Уитни П. Боу

1 Катедра по дерматология, Държавен университет в Ню Йорк, Медицински център на Даунщат, Бруклин, Ню Йорк, 11203, САЩ

Алън Си Логан

2 Център за интегративна грижа в Торонто, 3600 Ellesmere Road, блок 4, Торонто, ON M1C 4Y8, Канада

Резюме

Изминаха над 70 години, откакто дерматолозите Джон Х. Стоукс и Доналд М. Пилсбъри за първи път предложиха стомашно-чревен механизъм за припокриване между депресия, тревожност и кожни заболявания като акне. Стоукс и Пилсбъри предположиха, че емоционалните състояния могат да променят нормалната чревна микрофлора, да повишат чревната пропускливост и да допринесат за системно възпаление. Сред лекарствата, препоръчвани от Стокс и Пилсбъри, са културите Lactobacillus acidophilus. Много аспекти на тази теория за обединяване на червата-мозъка и кожата наскоро бяха потвърдени. Способността на чревната микробиота и оралните пробиотици да влияят на системно възпаление, оксидативен стрес, гликемичен контрол, съдържание на липиди в тъканите и дори самото настроение, може да има важни последици за акнето. Чревната микрофлора може също да даде обрат на развиващата се диета и изследвания на акне. Тук предоставяме историческа перспектива за съвременните изследвания и клинични последици от връзката черва-мозък-кожа при акне.

Въведение

Съпътстващата заболеваемост от хронични кожни заболявания и психични разстройства отдавна е призната и през последните години се появиха специални групи по психодерматология и невродерматология. Акнето вулгарис е често срещано дерматологично разстройство, често свързано с депресия, тревожност и други психологически последствия. Резултатите за увреждане на психичното здраве сред пациентите с акне са по-високи в сравнение с редица други хронични, не психиатрични медицински състояния, включително епилепсия и диабет [1-7]. Наред с психологическите последици, има и индикации, че пациентите с акне са изложени на по-висок риск от стомашно-чревен дистрес. Например, едно проучване, включващо над 13 000 юноши, показва, че тези с акне са по-склонни да получат стомашно-чревни симптоми като запек, халитоза и стомашен рефлукс. По-специално, подуването на корема е било с 37% по-вероятно да бъде свързано с акне и други себорейни заболявания [8].

Нарастващото осъзнаване, че функционалната цялост и микробните жители на чревния тракт могат да играят посредническа роля както при възпаление на кожата, така и при емоционално поведение, хвърли допълнителна светлина върху още едно измерение на връзката между дерматологията и психичното здраве. Представата, че чревната микрофлора, възпалителните кожни състояния като акне и психологическите симптоми като депресия, са физиологично преплетени, не е нова. Също така идеята, че така наречените полезни бактерии могат да посредничат както за възпаление на кожата, така и за психично здраве, не е нова - това, което се е променило, е натрупване на доказателства, които дават някои ранни намеци за физиологичните пътища и потенциалните терапевтични възможности при акне вулгарис. Тук правим преглед на 70-годишната теория за обединяване на червата-мозъка и кожата, първоначално постулирана от дерматолозите John H. Stokes и Donald M. Pillsbury през 1930 г. [9], и предоставяме историческа перспектива на съвременните изследвания и клиничните последици от връзка черва-мозък-кожа при акне.

Теорията за мозъка и червата

Съвременни доказателства

Чревна микрофлора

Теорията на Стокс-Пилсбъри също се основава на промени не само в местонахождението на микробите в чревния тракт, те подозират, че има и количествена промяна на микрофлорната флора. Това предложение се подкрепя и от съвременните разследвания. Експериментални и човешки проучвания показват, че различни психологически и физиологични стресови фактори - затвореност, екстремни температури, пренаселеност, акустичен, академичен преглед - могат да нарушат нормалната чревна микрофлора [38-40]. Най-забележителните са индуцираните от стреса намаления на видовете Lactobacillus и Bifidobacteria.

Пробиотично приложение

Теоретичната стойност на оралните пробиотици като адювантна грижа при акне вулгарис изглежда здрава. Последните проучвания показват, че консумираните през устата пре и пробиотици могат да намалят системните маркери на възпалението и оксидативния стрес [49-51]. Тъй като местната тежест на липидната пероксидация при акне е висока, така че изглежда, че поставя голямо търсене на антиоксидантите, получени от кръвта [52], способността на оралните пробиотици да ограничават системния оксидативен стрес [53] може да бъде важен терапевтичен път. Пероралните пробиотици могат да регулират освобождаването на възпалителни цитокини в кожата [54], а специфично намаляване на интерлевкин-1 алфа (IL-1-α), отбелязано при определени експериментални условия [55], със сигурност би било от потенциална полза при акне . В съответствие с наблюденията за вътрешна употреба на антибиотици, вярно е също така, че капсулираните пробиотици през устата имат потенциала да променят микробната общност на места, отдалечени от стомашно-чревния тракт [56]. Скоро ще разгледаме потенциала на пробиотиците да медиират акнето чрез чревно-мозъчната връзка.

Локални пробиотици

Вътрешна бактериотерапия и триъгълник Чрев-Мозък-Кожа

Както споменахме, имаше по-стари коментари и клинични анекдоти, които предполагат, че консумираните през устата млечнокисели бактерии могат да бъдат от полза за облекчаване на симптомите на депресия. Съобщава се също така, че пациентите с психични разстройства изглежда имат много ниски нива на L. acidophilus. В поредица от доклади от случаи през 1924 г. един лекар от Илинойс съобщава стойността на оралния L. acidophilus за лечение както на акне, така и на психични разстройства; в допълнение към това, че L. acidophilus подобрява тена, беше заявено, че „при някои пациенти дори привидно допринася за психическо подобрение“ [72]. Съобщава се също така, че дрождите Saccharomyces cerevisiae могат да подобрят както вулгарно акне, така и запек при консумация през устата [73], интересен анекдот при обмислянето на нови изследвания за способността на този организъм да подобри целостта на нарушена чревна бариера [74]. Тези ранни наблюдения обаче бяха обяснени най-вече като просто способността на прилаганите млечнокисели бактерии да подобряват функцията на червата и да намаляват запека. Твърде често клиницистите в началото на 20-ти век свързват запека с корена на всички акне и депресия. Тези доклади за клинични случаи никога не са били усъвършенствани за правилни научни изследвания.

Влиянието на пробиотиците като средство за намаляване на освобождаването на вещество Р както в чревния тракт, така и в кожата [64,84], не може да бъде пренебрегнато като подходящ път, свързващ нервната система с червата и кожата. Експерименталните промени в нормалната чревна микробиота могат да увеличат освобождаването на вещество Р в нервната система и да насърчат поведението, отразяващо тревожността [85]. В действителност, дори малките повишения в циркулиращото вещество Р могат да доведат до безпокойство, депресия и агресия [86]. Обратно, за тези, които се повлияват от антидепресантната фармакотерапия, се знае, че имат спад в серумното вещество Р във връзка с подобрени състояния на настроението [87]. Изминаха тридесет години, откакто беше открито, че биологично активните пептиди като вещество Р не само комуникират в червата, мозъка и кожата, но и имат общ ембрионален произход [88]. С нововъзникващите изследвания, които показват, че веществото Р увеличава производството на себум, със сигурност този път изисква сериозно разследване.

черва-мозък-кожа

Потенциални пътища на оста на червата-мозъка-кожата при акне вулгарис: [1] Психологически дистрес самостоятелно или в комбинация с [2] диета с високо съдържание на мазнини, преработени храни за комфорт, лишени от фибри, причиняват промени в [3] подвижността на червата и профила на микробиотата [4]. Загубата на нормален микробен биофилм (по-специално Bifidobacterium) причинява чревна пропускливост и ендотоксините получават системен достъп [5]. Увеличава се тежестта на възпалението и оксидативният стрес, веществото Р е повишено, чувствителността към инсулин е намалена поради ендотоксемия [6]. При генетично податливите на акне вулгарис тази каскада увеличава вероятността от излишно производство на себум, обостряния на акне и допълнителен психологически дистрес. Както пробиотиците, така и антимикробните средства могат да играят роля за прекъсване на този цикъл на нивото на червата.

Намираме също така забележително, че от три големи проучвания на популациите, свързващи консумацията на млечни продукти (най-вече млякото) и акнето, нито едно не е направило положителна връзка между ферментиралите млечни продукти (например кисело мляко) и акнето [103-105]. Предполага се, че млякото е свързано с акне, тъй като съдържа хормони на растежа (както синтетично добавени, така и естествено срещащи се) [106]. Акнето със сигурност се задвижва от инсулиноподобен растежен фактор I (IGF-I) [107], а IGF-I може да се абсорбира през тъканите на дебелото черво [108]. Ето защо е интересно да се отбележи, че пробиотичните бактерии (в частност лактобацилите) използват IGF-I по време на ферментационния процес, когато се добавят към млякото, с полученото 4 пъти по-ниско ниво на IGF-I във ферментиралото спрямо обезмасленото мляко [109]. Ако, както подозираме, има повишена чревна пропускливост при акне, чревната абсорбция на IGF-I вероятно ще се засили като цяло и по-конкретно, когато млякото (а не ферментиралите млечни продукти) се консумира през устата. В обобщение може да се наложи изследователите да разгледат по-отблизо защо ферментиралото мляко/млечните продукти са избегнали връзката с акнето, докато други форми на млечни продукти не са.

Интервенционни изследвания

Първото официално разследване на потенциалните психологически ползи от пробиотичните добавки при хора включва 132 иначе здрави възрастни; тези, които са имали по-депресивни симпотоми на изходно ниво, са имали значително подобрение в оценките на настроението след прием на пробиотична ферментирала напитка Lactobacillus casei в сравнение с плацебо групата [110]. Отделно плацебо-контролирано проучване включва 39 пациенти със синдром на хронична умора, на които се прилага същият орален пробиотик Lactobacillus casei спрямо плацебо. В края на 8-седмичното проучване депресивните резултати остават непроменени между групите, но има значителни подобрения в тревожността, измерени чрез инвентаризацията на Бек за тревожност спрямо плацебо [111].

Още по-наскоро френски изследователи оценяват комбиниран пробиотик Lactobacillus helveticus и Bifidobacterium longum, който се прилага перорално за един месец в плацебо-контролирано проучване. Използвайки разнообразни валидирани скали за тревожност, стрес и депресия, изследователите съобщават за значителни подобрения в ежедневната депресия, гняв, тревожност, както и по-ниски нива на стресовия хормон кортизол сред иначе здрави възрастни, приемащи ежедневна пробиотична добавка vs. плацебо. В допълнение, експериментална група от това проучване също потвърждава, че пробиотикът, добавен към чау от плъхове, наистина намалява поведението, което е показателно за тревожност [112]. В проучване, включващо 44 пациенти със синдром на раздразнените черва, оралната консумация на пребиотично влакно (транс-галактоолигозахарид) значително намалява тревожността във връзка с очакваното значително повишаване на нивата на фекални бифидобактерии [113]. И накрая, изследванията също така показват, че прилагането на почвен организъм Mycobacterium vaccae може значително да подобри качеството на живот, депресия и тревожност (спрямо контрола) при пациенти, получаващи химиотерапия за рак на белия дроб [114].

Упътвания за бъдещето

Продължавайки напред, трябва да се опитаме да отговорим на тези и много други правдоподобни въпроси. Акнето вулгарис е сложно заболяване без нито един път на патогенеза, поради което учените и клиницистите трябва да останат отворени за неочаквани терапевтични пътища. Към днешна дата Стокс, Пилсбъри и други дерматологични старейшини са валидирани в много аспекти. Не можем обаче да разчитаме на анекдоти, умозаключения и неконтролирани наблюдения; трябва да подходим към този хипотетичен пейзаж, триъгълникът черва-мозък-кожа, с научна сила.

Заключение

Цитиран е ученият и философ Гьоте, който казва, че „всичко е обмисляно и преди, но трудността е да се мисли отново“. Въз основа на нашия преглед на първоначалните хипотези на Стоукс, Пилсбъри и техните връстници, изглежда голяма част от последните научни начинания в областта на оста черва-мозък-кожа, в широкия смисъл, са били обмисляни и преди. Разликата, разбира се, е степента на научна сложност, с която сега можем да видим неоспорима връзка между тези основни органи. Линиите за комуникация, медиирани от чревни микроби, могат да бъдат директни и индиректни - в крайна сметка влияещи върху степента на акне чрез системен ефект върху възпалението, оксидативен стрес, гликемичен контрол, нива на липидите в тъканите, патогенни бактерии, както и нива на невропептиди и регулиращи настроението невротрансмитери. Не е твърдението на Стоукс и Пилсбъри, нито е наше, че акнето е заболяване на стомашно-чревния тракт. И все пак изглежда, че има повече от достатъчно подкрепящи доказателства, които предполагат, че чревните микроби и целостта на самия стомашно-чревен тракт са фактори, допринасящи за процеса на акне. Само добре проектирани опити могат да определят каква, ако има такава, степента на принос може да бъде.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

WPB и ACL допринесоха с еднакво време и усилия за разследването, изследването и изготвянето на този ръкопис. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.