Ноа С. Розич, Кейтлин Е. Джоунс, Катрин Т. Морис

оценки

Принос: (I) Концепция и дизайн: KT Morris, NS Rozich; (II) Административна подкрепа: KT Morris; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: KT Morris; (IV) Събиране и събиране на данни: NS Rozich, CE Jones; (V) Анализ и интерпретация на данните: NS Rozich, CE Jones; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Целта на тази статия е да направи преглед на наличната литература, изследваща влиянието на недохранването, слабостта и саркопенията върху хирургичната заболеваемост сред пациентите с рак на панкреаса. Ние изследваме дефинициите, използвани за диагностициране и количествено определяне на тези състояния и преразглеждаме разликите между тях по отношение на предоперативната оценка и следоперативните резултати. Обобщени са най-подходящите системи за оценяване. И накрая, обобщаваме текущите знания относно ефективността на специфични интервенции, насочени към недохранване, слабост и саркопения за пациенти, подложени на операция на рак на панкреаса.

Ключови думи: Недохранване; крехкост; саркопения; аденокарцином на панкреаса (PDAC); дистална панкреатектомия (DP); панкреатикодуоденектомия (PD)

Получено: 28 февруари 2018 г .; Приет: 27 февруари 2019 г .; Публикувано: 11 март 2019 г.

Заден план

Степента на заболеваемост след дистална панкреатектомия (DP) е средно 35% (1), а честотата след панкреатикодуоденектомия (PD) варира от 38-44% (2-4). Проучванията са изследвали множество рискови фактори, влияещи върху заболеваемостта. Те варират от специфични за пациента рискови фактори като индекс на телесна маса (ИТМ) (5), размер на канала на панкреаса и паренхимна структура (6) до оперативни рискови фактори, включително анастомотични техники (7) и интраоперативна загуба на кръв (8), а също включват хистопатологични фактори като размер на тумора, ръб и състояние на лимфните възли (4,9). Наблюдава се повишен акцент върху потенциално модифицируемата триада от специфични за пациента рискови фактори за недохранване, слабост и саркопения, тъй като те се отнасят до усложнения след онкологична операция. Пациентите с рак на панкреаса са изложени на особен риск, тъй като те са на средна възраст 71 години (10). В допълнение, ракът на панкреаса е специфично свързан с малабсорбция на мазнини, повишено системно възпаление, освобождаване на фактори на кахексия и откровена обструкция на стомашно-чревния тракт, което допълнително увеличава чувствителността към тази триада рискови фактори.

Докато недохранването, немощта и саркопенията са свързани по важни начини, те са независимо измерими и е доказано, че повлияват уникално резултатите след операция за рак на панкреаса. Въпреки че дефинициите на тези три състояния не са стандартизирани, има общ консенсус, че всички те оказват отрицателно въздействие върху хирургичните резултати.

Методи

Проведено е търсене на литература с помощта на базата данни на Националната библиотека по медицина на NCBI. Стратегията за търсене е създадена с помощта на комбинация от следните ключови думи: „недохранване“, „слабост“ и „саркопения“ заедно с „рак на панкреаса“ или „операция“ или „дистална панкреатектомия“ или „панкреатикодуоденектомия“ или „тотална панкреатектомия“ или „резултати“, или „упражнения“, или „хранене“, или „рехабилитация“, или „заболеваемост“, или „усложнения“, или „панкреатична фистула“. Преференциално бяха подбрани изследвания от съвременната епоха (от 2007 г. до момента), като по-стари проучвания се използват предимно за историческа справка и справочна информация. Нашият основен фокус бяха проучвания с доказателства от ниво I, когато са налични, но много от представените статии са доказателства от ниво II или III. Бяха включени рандомизирани проучвания, ретроспективни и проспективни кохортни проучвания, мета-анализи и систематични прегледи. Доклади от случаи, експертни становища и проучвания върху животни бяха изключени. Статиите бяха ограничени до тези, написани на английски език. Непубликувани данни не бяха използвани. Наличните доказателства, използвани за този разказ, са представени избирателно.

Недохранване

Недохранването се определя като физиологичен дисбаланс в енергията и хранителните вещества в резултат на неадекватен или неправилен прием на храна. Недохранването, свързано с болестта, може да се разграничи от недохранването, свързано с глад, по наличието на остро или хронично възпаление (11) и е важно да се вземе предвид при оценката как пациентите ще понасят или реагират на различни начини на лечение. Както хирургичните, така и раковите пациенти често страдат от недохранване, а хирургичните резултати са по-лоши, когато е налице недохранване (12,13). Пациентите с рак на панкреаса са особено уязвими към недохранване (13).

Оценка и последици

Има няколко начина за оценка на хранителния статус. Нивото на албумин и неволната загуба на тегло са еднофакторни оценки, които обикновено се използват за оценка на хранителния статус. Продължава разработването на няколко многофакторни системи за клинично оценяване, търсещи по-всеобхватни методи за оценка на хранителния статус.

Нивата на албумин се използват за оценка на предоперативния хранителен статус, предвид лекотата на количественото измерване. Хипоалбуминемията е свързана с лошо зарастване на рани, намален синтез на колаген в рани и нарушена имунна функция (14,15). Едно ограничение на тази оценка е, че тя оценява само средно- и дългосрочен хранителен статус, тъй като неговият полуживот е приблизително 20 дни (16). В ретроспективен преглед на 268 пациенти с панкреатичен аденокарцином (PDAC), които са претърпели PD в една институция в Япония, Kanda et al. (17) установиха, че хипоалбуминемията, дефинирана като серумен албумин, 10% от предишното им телесно тегло са имали по-високи оперативни, неоперативни и общи усложнения в сравнение с тези с 2 и повишен ИТМ, е доказано, че корелира с повишената честота на заболеваемост и фистула след операция на панкреаса ( 5,26,73), няколко проучвания са установили, че централното затлъстяване и висцералната мастна област (VFA) са превъзходен, независим предиктор за усложнения и честота на фистула след операция (74,75). Ето защо е важно да се вземе предвид централното затлъстяване в допълнение към ИТМ, когато се анализира саркопеничното затлъстяване.

Сандини и др. (76), в ретроспективен преглед на 124 пациенти, претърпели PD, 75% с рак, дефинира саркопения, използвайки обща площ на коремните мускули (TAMA) и затлъстяване като ИТМ ≥25 kg/m 2. Освен това те се фокусираха върху общата площ и обем на мазнините (TFA, TFV) и VFA и обема на висцералните мазнини (VFV). Всички измервания на мускулите и мастната тъкан са изчислени от предоперативни CT срезове на нивото на L3. Авторите установяват, че саркопеничното затлъстяване корелира с увеличаване на DGE, образуване на абсцеси, белодробни и сърдечни усложнения. Установено е също, че VFA, VFV и TFV предсказват по-високи нива на усложнения, класифицирани по оценки на Clavien-Dindo ≥3. Освен това, когато се контролира за объркващи фактори при многовариантния анализ, по-високото съотношение VFA/TAMA независимо предсказва повишени следоперативни усложнения.

В проучване от клиниката Mayo, Kirihara et al. (77) използва предоперативни CT срезове на ниво L3 прешлени, за да изчисли масата на скелетните мускули (SM) като сурогат за саркопения и висцерални (ДДС) и подкожни мастни тъкани (SAT) като допълнение за количествено определяне на централното затлъстяване. Авторите установяват, че намалената площ на SM и увеличената площ на ДДС са независими рискови фактори за развитие на клинично значима фистула на панкреаса. Въпреки че броят им е нисък, като само 7 от 173 пациенти имат саркопенично затлъстяване (саркопения + ИТМ ≥30 kg/m 2), клинично значимата честота на фистула е 86% (6/7) при тези със саркопенично затлъстяване спрямо 10% (16/166) при тези без. Освен това, използвайки резултатите от техния мултивариативен анализ, те създадоха и сравниха няколко двуфакторни прогнозни модела за клинично значими POPF, а предикторът с най-висок процент на съгласуване (C-индекс = 0,959) беше ДДС + SM. Това е значително по-високо от установените предиктори като BMI + размер на канала на панкреаса (C-индекс = 0,748) или размер на канала на панкреаса + паренхимна структура (C-индекс = 0,688), което предполага, че саркопеничното затлъстяване, количествено определено от площта с висок ДДС и ниската зона на SM точно прогнозира POPF.

Интервенция

Включването на оценки за слабост и мерки за саркопения в изчерпателни програми за предхабилитация е една от възможните насоки за бъдещи изследвания. Както беше обсъдено по-горе, пациентите с рак са особено уязвими както към немощ, така и към саркопения поради катаболизъм и възпаление, причинени от болестта. И двете състояния са свързани с по-лоши периперативни резултати, което кара много изследователи да тестват интервенции, насочени към подобряване на двата параметъра. Макар че има малко висококачествени доказателства, които тестват конкретно такива интервенции при пациенти с рак на панкреаса, нововъзникващата работа предполага потенциални ползи за предоперативните програми, включващи упражнения и хранителна подкрепа при немощни и саркопенични пациенти.

Данните относно физическата активност и упражненията, подобряващи следоперативната заболеваемост при пациенти с рак на панкреаса, са ограничени. Въпреки това, в рандомизирано, контролирано проучване от Дания, Adamsen et al. изследва 269 пациенти, подложени на активно лечение, включително операция, за различни видове рак, и сравнява интензивен режим на упражнения със стандартна, неструктурирана активност (78). Резултатите включват свързано със здравето качество на живот (HRQoL), умора, странични ефекти от лечението и общо физическо и емоционално благополучие и се определят чрез различни въпросници. Проучването установи, че регламентираните упражнения значително намаляват умората, повишават общото физическо и емоционално благосъстояние и увеличават физическото функциониране. Интересното е, че няма значително подобрение в HRQoL. Систематичен преглед от Loughney et al. оценяването на тренировките за упражнения при пациенти с рак, подложени на адювантна химиотерапия след операция, установи няколко проучвания от ниво I, отбелязващи значително подобрение в областите на HRQoL след упражнение (79). Режимите на упражненията варират по дължина и интензивност, но като цяло се състоят от аеробни тренировки и тренировки за устойчивост, вариращи от 6- до 17-седмични периоди. Проучването открива смесени резултати по отношение на ефектите от упражненията върху свързаната с рака умора.

Добавянето на протеини е неразделна част от изграждането на мускулите и увеличаването на силата и затова е важно да се включи в програми, насочени към коригиране на дефицита в тези области. В проспективно проучване от Холандия, Tieland et al. рандомизирани 65 крехки лица на възраст ≥65 години, за да получават или напитки с добавки на протеини, в сравнение с напитки плацебо два пъти дневно в продължение на 24 седмици и сравняват физическото представяне, мускулната маса и сила във времето (83). Крехкостта се определя по критериите на Фрид. Проучването установи, че физическото представяне, оценено от батерията за кратко физическо представяне, е значително подобрено с добавки на протеини спрямо плацебо. Въпреки това, SM масата, измерена чрез сканиране с двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA), сила на ръкохватката и мускулна сила, измерена чрез натискане на крака и удължаване на крака, бяха сходни между тези с добавка на протеин и тези без.

Комбинираната терапия, използваща хранителна оптимизация и режими на упражнения, има обещаващи открития, когато се прилага при саркопенични и крехки възрастни. В рандомизирано, контролирано проучване от Япония, Kim et al. проучени 155 жени на възраст ≥75 години, определени като саркопенични по няколко различни метода, включително апендикулярна SM маса, измерена чрез биоелектричен импеданс, сила на удължаване на коляното, скорост на ходене и ИТМ, за да се установи дали редовно упражнение, добавяне на аминокиселини (AAS) или комбинация би подобрила саркопенията (84). Проучването рандомизира участниците в интервенционни групи: упражнения + AAS, упражнения самостоятелно, AAS самостоятелно и здравно образование само. Упражнението се състоеше от програма с умерен интензитет, състояща се от 60-минутни сесии два пъти седмично в продължение на 3 месеца. Основният AAS се предоставя чрез пакети прах, смесен с вода или мляко, 3 грама се приемат два пъти дневно в продължение на 3 месеца. Авторите установяват, че апендикулярната мускулна маса и скоростта на ходене се увеличават с упражнения, AAS и упражнения + AAS групи, но мускулната сила се подобрява само в групата упражнения + AAS. Те стигнаха до заключението, че комбинация от хранителни добавки с незаменими аминокиселини и редовно упражнение може да подобри саркопенията при жените.

Обобщение

Липсват доказателства, насочени конкретно към интервенции, насочени към подобряване на крехкостта и саркопенията при пациенти с рак на панкреаса, подложени на операция. Ясно е, че регламентираните програми за упражнения при крехки или саркопенични индивиди подобряват силата и функционалния капацитет. Ролята на хранителните добавки, по-специално на формулите на основата на протеини и аминокиселини, е по-малко ясна. Това е вероятно, защото нестабилността не се определя последователно в проучванията, което позволява несъответствия по отношение на ефикасността на лечението. Освен това, доказателствата относно субективните резултати, като HRQoL и умората, са обект на откриване, изчезване и пристрастия при подбора. Крехкостта и саркопенията обаче имат значително въздействие върху резултатите при пациенти с PDAC и следователно по-нататъшното проучване на интервенциите, насочени към подобряване на тези параметри, е от решаващо значение.

Благодарности

Финансиране: Тази работа бе подкрепена отчасти от финансираната от NIH награда на Рут Л. Киршщайн за Национална изследователска служба (NRSA): T32 CA126607-10.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.