Загубата на тегло и хранителните консултации трябва да бъдат първата стъпка, докато опиоидите са винаги и само последна инстанция.

Тук има 4-стъпков процес за управление на болката от остеоартрит при пациенти в напреднала възраст, д-р Карла Р. Сканцело заяви на присъстващите на сесията си по вътрешни болести през 2016 г. „Велики коронарни съдове, но ръждиви стави“.

Първата стъпка винаги трябва да бъде управление на модифицируеми рискови фактори, като загуба на тегло и хранителни консултации, каза д-р Scanzello, който е асистент по медицина в катедрата по ревматология в Университета на Пенсилвания и ефрейтор Michael J. Cresenz VA Medical Център във Филаделфия. „Въпреки че това често може да бъде разочароващо както за вас, така и за пациента. просто трябва да започнеш оттук - каза тя.

овладяване
Първата стъпка към управлението на остеоартроза на коляното е загуба на тегло и хранителни консултации, обясни д-р Карла Р. Сканцело. Загубата на 5% до 10% от телесното тегло може да окаже значително влияние върху намаляването на болката. Опиоидите винаги са последна инстанция. Снимка на Кевин Бърн

Тя посочи данни от проучването за интензивна диета и упражнения за артрит (IDEA), което според нея е научило много клиницисти за въздействието на загубата на тегло при остеоартрит на коляното. Публикувано в JAMA през 2013 г., проучването IDEA произволно е разпределило пациентите към рамо само за упражнения, рамо за диета и упражнения или рамо само за диета. На 18 месеца средната загуба на тегло е 23,4 паунда за диетата плюс упражняващото рамо, 19,6 паунда за диетичното рамо и 4 паунда за упражняващото рамо; пациентите в диетата плюс упражненията също показват най-голяма степен на намаляване на резултатите от болката, каза д-р Scanzello.

„Степента на загуба на тегло тук може да не изглежда много, но това, което се превръща в 230-килограмов човек, всъщност е 10% от телесното му тегло“, каза тя. „Има и други проучвания, които показват, че 5% до 10% от загубата на телесно тегло може да окаже значително влияние върху болката в коляното [остеоартрит], така че използвам тази информация, за да се опитам да помогна да мотивирам пациентите си.“

Д-р Scanzello също така отбеляза, че въздействието на загубата на тегло върху остеоартрита на коляното в проучването IDEA не може да бъде напълно обяснено с намаляване на натоварването, което се носи от колянната става. Докато диетата плюс упражненията са били най-ефективни за отслабване и намаляване на болката, диетичната ръка дава най-голяма степен на намаляване на натоварването. Последващи проучвания от проучването IDEA и други изследователи показват, че възпалителните фактори, по-специално интерлевкин-6, изглежда се влияят от упражненията, каза д-р Scanzello, така че ефектите, наблюдавани при диетата плюс упражненията, най-вероятно са резултат от двете натоварвания намаляване и противовъзпалителни ефекти.

Втората стъпка в управлението на болката, според нея, включва управление на очакванията на пациентите и обучението им за това какво е остеоартрит и какво не. За да избегнат ненужно обезсърчаване на пациентите, клиницистите трябва да подчертаят, че остеоартритът не е нормално стареене, че не всички пациенти в крайна сметка ще се нуждаят от операция и че „износването“ са рискови фактори, но не и единствените механизми на заболяването.

„Мисля, че концепцията е, че те износват ставите си. може да доведе до това пациентите да мислят, че упражненията не са добри, че ще износят ставите си още повече и се страхуват от това “, каза тя. „Наистина е важно да подчертаем, че упражненията са добри тук.“

Третата стъпка се фокусира върху нефармакологичните лечения, каза д-р Scanzello. Специфични упражнения и физическа терапия могат да помогнат за поддържане на функцията и обхвата на движение, особено при пациенти в напреднала възраст. Те могат също да подобрят баланса при тези със значителни симптоми на нестабилност и да намалят хроничната болка, каза тя. Тя също така отбеляза, че много проучвания показват ползи от силовите тренировки, аеробните упражнения и упражненията на водна основа, тай-чи, йога и акупунктурата.

„Когато всъщност погледнете големите клинични изпитвания, физиотерапията, както и някои от тези други терапии, не изглеждат толкова зашеметяващи. Искам обаче да подчертая, че в по-големите проучвания тук сме събрали всички наши пациенти, сякаш имат абсолютно една и съща болест, независимо дали са посттравматични, свързани със затлъстяването или идиопатични “, каза тя. „И фиктивните оръжия при тези упражнения често са активни оръжия, при които пациентите получават значително внимание от медицинската общност и това има огромно въздействие върху състояния на хронична болка като [остеоартрит].“

Д-р Сканцело напомни на публиката, че брекетите на коляното могат да подобрят стабилността и да намалят хроничната болка, въпреки че последният резултат е слабо проучен и че помощните устройства, като проходилки, могат да помогнат на възрастните пациенти да запазят независимост и функция.

Четвъртата и последна стъпка в управлението на болката от остеоартрит е използването на фармакологични възможности, каза д-р Scanzello, като се започне с локални агенти като капсаицин и диклофенак гел. „Не забравяйте за актуалните теми. Поставям ги рано - каза тя. Въпреки това тя отбеляза, че въпреки че е доказано, че капсаицинът е ефективен за болки при остеоартрит в коляното и ръцете в клинични проучвания, той може да бъде проблематичен при възрастните хора, тъй като създава усещане за парене и не трябва да се използва, ако целостта на кожата е нарушена.

В клиничните изпитвания е доказано, че НСПВС са най-ефективните перорални средства за болка при остеоартрит, но трябва да се използват разумно поради добре познатите им стомашно-чревни, бъбречни, чернодробни и сърдечно-съдови токсичности, каза д-р Scanzello Трябва да се внимава при пациенти със съпътстващи заболявания, които могат да увеличат риска от усложнения, особено сърдечно-съдови събития, каза тя: „При пациента, който наистина разчита на тези [лекарства], мисля, че е необходима само тясна комуникация с кардиолога.“

Д-р Scanzello също подчерта потенциалната полезност на дулоксетин, който е инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрин, одобрен от FDA през 2010 г. за мускулно-скелетни болки и кръст, включително болки при остеоартрит. Тя препоръчва доза от 30 до 60 mg дневно и отбеляза, че дулоксетин може да се има предвид при пациенти с хронична болка, които не могат да понасят НСПВС или при които НСПВС са се провалили. Също така тя каза, че често смята дулоксетин за избягване на полифармация при пациенти със съпътстваща депресия, след комуникация с техните специалисти по психично здраве.

Интраартикуларните кортикостероидни инжекции са дали смесени резултати в рандомизирани контролирани проучвания, но все още се разглеждат на практика, тъй като те могат да бъдат ефективни при някои пациенти, каза д-р Scanzello. „Използвам ги доста често при лечение на епизодични пристъпи и при лечение на пациенти със съпътстващи заболявания, за да огранича употребата на тези перорални средства“, каза тя. Вътреставните кортикостероиди също могат да се използват като мост към заместване на ставите и като алтернатива на заместването на ставите при пациенти с противопоказания, каза тя. Тя също така отбеляза, че тези инжекции могат временно да повишат нивата на кръвната захар при пациенти с диабет.

Д-р Сканцело посочи, че Международните насоки за изследване на остеоартрита от 2014 г. (OARSI) за нехирургично лечение на остеоартрит на коляното препоръчват различни подходи въз основа на това дали пациентите имат единични или множество стави. Тези от първата категория могат да започнат по-бързо с вътреставни инжекции, докато тези от втората категория могат първо да започнат с перорални средства, каза тя. Тя също така отбеляза, че дулоксетин също е добавен към насоките на OARSI като потенциална терапия.

„По-специално това, което отсъства тук, са опиоидите“, каза д-р Сканцело. „Наистина ги запазвам само като последно усилие за избягване на проблемите, които имаме при лечението на хронична болка с опиоиди при възрастните хора.“