Лимфорея при пациенти с рак на стомаха

Отдел по стомашно-чревна хирургия, Катедра по хирургия, Военно-медицински град на принц Султан, Рияд, Саудитска Арабия

Резюме

Ключови думи

лимфорея, рак на стомаха, гастректомия, лапароскопска гастректомия

Въведение

Лимфореята се определя като серозна или жълто оцветена коремна течност изоосмотична до интерстициална, несъдържаща хиле; по този начин нивата на течности и серумни триглицериди са почти равни. Нараняването до нивото на преднодалното събиране на лимфата причинява това усложнение. И накрая, радионуклидната лимфангиография може да бъде терапевтична в случаите на изтичане на хиле с ниска мощност, тъй като наноколоидите с диаметър 80 nm могат да действат като ембола вътре в лимфните съдове [1,2]. Това трябва да се разграничава от хилореята и нейните синоними да се определят като млечна, стерилна, без мирис и богата на триглицериди перитонеална течност [2-4]. Предлагаме, че нараняването във всяка точка, отдалечена от лимфната система за събиране след възли, а не само на класически описаната цистерна чили, може да причини хилорея.

Следоперативна лимфорея се наблюдава след ретроперитонеална лимфаденектомия за онкологична хирургия на урината [5], декомпресия на порталната система [6], хирургия на коремна аорта [7], бъбречна трансплантация [8] и след артродеза, използваща преден подход към гръбначния стълб [9]. Честотата на лимфорея е приблизително 7,4% след онкологична коремна операция [10], но са докладвани само няколко случая на лимфорея след радикална гастректомия за рак на стомаха [11,12]. Метастазите в лимфните възли се появяват по време на ранните стадии на рак на стомаха и се препоръчва регионална лимфаденектомия като част от радикалната гастректомия [13]. По-голямата част от тези случаи са субклинични и се възстановяват спонтанно, но в някои случаи те могат да продължат за дълъг период от време, причинявайки значителна заболеваемост (Фигура 1-3).

лимфната система

Фигура 1. Серозен изход от канализацията (лимфорея)
Серозен външен вид на източената течност, силно предполагащ образуването на лимфорея

Фигура 2. Типичен хиле
Серозен външен вид на източената течност, силно предполагащ образуването на лимфорея

Фигура 3. Контрастното усилено CT сканиране показва малко асцит в тазовото пространство (бяла стрелка)
КТ на корема на пациента, разкриващо голямо количество коремна течност, успешно дренирано перкутанно под ръководството на КТ. Показано е правилното поставяне на перкутанния катетър

Дискусия

При някои пациенти, за които се счита, че са изложени на висок риск от изтичане на лимфа, тъй като са имали основно чернодробно заболяване или алкохолна причина, или вирусен хепатит, т.е. портална хипертония и стигмати на хронични чернодробни заболявания. Дори при щателна дисекция лимфните течове не могат да бъдат избегнати, тъй като е необходима дисекция на лимфни възли за онкологична резекция. Предоперативното оптимизиране на чернодробните параметри, доколкото е възможно, ще намали честотата на пост-лимфорея. Друга теоретична причина за изтичане на лимфа е широкото използване на електрокаутери, което може да доведе до неправилно запечатване и отрязване или лигиране може да доведе до по-добри резултати (Фигура 4).

Фигура 4.Основна лимфна дренажна система в горната част на тялото

Причините за лимфорея след операция на рак на стомаха са многобройни, а основната причина е обширната хирургична процедура, необходима за поддържане на онкологичния принцип.

Диагностичните методи са клинични, ядрени и радиологични. Може да е необходимо радиологично изображение, за да се гарантира, че няма други пропуснати наранявания.

Лимфните течове от пънчетата на малките и невидими лимфни съдове в свободната коремна кухина водят до лимфорея [13]. Колкото по-обширна е дисекцията на лимфните възли, толкова по-висока е честотата на лимфорея. В литературата се съобщава, че честотата на лимфорея е приблизително 1,2-3,0% след дисекция на лимфни възли на ретроперитонеалния мезентериален съд.

Някои изследвания предполагат, че използването на електрокаутери води до по-висока честота на изтичане на лимфа, отколкото при тези лигиране.

Електро каутерите не могат напълно да запечатат до голяма степен нарушените лимфни съдове и лимфните съдове с големи дренажни обеми. Белезите на лимфните пънове след изгаряне могат да се разпаднат поради повишеното налягане на лимфните пънове [13].

Превенцията на лимфорея след операция на рак на стомаха е най-важна от лечението, особено по време на дисекция на лимфни възли за рак на стомаха, цистерната чили или околната мрежа на лимфните съдове могат да бъдат наранени, мрежа около коремната аорта, долната кавална вена и мезентериалните съдове могат да бъдат лесно раним [5].

Лечението на лимфорея през повечето време след операция на рак на стомаха е консервативно. TPN може драстично да намали лимфния поток в гръдния канал от 220 ml/(kg h/1) до 1 ml/(kg h/1) [14].

Освен това TPN може да възстанови хранителния дефицит и да балансира метаболитните нарушения, наложени от дългогодишната лимфорея. Следователно TPN е от съществено значение при липсата на оперативно лечение на лимфорея [13].

Някои скорошни проучвания предполагат обещаващи резултати от употребата на соматостатин. Механизмът с помощта на октреотид засяга лимфореята е неизвестен. Също така се предполага, че соматостатин.

Подобрява хилозния асцит, като инхибира отделянето на лимфна течност чрез специфични рецептори, намиращи се в нормалните лимфни съдове на чревната стена [15,16]. Въпреки това, соматостатиновите рецептори са открити в лимфните тъкани и извън стомашно-чревния тракт [16], така че е възможно да има пряко действие върху лимфните съдове. По-рано е показано, че соматостатинът намалява чревната абсорбция на мазнини, понижава концентрацията на триглицеридите в гръдния канал и отслабва лимфния поток в основните лимфни канали.

Образуването на интерстициалната течност, когато кръвта преминава през капилярите, някои от водоразтворимите материални материали и белите клетки излизат през стените на капилярите. Тази течност запълва пространството между тъканните клетки и представлява интерстициалната течност или тъканната течност. Част от интерстициалната течност се абсорбира обратно в капилярите. Останалото преминава в лимфните съдове, за да стане лимфа.

Лимфната система има три основни функции. Първо, той връща излишната интерстициална течност (наричана още тъканна течност) в кръвта. От течността, която напуска капилярите, се връща около 90 процента. 10-те процента, които не се връщат, стават част от тъканната течност, която заобикаля тъканните клетки. Малките протеинови молекули могат да "изтекат" през капилярната стена и да повишат осмотичното налягане на интерстициалната течност (вж. Осмоза). Това допълнително инхибира връщането на течност в капилярите и течността има тенденция да се натрупва в тъканните пространства. Ако това продължи, обемът на кръвта и кръвното налягане намаляват значително и обемът на тъканната течност се увеличава, което води до оток (подуване). Лимфните капиляри улавят излишната интерстициална течност и протеини и ги връщат във венозната кръв. След като течността навлезе в лимфните капиляри, тя се нарича лимфа.

Втората функция на лимфната система е усвояването на мазнините и мастноразтворимите витамини от храносмилателната система и последващия транспорт на тези вещества до венозната циркулация. Лигавицата, която покрива тънките черва, е покрита с пръстовидни издатини, наречени вили. Има кръвни капиляри и специални лимфни капиляри, наречени лактални (виж по-долу), в центъра на всяка вили. Кръвните капиляри абсорбират повечето хранителни вещества, но мазнините и мастноразтворимите витамини се абсорбират от лактатите. Лимфата в млечните жлези има млечен вид поради високото си съдържание на мазнини и се нарича хиле.

Третата и може би най-добре позната функция на лимфната система е защитата срещу нахлуващи микроорганизми и болести. С други думи, лимфната система е част от имунната система. Лимфните възли и други лимфни органи филтрират лимфата за отстраняване на микроорганизми и други чужди частици. Лимфните органи съдържат лимфоцити, които унищожават нахлуващите организми

След това течността се задвижва допълнително по пътя: първоначална лимфатика> преднодална събираща лимфатика> лимфни възли> постнодална събираща лимфатика> лимфни стволове> цистерна чили> гръден канал. От нивото на събиране на лимфата, лимфното задвижване през лимфните възли в каналите се благоприятства от наличието на контрактиращ гладък мускул и клапи. Значителни промени в лимфната концентрация се случват, когато течността преминава през различните компоненти на лимфната система. Той се концентрира по свиващия се лимфангион (сегментът на събиращата лимфа между клапаните) сегменти, вероятно поради филтриране на вода през стената на съда, докато концентрацията на протеин намалява по време на престоя си в лимфните възли от осмотично задвижван обмен на течност с възлови кръвоносни съдове фагоцитоза от бели клетки. По този начин точката на вземане на проби от лимфната течност (напр. Пренодална срещу постнодална лимфатика, лимфен възел срещу канал и т.н.) силно влияе върху данните за поглъщане на молекули, съобщени в литературата.

Въз основа на горното, всяко нарушение на лимфната система на нивото на първоначалната лимфна система за събиране води до натрупване на изоосмотична течност. Нивата на триглицеридите в течности са почти равни на серумните нива. Тъй като по-дистално от събиращата лимфа се появява разрушаването, толкова по-концентрирани са абсорбираните молекули; следователно нивата на триглицеридите в течности са по-високи от серумните. На кое ниво на лимфната система нивата на триглицеридите се удвояват до интерстициалното, не е ясно.

Заключение

Лимфореята се различава от хилореята, която е по-сериозна (транссудат) и по-доброкачествена форма от хилореята. Въпреки че е рядко след процедурата за гастректомия, но се очаква честотата да се увеличи, тъй като се прави повече дисекция на лимфни възли и основните заболявания на пациента, основно портална хипертония. Превенцията е най-важният начин на лечение.