Renee A. Bellanger, PharmD, BCNSP
Асистент, фармацевтична практика
Университет на Въплътеното Слово
Фармацевтично училище Фейк
Сан Антонио, Тексас

Желязодефицитната анемия (IDA) е най-честият хранителен дефицит в света. 1 IDA, причинено от намалено общо съдържание на желязо в тялото, се характеризира с хипохромни, микроцитни червени кръвни клетки, които често са свързани със загуба на кръв. 1 Приемът на желязо в Съединените щати се оценява на по-малко от 60% от препоръчителните количества при малки деца, жени в пременопауза и бременни жени. Този недостатъчен прием е достатъчен, за да причини рискове за здравето. 2

Целите за здравословно хранене за 2010 г. относно състоянието на хранене и тегло прогнозират намаляване на IDA с 3% до 4% при деца, жени в детероден потенциал и бременни жени. 3 Общите цели за намаляване на IDA в тези популации не бяха постигнати до 2010 г., така че тази цел беше запазена в Healthy People 2020. 1,3 IDA е предотвратима и обратима чрез увеличаване на добавките на желязо или намаляване на загубата на желязо. Малките деца, жените в пременопауза и юношите са изложени на най-голям риск от IDA в САЩ и други развити държави; това може да се дължи на хранителни проблеми и неадекватни стратегии за превенция и терапевтични подходи. 1,4,5

Трябва да се обмисли диагноза дефицит на желязо, когато пациентът има анамнеза за хронична умора или загуба на кръв. След поставяне на диагнозата трябва да се оцени основната причина и да се разработи план за лечение, включващ заместване на запасите от желязо или кръв.

Физиология

Желязото се разпределя в активни метаболитни и запасни басейни. В сравнение с мъжете, жените имат по-малки запаси от общо желязо в тялото (2,5 g срещу 3 g) поради по-малък размер на тялото, по-ниски нива на андроген и хронична загуба на желязо при мензис, бременност и кърмене. Две трети от общото телесно желязо се намира в циркулиращ хем, най-вече в еритроцитния хемоглобин (Hb); останалата трета се съхранява в тъканите и други клетки като феритин и хемосидерин. 5

Тялото усвоява хем желязото (намиращо се в месото) по-ефективно от нехемовото желязо (открито в растителни източници). Диетичното нехемово желязо трябва да се редуцира до железно състояние и да се освободи от храната чрез кисели стомашни секрети. Съвместното поглъщане на някои храни, като растителни фибри, трици и чай, значително намалява общото усвояване на негемовото желязо; аскорбиновата киселина и цитрусовият сок обаче подобряват усвояването. 5

Възрастните, консумиращи типична американска диета, съдържаща 15 mg диетично желязо, абсорбират само 1 mg желязо. Жените в пременопауза и юношите имат по-високи ежедневни нужди от заместване поради менструална загуба на кръв. Абсорбцията на желязо се увеличава по време на периоди на изчерпване, въпреки че абсорбцията рядко се увеличава до повече от 6 mg/ден, освен ако не се добавя допълнително желязо. 5

Диагноза

IDA се подозира при пациенти, които имат микроцитна анемия. Нормалното ниво на серумно желязо за жените е от 60 mcg/dL до 140 mcg/dL. Общият капацитет на свързване на желязото е 250 mcg/dL до 450 mcg/dL. Пациентите, приемащи орално желязо, могат да имат нормално серумно желязо, въпреки общия дефицит на желязо в тялото; при такива обстоятелства валиден тест изисква прекратяване на терапията с желязо за 24 до 48 часа преди измерването на серумните стойности. 6

Концентрацията на серумен феритин тясно корелира с общите запаси от желязо в тялото. Диапазонът на нормалния феритин в повечето лаборатории е 30 ng/mL до 300 ng/mL, а средната стойност е 49 ng/mL при жените. Националното изследване на здравето и храненето описва дефицита на желязо при жените като ниска концентрация на феритин (1

Диагнозата подтиква към разглеждане на причината за IDA (обикновено кървене). Жените с очевидна загуба на кръв - менструация - може да не се нуждаят от допълнителни изследвания. Жените в постменопауза без очевидна загуба на кръв трябва да направят оценка на стомашно-чревния тракт (GI), тъй като анемията може да бъде единствената индикация за окултен рак на GI. 6

Пациентите с IDA може да не проявяват симптоми, докато запасите им от желязо не се изчерпят силно. Пациентите с анемия могат да се оплакват от умора при ограничено усилие, главоболие, задух или затруднена концентрация. 6 Вж МАСА 1 за списък на признаците и симптомите.

желязодефицитна

Причини за недостиг на желязо

Ежедневната нужда от желязо за юноши и жени в пременопауза е приблизително 20 mg елементарно желязо. Това количество обаче често не се постига, тъй като абсорбцията от диетични източници е ограничена от абсорбционния капацитет на червата. Дефицитът на желязо възниква лесно поради редовни загуби на желязо, повишени нужди или намален прием. При жените в пременопауза кумулативната менструална загуба на кръв е често срещана причина. Недостигът на витамин С може да допринесе за IDA, като предизвиква чупливост на капилярите, хемолиза и кървене. 7 ТАБЛИЦА 2 изброява причините за недостиг на желязо.

Лекарствени взаимодействия: Използването на инхибитори на протонната помпа (ИПП) се е увеличило през последните години, особено след като те се отпускат без рецепта. 13 Солната киселина в стомаха дисоциира нехемните соли на желязото от храната; след това солюбилизираните железни соли се редуцират до железната форма, която се усвоява по-лесно. Дългосрочната употреба на ИПП може да намали наличното желязо в диетата поради промени в киселинността на стомаха. Не е доказано, че продължителното лечение с омепразол намалява запасите от желязо при пациенти с нормална диета. 13 Съществуват известни противоречия относно малабсорбцията на орално заместване на желязо с използване на PPI в случаи на съществуващ дефицит на желязо. 13,14 Sharma и колеги съобщават за две жени с IDA с намален отговор на перорално заместващо лечение с желязо, и двете от които са отговорили на перорално заместване на желязо след прекратяване на приема на омепразол. 14.

Едновременната употреба на млечни продукти, холестирамин или антиациди, съдържащи калций, алуминий или магнезий, намалява абсорбцията на желязо. Пациентите трябва да приемат железни добавки поне 2 часа преди или след консумация на тези продукти. 11.

Юношество: Момичетата на възраст от 15 до 18 години се нуждаят от допълнително желязо за увеличаване на чистата тъкан, увеличаване на обема на кръвта и заместване на менструалната загуба на кръв. Тяхната нужда от желязо може да бъде два пъти по-голяма от тази на възрастна жена. 15 В юношеството затлъстяването може да бъде свързано с повишен дефицит на желязо. Pinhas-Hamiel и колеги отбелязват, че 39% от затлъстелите (индекс на телесна маса [ИТМ]> 97-и процентил) деца на възраст от 10 до 18 години и 12% от децата с наднормено тегло (BMI 85-97-ия процентил) имат дефицит на желязо, измерено чрез по-ниска серумни нива на желязо в сравнение с техните аналози със здравословно тегло (4,4%). 16.

Бременност: При бременност обемът на червените кръвни клетки се увеличава с 30% и достига своя връх в средата на третия триместър. Развиващият се плод изисква желязо за растеж и производство на кръв и тези допълнителни нужди от желязо могат да се увеличат до 1000 mg елементарно желязо дневно по време на бременността. Последиците от IDA по време на бременност включват намален интелектуален и производствен капацитет и повишена податливост към инфекция. Кокранов преглед на добавките с желязо по време на бременност предполага, че нивата на Hb през втория и третия триместър под 95 g/L може да са свързани с неадекватно наддаване на тегло при бременност, ниско тегло при раждане (LBW) и преждевременно раждане. 17 Ако има анемия, препоръчителната дневна доза елементарно желязо варира от 30 mg до 120 mg. Някои по-нови открития предполагат, че седмичното приложение на желязо може да е достатъчно, за да подобри използването на желязо, да увеличи комплайънса и да намали страничните ефекти от ежедневното дозиране. Няма достатъчно доказателства за насърчаване на предоставянето на рутинни добавки с желязо за неанемични бременни жени. 17

Soares и колеги сравняват запасите от желязо и разпространението на IDA при момичета в юношеска възраст (n = 61) и възрастни (n = 122) жени по време на бременност и след раждането. 18 Всички участници са получавали добавки с желязо от 40 mg/ден с фолиева киселина. Индексът на насищане с трансферин и средните нива на феритин са по-ниски при юноши (на възраст 10-19 години) в края на бременността и преди раждането, в сравнение с възрастните. Дефицитът на желязо е по-рядък при възрастни. Това може да се дължи на намалените запаси от желязо преди бременността при подрастващите.

Кърмене: Не се смята, че количеството желязо, отделяно в майчиното мляко, зависи от състоянието на желязото на майката. Жените се насърчават да продължат пренаталните витамини с желязо, докато кърмят. Недоносените, LBW бебетата, бебетата с хематологични нарушения и тези с недостатъчни запаси от желязо при раждането обикновено се нуждаят от добавки с желязо преди 6-месечна възраст. Кърмените кърмачета без основни състояния трябва да получават храни, допълнени с желязо, започвайки от 6-месечна възраст. 19.

Поддържане на здравословни магазини за желязо

Разнообразната диета, подходяща за желязо, се препоръчва за всеки. Хората, които не консумират животински протеини, трябва да бъдат насърчавани да ядат храни с по-високо съдържание на желязо - тъмнолистни зеленчуци; сушен боб; ядки; сини сливи, стафиди и сушени смокини; обогатени зърнени култури; пълнозърнести храни - в комбинация с цитрусов сок или други храни, богати на аскорбинова киселина за подобряване на абсорбцията. Абсорбцията на желязо се намалява при едновременен прием на чай, фибри и храни, богати на калций. 8

Подмяна на магазини за желязо

Устно: Ако само диетата е недостатъчна за поддържане на запасите от желязо и пациентът показва признаци и лабораторни стойности, съответстващи на дефицит на желязо със или без анемия, може да се препоръча перорална добавка на желязо. Ако дефицитът на желязо е причинен от основно заболяване или GI кървене, причината трябва да бъде отстранена. 16,18

Пероралните добавки с желязо се предлагат като железни соли - фумарат, глюконат, глутамат, лактат, сукцинат и сулфат - в таблетна или течна форма. Тези различни видове железни соли се абсорбират по подобен начин. Дозировката трябва да се предава като милиграми елементарно желязо, за да се намали объркването между солевите форми. За да се доставят 18 mg желязо на ден през чревната стена (при 10% абсорбция), типична заместваща доза за човек с IDA би била 60 mg елементарно желязо три пъти на ден. 325 mg таблетка железен сулфат съдържа 65 mg елементарно желязо; 300 mg таблетка железен глюконат съдържа 36 mg елементарно желязо, което изисква два пъти повече таблетки, за да се равнява на същата доза. 4,5

Таблетните формулировки на желязо са с ентерично или ентерично покритие и с незабавно освобождаване или удължено освобождаване. Таблетките с ентерично покритие и удължено освобождаване се понасят по-добре и трябва да се освободят в дванадесетопръстника, за да се абсорбират ефективно. Желязото, отделяно в стомаха, също не се понася. Ако желязото се отделя под дванадесетопръстника, има по-малко усвояване и лечението ще бъде неефективно. Опитът на продукт с неинтериално покритие и повторно тестване за серумни маркери на желязо би било следващата стъпка, ако покритите с ентерично покритие таблетки с удължено освобождаване не повдигат достатъчно запасите от желязо. 4

Парентерално: Парентерално желязо може да се прилага, когато оралната терапия с желязо е неуспешна поради малабсорбция или тежка непоносимост към перорални продукти. Наличните в момента парентерални железни продукти в САЩ включват железен декстран, натриев железен глюконат и желязна захароза. Тези продукти се различават по молекулен размер, бионаличност, профил на страничните ефекти и цена. Основните опасения при парентералното желязо са потенциалът му да претовари железо-свързващия капацитет на организма и потенциалът за свободни реакции на желязо, водещи до системна имунна дисфункция. 9

Пациентите трябва да бъдат наблюдавани 5 до 10 дни след започване на заместването на желязото, за да се наблюдава реакция към всяка добавка. След документиране на отговора, състоянието на желязото трябва да се наблюдава, за да се гарантира спазването на терапевтичния режим и да се определи дали нормалните стойности на желязото са възстановени. Терапията с желязо трябва да продължи, докато общите запаси на тялото се попълнят. 9

Потенциални странични ефекти на терапията с желязо

Пероралното желязо в дози, предписани за лечение на IDA, е свързано със стомашно-чревни странични ефекти като гадене, повръщане, запек, диария, тъмни изпражнения и коремен дистрес. Препаратите с течно желязо могат да оцветят зъбите. 20.

Парентералното приложение на желязо може да причини промени в кръвното налягане, зачервяване, главоболие, периферни отоци, гадене, мускулни крампи, оцветяване на кожата на мястото на интрамускулно инжектиране или диспнея. 20.

Заключение

IDA при юноши и жени в менопауза се свързва със загубата на желязо при мензис, бременност и кърмене. Диетичните навици или бариатричната хирургия могат да изложат някои жени на висок риск от IDA. Жените в постменопауза обикновено имат същия риск като мъжете на подобна възраст.

Пациентите трябва да се напомнят, че киселинната стомашна среда е оптимална за усвояване. Абсорбцията ще бъде възпрепятствана при едновременна употреба на антиациди, хистамин-2 блокери, ИПП, млечни продукти и холестирамин. Някои продукти с минерали - калций, магнезий, фосфат - също могат да намалят усвояването на желязо. Добавките с желязо трябва да се приемат между храненията или преди лягане с цитрусов сок, за да се подобри усвояването.