Последна актуализация: 31 март 2020 г.
Ревизии: 32

Последна актуализация: 31 март 2020 г.
Ревизии: 32

  • 1. Въведение
    • 1.1 Патофизиология
  • 2 Рискови фактора
  • 3 Клинични характеристики
    • 3.1 Билиарни колики
    • 3.2 Остър холецистит
      • 3.2.1 Знакът на Мърфи
  • 4 Диференциална диагноза
  • 5 Разследвания
    • 5.1 Лабораторен тест
    • 5.2 Образи
  • 6 Управление
    • 6.1 Жлъчни колики
    • 6.2 Остър холецистит
  • 7 Усложнения
    • 7.1 Синдром на Mirizzi
    • 7.2 Емпиема на жлъчния мехур
    • 7.3 Хроничен холецистит
    • 7.4 Синдром на Bouveret и жлъчен камък Ileus
  • 8 ключови точки

Въведение

Жлъчнокаменна болест е често срещано състояние, засягащо около 10-14% в западните популации. Повечето хора с камъни в жлъчката ще останат безсимптомно, обаче средно 1-4% от индивидите ще се развият симптоми, вторични за техните камъни в жлъчката.

Камъните в жлъчката могат да причинят a спектър на заболяването, от жлъчна колика до остър панкреатит, в зависимост от региона на засегнатата жлъчна система. Тази статия ще се фокусира върху представянето и управлението на жлъчни колики и остър холецистит.

Патофизиология

Жлъчката се образува от холестерол, фосфолипиди, и жлъчни пигменти (продукти на метаболизма на хемоглобина). то е съхранявани в жлъчния мехур, преди преминаване в дванадесетопръстника при стимулация на жлъчния мехур.

Камъните в жлъчката се образуват в резултат на пренасищане на жлъчката. Има три основни вида камъни в жлъчката:

  • Холестеролни камъни - съставен чисто от холестерол, от излишната продукция на холестерол
    • Има добре позната връзка между лошата диета, затлъстяването и холестероловите камъни
  • Пигментни камъни - съставен чисто от жлъчни пигменти, от излишното производство на жлъчни пигменти
    • Често се наблюдава при тези с известна хемолитична анемия
  • Смесени камъни - съставен както от холестерол, така и от жлъчни пигменти

холецистит

Фигура 1 - Жлъчната система, която транспортира жлъчката от жлъчния мехур до дванадесетопръстника

Рискови фактори

Класически често срещани рискови фактори за жлъчнокаменна болест в разговорно изражение се описват като „5 F's ": Fв, Female, Fертил, Forty и Fамили история.

Други признати рискови фактори включват бременност и орални контрацептиви*, хемолитична анемия (специално за пигментни камъни), и малабсорбция (като предишна резекция на илеума или болест на Crohn).

* Естрогенът причинява отделяне на повече холестерол в жлъчката

Клинични характеристики

Изследвания са показали за тези, които са симптоматично, над 50% ще се представят като жлъчни колики и 35% като остър холецистит.

Фигура 2 - Камък в жлъчката, открит случайно при ултразвуково сканиране при асимптоматичен пациент

Жлъчни колики

Жлъчни колики възниква, когато врат на жлъчния мехур става повлиян от камък в жлъчката. Има няма възпалителен отговор, все пак свиване на жлъчния мехур срещу запушената шия ще доведе до болка.

The болка е типично внезапно, скучно и коликиращо в природата. Често се фокусира в десен горен квадрант въпреки че може да излъчва към епигастриума и/или обратно. Болката може да бъде утаени от консумацията на мазни храни* и пациентът често се оплаква от гадене/повръщане. Като цяло, след като започне облекчаване на болката, симптомите често се успокояват бързо.

* Мастните киселини стимулират ендокринните клетки на дванадесетопръстника да отделят холецистокинин (CCK), което от своя страна стимулира свиването на жлъчния мехур.

Остър холецистит

Пациентите с остър холецистит ще докладват a постоянна болка в RUQ или епигастриума, свързани с признаци на възпаление, като треска или летаргия.

Пациенти с остър холецистит ще бъдат търг в RUQ и може да демонстрира a положителен знак на Мърфи. Уверете се, че сте проверили за предпазване (може да предложи перфорация на жлъчния мехур) и за характеристики на сепсиса.

Знакът на Мърфи

Докато оказвате натиск в RUQ, помолете пациента да вдъхнови. Знакът на Мърфи е положителен, когато спирането на вдъхновението се дължи на болка, което показва възпален жлъчен мехур. Това може да се постигне по-точно с ултразвук, а именно сонографския знак Мърфи.

Диференциална диагноза

Има голямо разнообразие от патологии, които могат да се проявят с RUQ болка. Разликите обаче, които трябва да се вземат предвид, включват гастро-езофагеална рефлуксна болест, язвена болест, остър панкреатит или възпалително заболяване на червата.

Разследвания

Лабораторен тест

Някои кръвни тестове могат да помогнат при първоначалната оценка на предполагаеми случаи:

  • FBC и CRP - преценете за наличие на възпалителен отговор, който ще се повиши при холецистит
  • LFT - билиарни колики и остър холецистит вероятно ще покажат повишен ALP (показващ дуктална оклузия), но ALT и билирубин трябва да останат в нормалните граници (освен ако не е синдром на Mirizzi, обсъден по-долу)
  • Амилаза (или липаза) - за да проверите дали има данни за панкреатит

A анализ на урината, включително a тест за бременност ако е уместно, трябва да се извърши, за да се изключи всякаква бъбречна или тубоовариална патология.

Образност

A транс-коремна ехография (Фиг. 2) е един от най-чувствителните модалности за визуализиране на жлъчнокаменната болест и обикновено се използва първа линия за изследване на съмнения за патология на жлъчния камък.

В САЩ често се визуализират три специфични области:

  • The наличие на камъни в жлъчката или утайка (началото на образуването на камъни в жлъчката)
  • Стена на жлъчния мехурдебелина (ако е с дебели стени, тогава е вероятно възпаление)
  • Дилатация на жлъчния канал (показва възможен камък в дисталните жлъчни пътища)

Ако резултатите от сканиране в САЩ са неубедителни, налични са допълнителни възможности за изображения. Разследването на златния стандарт * за камъни в жлъчката е Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), до голяма степен заместваща ERCP за диагностични цели (фиг. 3). MRCP може да покаже потенциал дефекти в жлъчното дърво причинено от жлъчнокаменна болест, с чувствителност, приближаваща 100%.

Фигура 3 - MRCP изображение, показващо камъни в дисталния общ жлъчен канал: (a) Жлъчен мехур с камъни (b) Камък в жлъчния канал (c) Панкреатичен канал (d) Дуоденум.

* Всеки пациент със симптоми, предполагащи камъни в жлъчката с неубедителни УЗИ (или CT сканиране), трябва да се подложи на MRCP

Управление

Жлъчни колики

Трябва да се предписват пациенти с билиарна колика аналгезия (редовен парацетамол +/- НСПВС +/- опиати аналгезия).

Пациентът трябва да бъде съветва се относно факторите на начина на живот които могат да помогнат за контролиране на симптомите (и помощ при бъдеща операция), като например диета с ниско съдържание на мазнини, отслабване, и увеличаване на упражненията.

След първото представяне на жлъчна колика, има голям шанс за рецидив на симптомите или развитие на усложнения на камъни в жлъчката, следователно избираема лапароскопска холецистектомия* (Фиг. 4) е оправдано и трябва да бъде предложено в рамките на 6 седмици след първото представяне.

* Лапароскопският път е предпочитан за холецистектомия, но не винаги е възможен

Фигура 4 - Етапи на лапароскопска холецистектомия

Остър холецистит

Пациентите с остър холецистит трябва да започнат подходящо интравенозно антибиотици (като ко-амоксиклав +/- метронидазол). Едновременно аналгезия и антиеметици също трябва да се предписва.

A лапароскопска холецистектомия е посочено в рамките на 1 седмица от представянето, съгласно указанията на NICE, но в идеалния случай това трябва да се направи в рамките на 72 часа от представянето за вероятна по-проста процедура *.

За тези, които не са годни за операция и не реагират на антибиотици, a перкутанна холецистостомия може да се извърши за източване на инфекцията (въпреки че, тъй като камъните в жлъчката остават на място, рискът от рецидивиращо заболяване остава).

* Преглед на Cochrane по-рано демонстрира, че по-ранните холецистектомии са безопасни и намаляват общия престой в болницата

Всеки пациент, приет повторно с RUQ болка след холецистектомия, е важно да се изключи a задържан CBD камък следоперативно. Американското сканиране на корема може да бъде полезно, но ако това не е забележително, тогава е необходимо по-нататъшно разследване чрез MRCP изображения.

Усложнения

Синдром на Mirizzi

Камък, разположен в Хартманс торбичка (издънка на стената на жлъчния мехур в кръстовището с кистозния канал) или в кистозен канал може да причини компресия на съседния общ чернодробен канал.

Това води до обструктивна жълтеница, дори без камъни да присъстват в лумена на общите чернодробни или общи жлъчни пътища. Диагнозата е потвърдено от MRCP и управлението обикновено е с лапароскопска холецистектомия.

Фигура 5 - Синдром на Mirizzi, причинен от камък, поставен в торбичката на Хартман, притискащ общия чернодробен канал

Емпием на жлъчния мехур

A емпием на жлъчния мехур е когато жлъчният мехур се напълни с гной (фиг. 6). Пациентите ще се разболеят, често септични, като се появят с подобна клинична картина до остър холецистит. Те са свързани с значителна заболеваемост и смъртност.

Състоянието се диагностицира от двете Американско сканиране или CT сканиране. Лечението е чрез лапароскопска холецистектомия* (може да се наложи интраоперативен дренаж, ако напрегнат жлъчен мехур) или перкутанна холецистостомия (ако е неподходяща за операция).

* Има по-висока степен на конверсия в отворена холецистектомия с емипема, отколкото при неусложнен остър холецистит

Фигура 6 - Илюстрация, демонстрираща емпием на жлъчния мехур

Хроничен холецистит

Пациенти с хроничен холецистит обикновено има история на рецидивиращ или нелекуван холецистит, което е довело до трайно възпаление на стената на жлъчния мехур. Пациенти с продължаваща RUQ или епигастрална болка със свързано с него гадене и повръщане.

Тя може да бъде диагностицирана обикновено от CT изображения (или често се отбелязва в хистологията след холецистектомия). Управлението в неусложнени случаи е чрез избирателна холецистектомия. Основните му усложнения са карцином на жлъчния мехур и жлъчно-чревна фистула.

Синдром на Bouveret и жлъчен камък Ileus

Възпаление на жлъчния мехур (обикновено, ако се повтаря) може да причини a образува се фистула между стената на жлъчния мехур и тънките черва (фиг. 7), наречена a холецистодуоденална фистула, позволявайки на камъните в жлъчката да преминат директно в тънките черва (обикновено в дванадесетопръстника)

В резултат на това може да възникне запушване на червата:

  • Синдром на Bouveret- камък удари в проксималния дванадесетопръстник, причинявайки запушване на стомашния изход
  • Жлъчен камък Илеус* - камък удари в крайния илеум (най-тясната част на тънките черва), причинявайки запушване на тънките черва

* Терминът илеус е подвеждащ, тъй като всъщност е запушване на червата

Фигура 7 - Холецистодуоденална фистула, водеща до камък в жлъчката, навлизащ в тънките черва