстяване по време на бременност (т.е. физическо бездействие на майката, лошо качество на диетата) могат да дадат допълнителен риск от диабет. Преглеждаме данните, свързващи GDM с теглото на потомството и кардиометаболитния риск. Ние също така разглеждаме текущите противоречия относно времето за скрининг на GDM и класификацията на диабета, особено сред майките с предгравитно затлъстяване. И накрая, ние се фокусираме върху стратегии, които да помогнат на затлъстелите майки да загубят препрегнация и тегло след раждането, за да намалят риска от развитие на диабет както при майките, така и при техните деца.

Глюкозен метаболизъм при бременност

Нормалната бременност е свързана с изразени промени в инсулиновата резистентност и метаболизма на глюкозата, които са необходими за осигуряване на субстрат за растящия плод. Сред слабите жени (препрегнация BMI 2) секрецията на инсулин се увеличава в началото на бременността, докато инсулиновата чувствителност е непроменена или дори леко подобрена [17]. Резултатите от липогенезата на майките, като подготовка за повишаване на енергийните нужди за подпомагане на бързия растеж на плода през втората половина на бременността [18].

С напредването на бременността секрецията на майчин инсулин от β-клетките на панкреаса допълнително се увеличава, но производството на чернодробна глюкоза, което обикновено се потиска от инсулина, също се увеличава няколко пъти [17]. Защо? Чувствителността към периферния инсулин намалява от 33% на 78% до края на бременността, приближавайки се до нива, наблюдавани при лица с установен диабет тип 2 [17]. По този начин инсулинът не е в състояние да потисне липолизата, концентрациите на свободни мастни киселини се повишават и има повече енергия за стимулиране на глюконеогенезата [19]. Този метаболитен модел е следствие от непрекъснатото отнемане от плода на хранителни вещества от майчината кръв, съчетано с хормонални и метаболитни фактори, секретирани от мастната тъкан (лептин и триглицериди), оста на растежния хормон (инсулиноподобни растежни фактори, свързващи протеини) и плацента (човешки плацентарен лактоген и фактор на туморна некроза-α) [20, 21].

Гестационна хипергликемия

Майките с GDM, дефинирани като непоносимост към въглехидрати, диагностицирани за първи път по време на бременност, изпитват допълнително намаляване на чувствителността към цялото тяло към инсулин до края на бременността [17]. Намалената чернодробна чувствителност към инсулин е по-изразена при жените с GDM в сравнение с контролите, съобразени с теглото [22], което води до повече производство на чернодробна глюкоза и хипергликемия. Секрецията на инсулин се увеличава, но по-малко от увеличението, наблюдавано при нормогликемични бременни жени, поради неадекватна функция на β-клетките при майки с GDM [23]. Счита се, че допълнителни дефекти в инсулиновата сигнализация на фона на хронична инсулинова резистентност водят до развитието на GDM [17, 23]; обаче основните механизми (особено генетиката) на GDM на майката все още не са напълно изяснени.

Метаболитната среда при затлъстели бременни жени

Затлъстяването има значителен ефект върху метаболизма на глюкозата по време на бременност. За разлика от слабите майки, периферната чувствителност към инсулин на затлъстели майки намалява в началото на бременността и се натрупват малко или никакви повишени мазнини, може би поради по-малката нужда от допълнителни калорични резерви [24, 25]. Дори през първия триместър периферната и чернодробната инсулинова резистентност се увеличават, които продължават и се засилват с напредването на бременността [23]. Не е изненадващо, че затлъстелите жени имат повече от три пъти по-висок риск от развитие на GDM в сравнение с слабите жени [9, 10]. Механизмите са подобни на тези, водещи до непоносимост към въглехидрати при затлъстели небременни жени. Увеличената маса на мастната тъкан в крайна сметка води до по-голямо освобождаване на възпалителни маркери и свободни мастни киселини [26]. Свободните мастни киселини не само повишават инсулиновата резистентност, но също така инхибират антилиполитичното действие на инсулина, което води до още по-голямо освобождаване на свободни мастни киселини. По този начин затлъстелите жени започват бременност вече относително устойчиви на инсулин; именно този фон на хронична инсулинова резистентност, към която инсулиновата резистентност на бременността е частично адитивна [23]. След като се развие дисфункция на β-клетките, възниква GDM.

Свързани със затлъстяването рискови фактори за GDM

Докато традиционните и най-цитирани рискови фактори за GDM са по-висок BMI на майката, бременност и възраст, както и фамилна анамнеза за диабет тип 2 и предишното раждане на макрозомично бебе [27], поведения, свързани със затлъстяването, включително физическо бездействие и лошо качество на диетата, са били замесени в патогенезата на хипергликемия по време на бременност.

Връзката между качеството на диетата и GDM е по-несигурна. През 2008 г. Tieu et al. [36] публикува мета-анализ, който показва малко последователна връзка между хранителните фактори и гестационната непоносимост към глюкоза. Авторите отбелязват, че диетите с нисък гликемичен индекс изглеждат обещаващи, но се провеждат и по-големи проучвания с диети с нисък гликемичен индекс. Може да е, че диетата с бременност има по-голямо влияние върху риска от GDM, отколкото диетата по време на бременност. Тази хипотеза е подкрепена от две големи публикации на Nurses ’Health Study II, които разкриват, че по-високият прием на захар от подсладена сода и преработени меса е свързан с повишен риск от GDM [37, 38]. Проучванията, изследващи диетичните фактори по време на бременност, обратно, не съобщават за връзки с GDM [39].

Отлагане на мазнини по време на бременност: Направете излишък от гестационно наддаване на тегло GDM?

Доказателствата, че свързването на по-високо гестационно наддаване на тегло с глюкозна непоносимост може да е причинно-следствена, произлизат от скорошно клинично проучване. Wolff et al. [44] наскоро съобщи, че 50 затлъстели датски жени, включени в диетична консултативна интервенция в ранна бременност, са имали по-ниско наддаване на тегло през цялата бременност, 20% намаление на серумните нива на инсулин при 27 гестационна седмица и 8% намаляване на кръвната захар на гладно при 36 гестационна седмица в сравнение с жени, които не са получили интервенция. Въпреки това интервенционните жени не са имали намаляване на риска от GDM, което може да бъде обяснено отчасти с малкия обем на извадката (нито една интервенционна майка не е развила GDM в сравнение с три жени в групата без намеса). В допълнение, този протокол не е рандомизирано контролирано проучване, тъй като майките без интервенция са от нерегистрирана група за сравнение. Необходими са повече данни, за да се убеди убедително, че повишаването на теглото е причинно свързано с по-нисък риск за развитие на GDM.

маса 1

Общо наддаване на тегло и темпове на наддаване на тегло, препоръчани за жени с едноплодна бременност в насоките на Американския институт по медицина от 2009 г.