Калциево-фосфатни камъни

Докато камъните в бъбреците, съставени предимно от калциев фосфат, са по-малко от 10% от общите камъни, значението на това съединение произтича от последните открития, че калциевият фосфат изглежда е инициатор на калциево-оксалатни камъни. 25 Плаката Randall е аморфен апатит, който се разкъсва от мястото си на растеж в папиларния интерстициум през папиларния уротел в уринарното пространство. След това калциевият оксалат се зароди около спуканата плака и прераства в камък в бъбреците.

Повечето калциеви фосфатни камъни се съобщават от лабораториите като хидроксиапатит, същата кристална фаза, наблюдавана в костите. Много от тези камъни вероятно започват като брушит, относително нестабилна фаза на калциев фосфат, която може да се превърне in vivo в хидроксиапатит. Уринарни състояния, които благоприятстват образуването на калциево-фосфатни камъни, са комбинацията от хиперкалциурия и хипоцитратурия в алкална урина. При по-високо рН едноосновният фосфат се отказва от протон и става двуосновен фосфат, който е по-склонен да се комбинира с двувалентния катион калций и утайка.

Пациентите с калциево-фосфатни камъни трябва да бъдат изследвани за хиперпаратиреоидизъм и дистална бъбречна тубулна ацидоза (RTA). Докато непълната RTA може да бъде и рисков фактор за калциево-фосфатни камъни, не е доказано, че тестването за нея води до по-добри резултати, отколкото ако хипоцитратурията се лекува с добавка на цитрат, независимо от резултатите от реакциите на pH на урината към киселинни натоварвания. 26 Ако камъкът е съставен от калциев фосфат кристални фази карбонат апатит или струвит, инфекция на пикочните пътища трябва да се изключи.

Липсват висококачествени клинични проучвания за превенция на калциево-фосфатните камъни. Клиницистите обикновено прилагат подобен превантивен подход за лечение на калциево-фосфатни камъни и калциево-оксалатни камъни. Подходът включва увеличен прием на вода до 3L на ден, промени в диетата и фармакологични агенти (маса 1). Неотдавнашната констатация, че калцият в урината е най-висок след вечеря, а обемът на урината е най-нисък по време на сън (комбинирането, за да се получи значително нощно пренасищане), подчертава необходимостта от прием на течности преди лягане. 27 Това предложение не е специфично за каменния състав.

Не е установена оптималната диета за профилактика на калциево-фосфатни камъни. Всеки пациент трябва да има 24-часови уринарни колекции с последваща диетична промяна, насочена към специфични проблеми. Може би най-важното за калциевите фосфатни камъни, намаляването на приема на натрий в храната е свързано с намаляване на отделянето на калций в урината. Намалената консумация на животински протеини води до повишен цитрат в урината.

Привържениците на диетата DASH (Диетични подходи за спиране на хипертонията) имат по-малко камъни и ефектът може да се отнася за калциево-фосфатни камъни, въпреки че диетата никога не е била назначена за тестване на нейната ефикасност за тази цел. 28 По-високи диети с калций не са проучени специално за калциево-фосфатни камъни. Поради това на пациентите, които образуват калциево-фосфатни камъни, се препоръчва диета с ниско съдържание на сол, умерена животински протеин.

управление

Фармакологичната терапия трябва да се ръководи от резултатите от 24-часовото събиране на урина. Възниква противоречие относно добавките с цитрат. 29 Цитратът е инхибитор на образуването на калциеви камъни, независимо дали е оксалат или фосфат, но метаболизмът му причинява консумация на протон и алкализиране на урината.

Повишеното рН на урината увеличава пренасищането на калциев фосфат и потенциално насърчава калциевите фосфатни камъни. Не е неизбежно обаче камъните да се повторят, ако пациентите увеличат приема на течности, получат малко намаление на калция в урината поради ефектите на алкали върху костите и бъбречния транспорт на калций и увеличат екскрецията на цитрат с урината.

Нетният ефект от добавянето на цитрат в образувателите на калциев фосфат не е проучен, въпреки че нерандомизираните проучвания твърдят, че са полезни при пациенти с RTA.30 Калиев цитрат се предпочита пред натриевия цитрат, за да се намали ефектът на натрия върху екскрецията на калций. Ролята на тиазидите в калциево-оксалатните камъни е добре установена, но нито едно от проучванията не изследва конкретно образувателите на калциев фосфат. Независимо от това, лечението на образуващи калциев фосфат камъни с тиазиди има смисъл и може да облекчи притесненията относно употребата на цитрат, особено ако калцият в урината попадне в отговор на ефектите на алкалите върху костния обмен и реабсорбцията на калций в бъбреците.

Камъни с пикочна киселина

Най-често срещаната пикочна аномалия, причиняваща камъни с пикочна киселина, е ниското рН на урината. 31 Пикочната киселина е слаба органична киселина с рКа 5,35 при 37 0 С. В киселата урина разтворимостта й драстично намалява. След това урината става пренаситена с пикочна киселина и в резултат се получават камъни. При pH на урината 5,3 разтворимостта на пикочната киселина е 200 mg/L; при рН 6,5 могат да присъстват повече от 1200 mg/L пикочна киселина, без да се достигне пренасищане. По-голямата част от пациентите с идиопатични камъни с пикочна киселина имат нормална екскреция на пикочна киселина с ниско рН на урината.

Етиологията на „прекалено киселата урина“ не е напълно изяснена. Последните епидемиологични, метаболитни и физиологични проучвания свързват инсулиновата резистентност с ниското рН на урината. PH на урината е обратно корелиран с ИТМ и инсулинова резистентност. 32,33 Инсулинът стимулира амонягенезата в бъбречните тубуларни клетки и обмена на натрий/водород в проксималните тубули. Тогава инсулиновата резистентност влошава амонягенезата, което води до прекомерни небуферирани протони в дисталния канал и ниско pH на урината. Има също така доказателства, че пациентите с метаболитен синдром имат повишена нетна екскреция на киселина, като допълнително допринасят за по-кисела урина. 34

Обобщение

Превенцията на бъбречните камъни често се пренебрегва и заслужава повече внимание от нефролози и уролози. Адекватното и количествено консултиране относно приема на течности е първата стъпка и е ефективно и евтино. Подходящи диетични манипулации могат да бъдат предписани въз основа на 24-часови събиране на урина. Докато спазването на диетата може да бъде трудно за много пациенти, медицинските терапии са ефективни и недостатъчно използвани.