Не е най-ефективната интервенция за хранителна терапия

Не е най-ефективната интервенция за хранителна терапия

От съществено значение е клиницистите да са наясно с очакваните резултати от възможните интервенции в хранителната терапия, за да могат да помогнат на хората с диабет, използвайки най-добрите подходи за постигане на метаболитни цели. Резултатите могат да се предскажат от технически прегледи, основани на факти или от мета-анализи. Вече са налични и двете: Американската диабетна асоциация (ADA) 2002, Основани на доказателства принципи на хранене и препоръки за лечение и профилактика на диабет и свързаните с тях усложнения, технически преглед (1) и становище (2) и в този брой на Диабет Care, Brand-Miller et al. (3) доклад за извършен мета-анализ на диети с нисък гликемичен индекс (GI).

индекс

Техническият преглед и становището на ADA направиха преглед на ролята на GI в терапията за медицинско хранене при диабет. Докладите признават, че различните хранителни източници на въглехидрати имат различен гликемичен отговор, когато храната се изследва независимо, на порции от 50 g и в сравнение с 50 g или глюкоза, или хляб (1). След преглед на доказателствата обаче се стигна до заключението, че общото количество налични въглехидрати в храната или закуските е по-важно от източника (нишесте или захар) или вида (нисък или висок GI) (доказателства на ниво А) и въпреки че е ниско -GI храните могат да намалят постпрандиалната хипергликемия, няма достатъчно доказателства, които да препоръчват използването на диети с нисък GI като основна стратегия при планиране на храна/хранене (доказателства на ниво B) (2). Тези твърдения се основават на преглед на над 20 проучвания, при които субектите с диабет тип 1 или тип 2 поглъщат различни нишестета или захароза, както остро, така и до 6 седмици, без значителни разлики в гликемичния отговор, ако количеството въглехидрати беше подобно. Тази препоръка беше поставена под съмнение в писмо до Diabetes Care от Irwin (4) с отговор на писмото от Franz and Bantle (5).

При пациенти с диабет тип 2 девет проучвания сравняват диета с нисък и висок GI. Един от тях отчита статистически значимо подобрение на HbA1c, четири не, а трима отчитат статистически значимо подобрение на фруктозамин, докато трима не; няма съобщени подобрения в плазмената глюкоза на гладно. В отговора на Ъруин е включен Heilbronn et al. (8) проучване (не е включено в мета-анализа на Brand-Miller et al.), При което няма значителни разлики в гликемичния контрол или загуба на тегло между диети с нисък и висок GI. Brand-Miller включва и изследването на Komindr et al. (9), при които поглъщането на юфка от мангбей (диета с нисък ГИ) произвежда незначително по-ниско гликиран хемоглобин в сравнение с клеев ориз (диета с висок ГИ).

Въз основа на горните прегледи, позицията на ADA е, че няма сериозни подкрепящи доказателства за използването на диета с нисък ГИ като основна стратегия за хранителна терапия. Мета-анализът от Brand-Miller et al. осигурява подкрепа за тази препоръка. Те съобщават, че прилагането на диета с нисък ГИ ще има малък ефект върху цялостния гликемичен контрол при диабет; диетите с нисък GI намаляват общия HbA1c с 0,43% единици в сравнение с диетите с висок GI (представляващ 7,4% намаление на HbA1c/фруктозамин). При пациенти с диабет тип 1, HbA1c е намален с ∼0,4% единици, а при пациенти с диабет тип 2 с ∼0,2% единици. Последният резултат е изненадващ, тъй като може да се очаква по-голям отговор при субекти с диабет тип 2, които поради загуба на първа фаза инсулинов отговор, може да се очаква да се възползват повече от диета с нисък GI, отколкото субекти с диабет тип 1 при на които инсулинът по време на хранене може да се коригира за контрол на постпрандиалния гликемичен отговор.

Действителният GI на обичайната диета също е противоречив. Brand-Miller предполага, че диетата с висок GI (83) в техния мета-анализ представлява обичайния GI. Въпреки това, квинтилите на GI за жените в проучването на здравните сестри и за мъжете в проучването на здравните специалисти варират съответно от 64 до 77 и 65 до 79 (10). Най-големият брой ще бъде по-малък от високия GI (83), а по-ниският брой ще бъде подобен на ниския GI (65). Това също е сравнително малък диапазон, което предполага, че може да е трудно да се премести GI с няколко единици при индивиди с диабет.

В статията си Brand-Miller et al. сравнете ефекта на диетата с нисък GI с ефекта на фармакологичните агенти, които също са насочени към постпрандиална хипергликемия. Може обаче да е по-подходящо да се сравнят резултатите от диетата с нисък ГИ с резултатите от други интервенции в храненето. Правейки това позволява на клиницистите да изберат подход, който е вероятно да доведе до най-благоприятните резултати за индивида с диабет. Следователно възниква въпросът какви първични интервенции за хранителна терапия водят до по-добри резултати?

Стратегии за интервенция на първична хранителна терапия

Рандомизирани контролирани проучвания и наблюдателни проучвания на терапията с медицинско хранене за диабет са показали подобрени гликемични резултати от порядъка на намаления на HbA1c с ∼1–2% единици (15–22% намаление на HbA1c) (11,12). Използваните интервенции включват преброяване на въглехидрати, както базови, така и напреднали, и намален енергиен прием, водещ до умерена загуба на тегло. Това е за разлика от намаляването на HbA1c с 0,43% единици (7,4% намаление на гликирания протеин) от диети с нисък GI.

Диабет тип 1.

Проучването DAFNE отчита 11% намаление, а програмата Дюселдорф 14% намаление на HbA1c в сравнение със 7,4% намаление, отчетено от Brand-Miller et al. Следователно при пациенти с диабет тип 1 резултатите от коригиране на инсулина въз основа на съдържанието на въглехидрати в храната изглеждат по-добра основна стратегия от диетата с нисък GI. Този подход позволява на хората с диабет да избират храни, които харесват, като същевременно поддържа гликемичен контрол.

Диабет тип 2.

Проучвания, използващи други хранителни подходи при пациенти с диабет тип 2, отчитат 1-2% единично намаление на HbA1c. В проспективното проучване за диабет във Великобритания пациентите са диагностицирани с диабет тип 2 със средни стойности на HbA1c от 9% (17). След 3 месеца интензивна хранителна интервенция нивата на HbA1c намаляват до 7%. След това субектите бяха рандомизирани в групи за проучване. Намаляването на HbA1c с 2% (22% намаление) се дължи на изследователите на намаления енергиен прием, а не на загубата на тегло само по себе си, тъй като само тези субекти, които поддържат намален енергиен прием, поддържат нивата на HbA1c в този диапазон. При други пациенти (дори ако загубата на тегло се поддържа), ако енергийният прием се увеличи, HbA1c също се увеличава.

В клиничното изпитване на хранителните насоки за диабет тип 2 (18), при пациенти с продължителност на диабета на Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, Holzmeister LA, Hoogwerf BJ, Mayer- Davis E, Mooradian AD, Purnell JQ, Wheeler M: Основани на доказателства принципи на хранене и препоръки за лечение и профилактика на диабет и свързаните с него усложнения (Технически преглед). Диабетна грижа 25: 148–198, 2002