Научете за историята и значението на групите, свързани с диагнозата (DRG).

Групите, свързани с диагностиката (DRG), първоначално са разработени в началото на 80-те години като съвместен проект между д-р Робърт Б. Фетър и Джон Д. Томпсън, MPH, от Йейлския университет. Класификацията на DRG има за цел да категоризира пациентите по подобни клинични характеристики и разходи.

hospitalist
Изображение от Getty Images

През 1983 г. Medicare възприема методологията DRG (сега известна като CMS-DRGs) за възстановяване на разходите за болнични болнични, с намерението да ограничи стремително нарастващите разходи за здравеопазване. От 1983 г. в света са разработени и използвани много други системи за ДСГ, най-вече системата за ДРГ 3M за всички пациенти (APR), която се използва широко в САЩ за пациенти, които не са от Medicare.

През 2007 г. CMS прие DRG на Medicare Severity (MS-DRG), за да разграничи по-добре тежестта на заболяването на пациентите и свързаните с това разходи за грижи. Всяка от оригиналните CMS-DRG имаше или едно (синглет) или две (дублет) нива на тежест и възстановяване. За разлика от тях, повечето MS-DRG имат три (триплет) нива, въпреки че все още има някои синглетни и дуплетни MS-DRG.

MS-DRG се определя от основната диагноза, основната процедура, ако има такава, и някои вторични диагнози, идентифицирани от CMS като съпътстващи заболявания и усложнения (CCs) и основни съпътстващи заболявания и усложнения (MCCs). Коморбидността е състояние, което е съществувало преди приемането; усложнение, в този контекст, е просто всяко състояние, настъпило след постъпване, а не непременно усложнение на грижите. Над 14 000 ICD-10-CM диагностични кода са проектирани от CMS като CC и около 3200 кода са MCC.

Всяка година CMS присвоява „относително тегло“ на всяка ДСГ. Относителното тегло определя възстановяването на разходите, свързано с тази DRG, и отразява тежестта на заболяването на пациента и разходите за грижи по време на хоспитализация. По-високо относително тегло е свързано с по-дълъг престой, по-голяма тежест на заболяването и по-голямо възстановяване на разходите. Например DRG 189 (дихателна недостатъчност) има относително тегло 1,2353, а DRG 312 (синкоп) е 0,8015.

Основната диагноза е състоянието, установено, след пълна оценка, да бъде основно отговорен и основен фокус на приема. Състоянието или поне някои признаци или симптоми (включително резултатите от теста) от него трябва да са били налице при постъпване. Често отнема няколко дни, за да се установи действителната причина за признаци, симптоми и необичайни находки, които са били налице при постъпване.

„Фокусът“ на прием е важна концепция, която трябва да ръководи избора на първична диагноза. Фактори като тежест, рискове, сложност на оценката и грижите, лекарства (IV спрямо орално) и техните рискове, диагностични процедури, брой консултанти и интензивност на мониторинга (напр. Честота на жизнените показатели или невропроверки; време за кърмене; интензивно лечение).

Да вземем например пациент, приет за сърдечна недостатъчност и пневмония, където сърдечната недостатъчност е реагирала бързо на IV фуроземид, без да е необходимо друго специално управление, но пневмонията е продължителна, което изисква консултации с белодробни и инфекциозни заболявания и IV приложение на потенциално нефротоксични антибиотици. Пневмонията трябва да бъде определена като първична диагноза, а не сърдечна недостатъчност.

Първичната диагноза се определя от кодера, който преглежда цялата диаграма, включително документация от клиницисти, и стриктно следва инструкциите на ICD-10 и други указания за кодиране, с които клиницистите обикновено не са запознати. Ето защо точната, точна и конкретна документация от клиницистите е толкова важна. Поради правилата и дефинициите за кодиране кодираната първична диагноза може да се различава от клиничното впечатление за основната причина за прием.

Като пример, разгледайте пациента, приет с двустранна стафилококова пневмония, причиняваща лека степен на сепсис и дихателна недостатъчност. Съгласно правилата за кодиране, колкото и противно да изглежда на клинициста, сепсисът трябва да бъде назначен като основна диагноза.

Стационарните процедури се кодират върху болнични искове, като се използва процедурната кодова система ICD-10, а не настоящата процедурна терминология на AMA, 4-то издание, която се използва за всички клиницистични услуги. CMS изисква всички „значими“ процедури да бъдат кодирани от болницата. Значителна процедура е тази, която има хирургичен характер, крие процедурен или анестетичен риск или изисква специализирано обучение.

Най-значимите процедури са определени като „ИЛИ процедури“ от MS-DRG и повечето от тях се извършват в операционна зала. Въпреки това, някои ИЛИ процедури (напр. Ендотрахеална интубация, трансбронхиална биопсия или изрязване на раната на леглото) не трябва да се извършват в операционна зала. Някои често срещани процедури, които са определени като не-ИЛИ, включват езофагогастроскопия, колоноскопия, диагностична бронхоскопия и ендобронхиална биопсия.

Има два клинични типа DRG. Медицинска DRG е тази, при която не се извършва процедура за ИЛИ. Когато се извършва ИЛИ процедура, се назначава хирургична DRG. Като пример, сепсисът, дължащ се на язва под налягане от етап 4 с целулит, ще бъде приписан на DRG 871 (сепсис с MCC). Ако се извърши изрязване на ексцизията, DRG се променя на 853 (инфекциозно заболяване с OR процедура с MCC).

Как се вписват CC и MCC? CC и MCC са вторични диагнози, които могат да повлияят на определянето на DRG (вижте примерите в таблицата). В повечето случаи CC увеличава относителното тегло и MCC води до още по-голямо тегло, което влияе върху тежестта и възстановяването на разходите. Например DRG 293 (сърдечна недостатъчност без CC/MCC) има относително тегло 0.6656, докато DRG 291 (сърдечна недостатъчност с MCC) е 1.3454.

Попитайте д-р Пинсън

Въпрос: Какво препоръчвате на клиницистите да заснемат хронично нараняване на миокарда? Това все още ли се смята за вид исхемия на търсенето или препоръчвате нещо като „повишаване на тропонина без миокарден инфаркт (МИ)“?

О: Благодаря за този интересен въпрос. По дефиниция при „хронично“ миокардно увреждане нивата на тропонин са хронично повишени над 99-ия процентил, обикновено поради хронични състояния като краен стадий на сърдечна недостатъчност, миокардит, кардиомиопатия, някои химиотерапевтични агенти или инфилтративни заболявания (напр. Амилоидоза, саркоидоза) . Също така имайте предвид, че нивата на тропонин често са хронично повишени при хронично бъбречно заболяване, без да има нараняване на миокарда.

Термините хронично увреждане на миокарда, исхемия на търсенето и „повишаване на тропонин без МИ“ са проблематични. Единствените кодове по ICD-10-CM, налични за „нараняване“ на миокарда (остри или хронични), са кодове за травма, които рядко описват действителното медицинско състояние на пациента. Исхемията на търсенето описва остро несъответствие между търсенето и предлагането без повишаване на тропонина над 99-ия процентил и следователно изобщо не е миокардно увреждане. „Повишаване на тропонин без MI“ описва неисхемично увреждане на миокарда, което може да бъде остро или хронично и се кодира като ненормален кръвен тест, като се използва код R79.89 (Други уточнени анормални констатации на кръвната химия), а не диагноза.

Във всички случаи на хронично увреждане на миокарда, потвърдената или предполагаема най-вероятна причина трябва да бъде посочена от клиницистите.

Въпрос: Аз съм болница и имам въпрос. Миналата седмица възникна разгорещен дебат сред моята група по отношение на следния сценарий: Признавам пациент, който е изключително болен или умира и се нуждае от много високо ниво на грижи (като преси, интубация и т.н.), което обикновено изисква престой по-дълго от две полунощи, но според моето професионално медицинско мнение честно очаквам да умрат в рамките на 24 часа. Трябва ли да призная този пациент в състояние на болничен или наблюдение? А какво ще кажете за подобна ситуация, когато очаквам пациент да отиде официално в хоспис в рамките на 24 часа, но пациентът или семейството не са готови да го направят по време на приема? Благодаря ти!

О: Първо, нека кажа, че правилото на Medicare от две полунощи не определя медицинската необходимост от прием в болница. Той просто предвижда, че приемът, който се очаква да продължи повече от две нощи, се счита за медицински необходим, ако бъде прегледан от изпълнител на Medicare.

Много приема, които са медицински необходими, не непременно продължават за период от две полунощи. Всеки пациент, който е изключително болен или умира, трябва да бъде приет като стационарен, а не като наблюдение, независимо дали е пациент в хоспис или не.

Ако имате документация или кодировка, моля изпратете имейл на [email protected]. Д-р Пинсън отговаря на въпроси на читатели и някои може да бъдат публикувани.

Д-р Пинсън е сертифициран специалист по кодиране, автор, преподавател и съосновател на Pinson and Tang, LLC и е базиран в Chattanooga, Tenn. Това съдържание е адаптирано с разрешение от Pinson and Tang, LLC. Мненията, изразени в тази колона, са на автора и не са предназначени да заменят авторитетни източници за документация и кодиране.