Кристофър Денис, д-р, FRCPC

злокачествена

Отдел по радиационна онкология, болница Отава

Отава, ON K1H 8L6 (Канада)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Пациентите с рак на панкреаса в напреднал стадий обикновено са обременени от много симптоми, които нарушават функционирането и влошават качеството на живот. Ние съобщаваме за изключителен случай на 73-годишна жена с аденокарцином T4N1M0 на нецинирания процес на панкреаса, който е развил значителна обструкция на стомашния изход - необичайно, но потенциално животозастрашаващо усложнение на прогресията на заболяването. Тя развива прогресивна коремна болка и повръщане и дълбока дилатация на стомаха й е открита при симулация на лъчетерапия КТ, която изисква спешна декомпресия. Злокачествената стомашна обструкция трябва да бъде включена в диференциалната диагноза, когато пациентите с известно напреднало заболяване на панкреаса имат обструктивни симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт.

Въведение

Запушването на стомашния изход (GOO) може да причини значителна заболеваемост, включително тежка загуба на тегло, недохранване, дехидратация и електролитни аномалии [1, 2]. GOO може значително да компрометира качеството на живот и може да прогресира, за да стане животозастрашаващ при напреднали случаи. GOO обикновено се развива при пациенти с рак на панкреаса поради прогресия на първичния тумор, причиняващ външна компресия на дванадесетопръстника, и по-рядко от лимфаденопатия, карциноматоза или чернодробни метастази. Ракът на панкреаса е най-честата причина за злокачествени ГОО в западния свят [3]. Около 15–20% от пациентите с рак на панкреаса развиват някаква степен на GOO [3]. Безболезненото повръщане и гадене са основните симптоми на напредналата обструкция [1, 2]. Типичните цели на палиативното лечение в тази обстановка са да установят средство, чрез което пациентите да поддържат приема на храна през устата, да намалят болката, гаденето и повръщането и да подобрят качеството си на живот. Тук докладваме изключителен случай на злокачествен GOO, който наложи спешна декомпресия.

Представяне на казус

73-годишна жена представи на семейния си лекар необясним спад в теглото от 90 на 65 кг през последните 5 месеца, болки и гадене в горната част на корема, ахолични изпражнения и жълтеница. Имала е анамнеза за депресия, остеоартрит, дислипидемия, предишна лапароскопска холецистектомия 15 години по-рано и мезентериална венозна тромбоза. Тя декларира историята на пушенето от 23 опаковки, консумира по-малко от 1 алкохолна напитка на седмица и отказва каквато и да е употреба на незаконни наркотици. Фамилната анамнеза на пациентката е била значима: майка й е имала рак на жлъчния мехур, а две лели по майка са имали рак на черния дроб и белия дроб, съответно.

Извършени са две ендоскопски ретроградни холангиопанкреатографии (ERCPs), които разкриват обща стриктура на жлъчните пътища - „размита“, вероятно подобна на маса област в съседния панкреас - и общ стент на жлъчните пътища е поставен за облекчаване на препятствието. Стомахът изглеждаше незабележим при стандартни и ретрофлекс изгледи. Допълнителни образи установиха, че „размитият“ вид на панкреаса вероятно се дължи на перфорация от първия ERCP, а не на маса.

Три месеца по-късно, след епизод на холангит, тя претърпя холедохоеюностомия, която разкри нерезектабилна панкреатична маса, широко инфилтрираща корена на мезентерията на тънките черва. Биопсия на удължението на мезентериума на масата потвърди добре диференциран аденокарцином. Изображенията потвърдиха нейното заболяване като T4N1M0 аденокарцином на нецинирания процес на панкреаса. Влошаването на симптомите, предполагащи GOO, доведе до друг ERCP; не разкрива значими доказателства за дуоденална обструкция до четвъртия отдел на дванадесетопръстника, така че дуоденален стент не е поставен.

В резултат на напредналото си заболяване пациентът е насочен за обмисляне на палиативна лъчетерапия, за да облекчи стомашно-чревните си симптоми. По това време тя е загубила допълнителни 6 кг през последния месец и е приета в болница със статус на Източна кооперативна онкологична група (ECOG) от 3. Тя приема редовно венлафаксин, рисперидон, рамиприл, розувастатин, фуроземид, калиев хлорид, и далтепарин и наскоро бяха предписани сена гликозид, лактулоза, докузат, хидроморфон, дексаметазон и метоклопрамид. Тя се оплака от болезнена болка в епигастриума и горната част на корема, анорексия и умора. Докато спазваше предимно само течна диета, тя страдаше от нови пристъпи на повръщане на снаряд, гадене и раздуване. За период от 3 седмици симптомите й се влошиха до степен, когато тя едва понасяше твърди вещества или течности през устата. При преглед тя е била със затлъстяване и болка в епигастриума, но лишена от ясно осезаеми маси. Коремът й беше донякъде тимпаничен, но телесният хабитус закриваше по-подробни находки.

Тя е подложена на CT сканиране за радиационно планиране, което изненадващо разкрива дълбока дилатация на стомаха и проксималния дванадесетопръстник (фиг. 1, 2) с външна компресия и вероятна инвазия на дванадесетопръстника от нецинираната маса. Тя е диагностицирана с злокачествен ГОО и няколко литра течност са спешно отстранени чрез всмукване на назогастрална сонда. В ретроспекция се смяташе, че обструкцията е преминала от преходна към пълна от времето на последната й ендоскопия преди 13 дни, която е изключила обструкцията. Лъчевата терапия беше отменена и беше извършена гастроеюностомия, за да се заобиколи обструкцията и да се облекчат нейните симптоми.

Фиг. 1.

CT изображение на коронална равнина, показващо дълбоко разширение на стомаха, обхващащо коремната кухина.

Фиг. 2.

CT изображение на сагитална равнина, показващо дълбока дилатация на стомаха, обхващаща коремната кухина.

Седмица по-късно симптомите й се разрешиха и тя успя да консумира твърда храна. Изписана е у дома и започва палиативен гемцитабин. За съжаление по-късно пациентът е станал твърде слаб, за да завърши третия си цикъл и 4 месеца след диагнозата ГОО тя е починала в хоспис.

Дискусия

GOO обикновено се проявява с гадене и неблагоприятно повръщане, но признаци на анорексия, недохранване, дехидратация и епигастрална пълнота могат да се проявят и по-рано. Когато пациентите с рак на панкреаса се оплакват от тези симптоми, е важно да се изключи ранна обструкция и да се внимава за промени в симптомите; случаят на нашия пациент показва колко бързо заболяването може да прогресира за кратко време. Както проксималният, така и дисталният дванадесетопръстник са уязвими на външна компресия от маси в главата на панкреаса и нециниран процес поради тяхната непосредствена близост и дълъг съседен ход.

Първоначалните стъпки в управлението на GOO включват адекватен контрол на болката, декомпресия с назогастрална сонда и след това обмисляне на най-ефективния метод за възстановяване на адекватен хранителен транзит, обикновено чрез поставяне на стент или хирургично отклоняване [4]. Пациентите, които се представят със злокачествени GOO, често са изправени пред лоша прогноза и ограничена продължителност на живота. Важно е да се определи дали хирургичната интервенция е оправдана, като се вземе предвид общата тежест на заболяването, прогнозата и личните желания на пациента.

В случаите на напреднало заболяване на панкреаса лъчевата терапия се счита за вариант за лечение на злокачествена обструкция. Въпреки това, лъчетерапията често отнема седмици, за да облекчи симптомите на ГОО, ако е ефективна. По-непосредствените мерки, като стентиране или флуороскопско/ендоскопско поставяне на захранваща тръба през стриктурата, са бързи, лесно достъпни и могат да осигурят подхранване в краткосрочен план, докато се чака отговор от лъчева терапия. В по-напреднали случаи хирургичното отклоняване е опция, но това обикновено се предлага само когато има разумно очакване пациентът да получи удължаваща живота терапия в близко бъдеще.

Разработването на оптимален план за грижа за ГОО от рак на панкреаса изисква мултидисциплинарен подход към палиацията с участието на гастроентеролози, хирурзи, онкологични лекари и лекари по палиативни грижи. Този изключителен случай показва важността на разглеждането на GOO при диференциалната диагноза на горните стомашно-чревни симптоми при тази популация пациенти. Оптималното облекчаване и лечение на симптомите изисква участието на широк мултидисциплинарен екип. Лъчевата терапия е опция за лечение, но не облекчава бързо симптомите; първо трябва да се обмисли оптимизиране на ендоскопски и хирургически възможности, за да се възстанови бързо адекватният хранителен прием.

Декларация за етика

За доклади от случаи в нашата институция не се изисква одобрение от комисия по етика.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване.