Резюме

Американската диабетна асоциация (ADA) „Стандарти за медицинско обслужване при диабет“ включва настоящите препоръки за клинична практика на ADA и има за цел да осигури компонентите на диабетната грижа, общи цели и насоки за лечение и инструменти за оценка на качеството на грижите. Членовете на Комитета за професионална практика ADA, мултидисциплинарна експертна комисия, отговарят за актуализирането на стандартите за грижи ежегодно или по-често, както е оправдано. За подробно описание на стандартите, изявленията и докладите на ADA, както и системата за класифициране на доказателства за препоръките за клинична практика на ADA, моля, вижте Въвеждането на стандартите за грижи. Читателите, които желаят да коментират стандартите за грижи, са поканени да направят това на professional.diabetes.org/SOC.

болницата

В болницата както хипергликемията, така и хипогликемията са свързани с неблагоприятни резултати, включително смърт (1,2). Следователно стационарните цели трябва да включват превенция както на хипергликемия, така и на хипогликемия. Болниците трябва да насърчават най-краткия безопасен престой в болницата и да осигурят ефективен преход от болницата, който предотвратява остри усложнения и реадмисия.

За задълбочен преглед на стационарната болнична практика се консултирайте с последните рецензии, които се фокусират върху болничната помощ за диабет (3,4).

СТАНДАРТИ ЗА ДОСТАВКА НА БОЛНИЦА

Препоръка

15.1 Извършете A1C на всички пациенти с диабет или хипергликемия (кръвна глюкоза> 140 mg/dL [7,8 mmol/L]), приети в болницата, ако не са били извършени през предходните 3 месеца. Б.

Висококачествената болнична помощ за диабет изисква както стандарти за предоставяне на болнична помощ, често гарантирани от структурирани набори от поръчки, така и стандарти за осигуряване на качество за подобряване на процесите. Протоколите, прегледите и насоките за „най-добри практики“ (2) се прилагат непоследователно в болниците. За да коригират това, болниците са установили протоколи за структурирано обслужване на пациентите и структурирани набори от поръчки, които включват компютъризирано въвеждане на поръчки на лекар (CPOE).

Съображения за прием

Първоначалните поръчки трябва да посочват вида на диабета (т.е. диабет тип 1 или тип 2) или липса на предишна анамнеза за диабет. Тъй като стационарната употреба на инсулин (5) и заповедите за изписване (6) могат да бъдат по-ефективни, ако се основават на ниво A1C при постъпване (7), направете тест A1C на всички пациенти с диабет или хипергликемия, приети в болницата, ако тестът не е бил извършено през предходните 3 месеца (8). В допълнение, знанията и поведението за самоуправление на диабета трябва да бъдат оценени при постъпване и трябва да се осигури обучение за самоуправление на диабета, ако е подходящо. Обучението по самоуправление на диабета трябва да включва подходящи умения, необходими след изписването, като прием на антихипергликемични лекарства, мониторинг на глюкозата и разпознаване и лечение на хипогликемия (2).

Вписване на поръчка от лекар

Препоръка

15.2 Инсулинът трябва да се прилага, като се използват валидирани писмени или компютризирани протоколи, които позволяват предварително дефинирани корекции в дозата на инсулина въз основа на гликемичните колебания. Е.

Националната академия по медицина препоръчва CPOE да предотвратява грешки, свързани с медикаменти, и да повишава ефективността при прилагане на лекарства (9). Кокранов преглед на рандомизирани контролирани проучвания с използване на компютъризирани съвети за подобряване на контрола на глюкозата в болницата установява значително подобрение в процента от времето, прекарано от пациентите в целевия диапазон на глюкозата, по-ниски средни нива на глюкоза в кръвта и без увеличаване на хипогликемията (10). По този начин, където е възможно, трябва да има структурирани набори от поръчки, които да предоставят компютъризирани съвети за контрол на глюкозата. Електронните шаблони за поръчки на инсулин също подобряват средните нива на глюкоза, без да увеличават хипогликемията при пациенти с диабет тип 2, така че структурираните инсулинови поръчки трябва да бъдат включени в CPOE (11).

Доставчици на грижи за диабета в болницата

Препоръка

15.3 Когато се грижите за хоспитализирани пациенти с диабет, помислете за консултация със специализиран екип за управление на диабет или глюкоза, където е възможно. Е.

Подходящо обучени специалисти или специални екипи могат да намалят продължителността на престоя, да подобрят гликемичния контрол и да подобрят резултатите, но проучванията са малко (12,13). Призив за действие очерта проучванията, необходими за оценка на тези резултати (14). Известно е, че хората с диабет имат по-висок риск от 30-дневна реадмисия след хоспитализация. Специализираните екипи за диабет, които се грижат за пациенти с диабет по време на болничния им престой, могат да подобрят процентите на реадмисия и да намалят разходите за грижи (15,16). Ранните данни сочат, че услугите за виртуално управление на глюкозата могат да се използват за подобряване на гликемичните резултати при хоспитализирани пациенти и улесняване на прехода на грижи след изписване (17). Подробности за сформирането на екипи са достъпни от стандартите на Съвместната комисия за програмите и от Обществото на болничната медицина (18,19).

Стандарти за осигуряване на качеството

Дори най-добрите поръчки може да не се изпълняват по начин, който подобрява качеството, нито да се актуализират автоматично, когато възникнат нови доказателства. За тази цел Съвместната комисия има програма за акредитация на болничната помощ за диабет (18), а Обществото на болничната медицина има работна книга за разработване на програми (19).

ГЛИЦЕМИЧНИ ЦЕЛИ ПРИ ХОСПИТАЛИЗИРАНИ ПАЦИЕНТИ

Препоръки

15.4 Инсулиновата терапия трябва да започне за лечение на персистираща хипергликемия, започвайки от праг ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L). След започване на инсулиновата терапия за повечето критично болни и некритично болни се препоръчва целеви диапазон на глюкозата от 140–180 mg/dL (7,8–10,0 mmol/L). A

15.5 По-строги цели, като 110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/L), може да са подходящи за избрани пациенти, ако това може да бъде постигнато без значителна хипогликемия. ° С

Стандартна дефиниция на глюкозни аномалии

Хипергликемията при хоспитализирани пациенти се определя като нива на глюкоза в кръвта> 140 mg/dL (7,8 mmol/L) (2,20). Нивата на кръвната захар, които са постоянно над това ниво, може да изискват промени в диетата или промяна в лекарствата, които причиняват хипергликемия. Стойност на прием A1C ≥6,5% (48 mmol/mol) предполага, че диабетът е предшествал хоспитализация (вж. Раздел 2 „Класификация и диагностика на диабета“) (2,20). Хипогликемия от ниво 1 при хоспитализирани пациенти се определя като измерима концентрация на глюкоза Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Нива на хипогликемия (21)

Умерен срещу тесен гликемичен контрол

Мета-анализ на над 26 проучвания, включително изследване на нормалната гликемия в интензивно лечение - оцеляване с помощта на регулация на глюкозния алгоритъм (NICE-SUGAR), показва повишени нива на „тежка хипогликемия“ (дефинирана в анализа като глюкоза в кръвта Въпреки признаването на хипогликемия, 75% от пациентите не са променяли дозата на базалния инсулин преди следващото приложение на инсулин (56).

Предотвратяване

Често предотвратими източници на ятрогенна хипогликемия са неправилното предписване на хипогликемични лекарства, неподходящо управление на първия епизод на хипогликемия и несъответствие между храненето и инсулина, често свързани с неочаквано прекъсване на храненето. Проучванията на „пакетни“ превантивни терапии, включително проактивно наблюдение на гликемичните отклонения и интердисциплинарен подход, основан на данните за управление на гликемията, показват, че хипогликемичните епизоди в болницата могат да бъдат предотвратени. В сравнение с изходното ниво, две такива проучвания установяват, че хипогликемичните събития са намалели с 56% до 80% (57,58). Съвместната комисия препоръчва всички хипогликемични епизоди да бъдат оценени за основна причина и епизодите да бъдат обобщени и преразгледани за справяне със системни проблеми.

МЕДИЦИНСКА ХРАНИТЕЛНА ТЕРАПИЯ В БОЛНИЦАТА

Целите на медицинската хранителна терапия в болницата са да осигури адекватни калории, за да отговори на метаболитните нужди, да оптимизира гликемичния контрол, да отговори на личните предпочитания към храната и да улесни създаването на план за изписване. ADA не одобрява нито един план за хранене или определен процент на макронутриенти. Настоящите препоръки за хранене съветват индивидуализация въз основа на целите на лечението, физиологичните параметри и употребата на лекарства. Последователните въглехидратни планове за хранене се предпочитат от много болници, тъй като улесняват съпоставянето на дозата на индийския индийски индийски пране с количеството консумирани въглехидрати (59). По отношение на ентералната хранителна терапия, специфичните за диабета формули изглеждат по-добри от стандартните формули при контролиране на постпрандиалната глюкоза, A1C и инсулиновия отговор (60).

Когато хранителните проблеми в болницата са сложни, регистриран диетолог, знаещ и опитен в медицинската хранителна терапия, може да служи като индивидуален член на стационарен екип. Това лице трябва да отговаря за интегрирането на информация за клиничното състояние на пациента, планирането на храненето и навиците на начина на живот и за установяване на реалистични цели на лечението след изписването. Поръчките също трябва да показват, че доставката на храна и хранителното покритие с инсулин трябва да бъдат координирани, тъй като тяхната променливост често създава възможност за хипергликемични и хипогликемични събития.

САМОУПРАВЛЕНИЕ В БОЛНИЦАТА

Самоуправлението на диабета в болницата може да е подходящо за избрани младежи и възрастни пациенти (61,62). Кандидатите включват пациенти, които успешно провеждат самоуправление на диабета у дома, имат когнитивни и физически умения, необходими за успешното самоприлагане на инсулин и извършват самоконтрол на кръвната глюкоза. Освен това те трябва да имат адекватен прием през устата, да владеят преценката на въглехидратите, да използват многократни инжекции на инсулин дневно или непрекъсната подкожна инфузия на инсулин (CSII), да имат стабилни нужди от инсулин и да разбират управлението на болнични дни. Ако трябва да се използва самоуправление, протоколът трябва да включва изискване пациентът, медицинският персонал и лекарят да се съгласят, че самоуправлението на пациента е подходящо. Ако трябва да се използва CSII, се препоръчва болнична политика и процедури, очертаващи насоки за терапия на CSII, включително промяна на местата за инфузия (63).

СТАНДАРТИ ЗА СПЕЦИАЛНИ СИТУАЦИИ

Ентерално/парентерално хранене

Ако е необходимо, преди всяко хранене трябва да се добавя коригиращо покритие с инсулин. За пациенти, получаващи непрекъснато периферно или централно парентерално хранене, към разтвора може да се добави човешки редовен инсулин, особено ако през последните 24 часа са били необходими> 20 единици коригиращ инсулин. Препоръчва се начална доза от 1 единица човешки редовен инсулин за всеки 10 g декстроза (65), която да се коригира ежедневно в разтвора. Коригиращият инсулин трябва да се прилага подкожно. За пълни насоки за ентерално/парентерално хранене, читателят се насърчава да се консултира с рецензионни статии, подробно описващи тази тема (2,66).

Глюкокортикоидна терапия

Глюкокортикоидният тип и продължителността на действие трябва да се имат предвид при определяне на схемите за лечение с инсулин. Веднъж дневно, краткодействащи глюкокортикоиди като преднизон достигат пик за около 4–8 часа (67), така че покритието с междинно действащ (NPH) инсулин може да е достатъчно. За дългодействащи глюкокортикоиди като дексаметазон или многодозова или продължителна употреба на глюкокортикоиди може да се използва дългодействащ инсулин (32,66). За по-високи дози глюкокортикоиди може да са необходими увеличаващи се дози прандиален и корекционен инсулин в допълнение към базалния инсулин (68). Каквито и поръчки да са започнати, корекциите въз основа на очакваните промени в дозирането на глюкокортикоиди и резултатите от теста за глюкоза POC са критични.

Периоперативна грижа

Много стандарти за периоперативни грижи нямат солидна доказателствена база. Въпреки това може да се има предвид следният подход (69):

1. Целевият диапазон на глюкозата за периоперативния период трябва да бъде 80–180 mg/dL (4,4–10,0 mmol/L).

2. Извършете предоперативна оценка на риска за пациенти с висок риск от исхемична болест на сърцето и такива с автономна невропатия или бъбречна недостатъчност.

3. Задържане на метформин в деня на операцията.

4. Задържайте други перорални хипогликемични средства сутринта на операцията или процедурата и дайте половината от дозата NPH или 60–80% дози дългодействащ аналогов или помпа базален инсулин.

5. Следете кръвната глюкоза най-малко на всеки 4–6 часа, докато NPO и дозирайте с кратко- или бързодействащ инсулин, ако е необходимо.

Преглед установи, че периоперативният гликемичен контрол по-строг от 80–180 mg/dL (4,4–10,0 mmol/L) не подобрява резултатите и е свързан с повече хипогликемия (70); следователно като цяло не се препоръчват по-строги гликемични цели. Неотдавнашно проучване съобщи, че в сравнение с обичайната доза инсулин средно приблизително 25% намаление на дозата инсулин, дадена вечер преди операцията, е по-вероятно да постигне периоперативни нива на глюкоза в кръвта в целевия диапазон с намален риск от хипогликемия.

При некардиални пациенти с обща хирургия, базалният инсулин плюс краткотрайното или бързодействащо инсулин преди хранене (базал-болус) е свързан с подобрен гликемичен контрол и по-ниски нива на периоперативни усложнения в сравнение с традиционния режим на плъзгаща се скала (с кратко или бързо действие) покритие само с инсулин без базово дозиране на инсулин) (38,72).

Диабетна кетоацидоза и хиперосмоларно хипергликемично състояние

Съществува значителна вариабилност в представянето на DKA и хиперосмоларното хипергликемично състояние, вариращо от еугликемия или лека хипергликемия и ацидоза до тежка хипергликемия, дехидратация и кома; следователно е необходима индивидуализация на лечението въз основа на внимателна клинична и лабораторна оценка (73–76).

Целите за управление включват възстановяване на обема на кръвообращението и перфузия на тъканите, разрешаване на хипергликемия и корекция на електролитен дисбаланс и кетоза. Също така е важно да се лекува всяка коригираща се основна причина за DKA като сепсис.

ПРЕХОД ОТ НАСТРОЙКА НА ОСТРА ГРИЖА

Препоръка

15.10 Трябва да има структуриран план за изписване, съобразен с индивидуалния пациент с диабет. Б.

Структуриран план за изписване, съобразен с индивидуалния пациент, може да намали продължителността на болничния престой и процентите на реадмисия и да увеличи удовлетвореността на пациента (81). Следователно трябва да има структуриран план за изписване, пригоден за всеки пациент. Планирането на изписването трябва да започне при постъпване и да се актуализира при промяна на нуждите на пациента.

Преминаването от условията за остра грижа е рисковано време за всички пациенти. Стационарните пациенти могат да бъдат изписани на различни места, включително дома (със или без посещение на медицински сестри), подпомогнат живот, рехабилитация или квалифицирани медицински сестри. За пациента, който е изписан вкъщи или за подпомогнат живот, оптималната програма ще трябва да вземе предвид вида и тежестта на диабета, ефектите от заболяването на пациента върху нивата на кръвната глюкоза и капацитета и предпочитанията на пациента. Вижте раздел 12 „Възрастни възрастни“ за повече информация.

Препоръчва се амбулаторно последващо посещение при доставчика на първична помощ, ендокринолог или педагог по диабет в рамките на 1 месец след изписването за всички пациенти с хипергликемия в болницата. Ако гликемичните лекарства се променят или контролът на глюкозата не е оптимален при изписване, се предпочита по-ранна среща (след 1-2 седмици) и може да е необходим чест контакт, за да се избегне хипергликемия и хипогликемия. Наскоро описан алгоритъм за освобождаване от отговорност за коригиране на гликемичните лекарства въз основа на прием A1C установи, че използването на алгоритъма за насочване на решенията за лечение води до значителни подобрения в средния A1C след изписване (6). Следователно, ако липсва A1C от предходните 3 месеца, препоръчва се измерване на A1C при всички пациенти с диабет или хипергликемия, приети в болница.

Ясната комуникация с доставчиците на амбулаторни услуги, директно или чрез обобщени справки за болнични улеснения, улеснява безопасното преминаване към извънболничната помощ. Предоставянето на информация относно причината за хипергликемия (или плана за определяне на причината), свързаните с това усложнения и съпътстващи заболявания и препоръчани лечения може да помогне на доставчиците на амбулаторни услуги, тъй като те поемат непрекъснати грижи.

Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ) препоръчва плановете за освобождаване от отговорност да включват най-малко следното (82):

Помирение на медикаменти

Лекарствата на пациента трябва да бъдат подложени на кръстосана проверка, за да се гарантира, че не са спрени хронични лекарства и да се гарантира безопасността на новите рецепти.

Рецептите за ново или променено лекарство трябва да бъдат попълнени и прегледани с пациента и семейството при или преди изписването.

Структурирана комуникация за разреждане

Информацията за промените в лекарствата, предстоящите тестове и проучвания и последващите нужди трябва да се съобщава точно и своевременно на амбулаторни лекари.

Обобщенията за освобождаване от отговорност трябва да се предават на доставчика на първична помощ възможно най-скоро след изписването.

Поведението при спазване на назначенията се подобрява, когато екипът на стационара планира амбулаторно медицинско проследяване преди изписването.

Препоръчва се следните области на знания да бъдат прегледани и разгледани преди изписването в болницата:

Идентифициране на доставчика на здравни грижи, който ще предоставя грижи за диабета след изписването.

Ниво на разбиране, свързано с диагнозата диабет, самоконтрол на кръвната глюкоза, целите на глюкозата в дома и кога да се обадите на доставчика.

Определяне, разпознаване, лечение и профилактика на хипергликемия и хипогликемия.

Информация за избор на здравословна храна у дома и насочване към диетолог, регистриран в амбулаторни болести, за да насочи индивидуализацията на плана за хранене, ако е необходимо.

Ако е уместно, кога и как да приемате лекарства за понижаване на кръвната захар, включително приложение на инсулин.

Правилно използване и изхвърляне на игли и спринцовки.

Важно е пациентите да бъдат снабдени с подходящо трайно медицинско оборудване, лекарства, консумативи (напр. Тест ленти за кръвна захар) и рецепти, заедно с подходящо обучение по време на изписването, за да се избегне потенциално опасно прекъсване в грижите.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ПРИЕМИ И РЕАДМИСИИ

Предотвратяване на хипогликемичен прием при възрастни възрастни

Лекуваните с инсулин пациенти на възраст 80 или повече години са повече от два пъти по-склонни да посетят спешното отделение и почти пет пъти по-вероятно да бъдат приети за свързана с инсулин хипогликемия от тези на възраст 45–64 години (83). Въпреки това възрастните хора с диабет тип 2 в заведения за дългосрочни грижи, приемащи перорални антихипергликемични средства или базален инсулин, имат сходен гликемичен контрол (84), което предполага, че пероралната терапия може да се използва вместо инсулин за намаляване на риска от хипогликемия при някои пациенти . В допълнение, много възрастни възрастни с диабет са прелечени (85), като половината от тях поддържат A1C 9% (75 mmol/mol) (89) и преходен модел на грижа (90). За хора с диабетно бъбречно заболяване, ориентирани към пациента медицински домашни сътрудници могат да намалят коригираните от риска проценти на реадмисия (91).

Бележки под линия

Предложено позоваване: Американска диабетна асоциация. 15. Грижа за диабета в болницата: стандарти за медицинска помощ при диабет — 2019. Грижа за диабета 2019; 42 (Допълнение 1): S173 – S181