Сидни Коулман получава хонорари от Byron Medical и е неплатен консултант за Medicis; той няма финансов интерес от Q-Med.

обема

Sydney R. Coleman, MD, Rajiv Grover, BSc, MB BS, MD, FRCS (Plast), Анатомията на застаряващото лице: загуба на обем и промени в триизмерната топография, Journal of Aesthetic Surgery, том 26, брой 1_Допълнение, януари 2006, Страници S4 – S9, https://doi.org/10.1016/j.asj.2005.09.012

Резюме

Стареенето на лицето отразява динамичните, кумулативни ефекти на времето върху кожата, меките тъкани и дълбоките структурни компоненти на лицето и представлява сложна синергия от кожни текстурни промени и загуба на обема на лицето. Много от проявите на стареене на лицето отразяват комбинираните ефекти на гравитацията, прогресивната костна резорбция, намалената еластичност на тъканите и преразпределението на подкожната пълнота.

Удобен метод за оценка на морфологичните ефекти на стареенето е разделянето на лицето на горната трета (челото и веждите), средната трета (средната повърхност и носа) и долната трета (брадичката, челюстта и шията). Средната повърхност е важен фактор в естетиката на лицето, тъй като възприятията за привлекателност на лицето до голяма степен се основават на синергията на очите, носа, устните и бузите (централен лицев триъгълник). От естетическа цел тази област трябва да се разглежда от триизмерна, а не от двуизмерна перспектива, а възстановяването на младежка триизмерна лицева топография трябва да се разглежда като основна цел при подмладяване на лицето.

През последните години се наблюдава значително увеличение на броя на нехирургичните процедури, извършвани за подмладяване на лицето. Пациентите, търсещи алтернативи на хирургичните процедури, включват тези, които се нуждаят от възстановяване на загубения обем на лицето, тези, които искат да подобрят нормалните черти на лицето, и тези, които искат да коригират асиметрията на лицето. Важните фактори при избора на нехирургично лечение включват предимствата на незабавен козметичен резултат и кратко време за възстановяване.

Стареенето на човешкото лице е резултат както от повърхностно текстурирано набръчкване на кожата, така и от промени в триизмерната (3-D) топография на подлежащите структури. Кожата, меките тъкани (подкожни мазнини, мускули и фасции) и структурната опора (костите и зъбите) са индивидуално засегнати от процеса на стареене, но те действат и динамично в унисон, за да определят фенотипното представяне на лицето през целия живот. Основните сили, допринасящи за стареенето на лицето, включват гравитацията, ремоделирането на скелета, преразпределението и загубата на подкожните мазнини, хормоналния дисбаланс, хроничното слънчево излагане и тютюнопушенето. Други фактори на околната среда, за които се твърди, че влияят на външния вид на лицето, включват психически стрес, диета, работни навици, злоупотреба с наркотици и болести.

Структурни компоненти на стареенето на лицето

Скелетна структура

Остаряването на черепно-лицевия скелет не е просто резултат от костна атрофия, но се дължи и на промяна в относителната динамика на костна експанзия и костна загуба. 1 Налице е значително намаляване на височината на лицето, което се дължи главно на промените в максилата и долната челюст и умерено увеличаване на широчината и дълбочината на лицето. Орбитите се увеличават по размер, докато максилата намалява по размер, комбинирайки долното изместване на маларната мастна подложка и акцентирането на носогубната гънка. 2 Максиларната резорбция също може да доведе до загуба на опора в горната устна, което допринася за периорално набръчкване. В долната челюст загубата на зъби причинява изразена резорбция на алвеоларния хребет, а формата и проекцията на брадичката също се променят с възрастта. Налице е общо грубост на долночелюстните костни изпъкналости в точките на вмъкване на дъвкателните мускули (напр. Гониалният ъгъл и долният ръб на зигоматичната възвишеност) и общо омекотяване другаде.

Разпределение на подкожната мазнина

Младежкото лице се характеризира с дифузно, балансирано разпределение на повърхностни и дълбоки мазнини, което придава добре заоблена 3-D топография, очертана от поредица от дъги и изпъкналости. 3, 4 Гледани фронтално, се виждат първичната дъга на челюстната линия, изпъкналостите на слепоочията и множество по-малки вторични дъги на устните. В профил 3 първични дъги са най-категоричните черти на младостта: страничната проекция на бузата (кривата „ogee“), простираща се като непрекъсната изпъкнала линия от долния клепач до бузата; дъгата на челюстната линия, простираща се от страничната долна челюст до ментума; и дъгата на челото. 5

Стареенето на лицето е свързано със загуба на пълнота на меките тъкани в определени области (периорбитална, челна, маларна, темпорална, долночелюстна, умствена, глабеларна и периорална) и персистиране или хипертрофия на мазнини в други (субментална, странична назолабиална гънка и лабиоментална гънка челюсти, инфраорбитални торбички за мазнини и маларна подложка). 6, 7 Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е използвана, за да се установи, че процентното увеличение на мазнините в горната трета спрямо останалата част на средната повърхност е значително по-голямо при старите субекти (N = 10), в сравнение с младите субекти (N = 10). 7 Технологията за ядрено-магнитен резонанс обаче изисква от субектите да заемат положение на склонност, като по този начин посоката на гравитационното привличане на масата на бузите по време на сканиране е различна от тази, упражнявана, когато човек е в изправено положение. Очаква се хипертрофичната област на бузите да лежи по-надолу по лицето, когато обектите са изправени. В идеалния случай надлъжните образни изследвания при едни и същи пациенти през целия живот ще допринесат за разбирането на динамиката на разпределението на мазнините при стареене на лицето.

В допълнение към преразпределението на мастните тъкани по лицето и съпътстващата загуба на пълнотата около тях, мастните джобове стават по-забележими като отделни образувания, както и много от подлежащите лицеви структури, като подчелюстните жлези и костните издатини (Фигура 1). 6 С възрастта подложката на маларната мазнина постепенно се плъзга напред и надолу, за да се изпъкне срещу носогубната гънка, което води до изпъкналостта на носната гънка в остарялото лице. 8 Това преразпределение и разграничаване на мазнините придава на сенилното лице неуравновесен външен вид. Набръчкването на кожата се появява на някои места (периорбитални и периорални зони) поради многократното подлежащо мускулно действие, което дава прогресия от динамични ритиди първоначално към статични ритиди, тъй като кожните промени стават постоянни. На други места (изпъкналост, субментална област и назолабиална гънка) може да настъпи отпускане поради относително излишък на кожата и/или липса на еластичен откат, както и натрупване на мазнини. 6 Следователно, определящите дъги и изпъкналости на младостта се нарушават. Отпред линията на челюстта изглежда фестонна, темпоралната, устната и суборбиталната зони са кухи, а устните са прави и ъглови. В профил първичната дъга на бузата е счупена, долночелюстната дъга е заменена с линия на дръпване, а челото и челото губят предната си проекция.

Коронални секции, илюстриращи загубата на пълнота на лицето, която се случва с възрастта. В младото лице (вляво) подкожните мастни натрупвания (жълто) са маскирани от пълнотата, осигурена от извънклетъчните колоидни течности (лилаво). С напредването на възрастта, прогресивната загуба на пълнота на лицето води до по-очевидна подкожна мастна тъкан и подлежащите меки тъкани и скелетни структури (център); неволно излагане на мастни натрупвания в челюстта и брадичката създава впечатление за спускане (вдясно). Възпроизведено с разрешение от Coleman, 2004. 6

Коронални секции, илюстриращи загубата на пълнота на лицето, която се случва с възрастта. В младото лице (вляво) подкожните мастни натрупвания (жълто) са маскирани от пълнотата, осигурена от извънклетъчните колоидни течности (лилаво). С напредването на възрастта, прогресивната загуба на пълнота на лицето води до по-очевидна подкожна мастна тъкан и подлежащите меки тъкани и скелетни структури (център); неволно излагане на мастни натрупвания в челюстта и брадичката създава впечатление за спускане (вдясно). Възпроизведено с разрешение от Coleman, 2004. 6

Морфологични прояви на стареене на лицето

Много от проявите на стареене на лицето са резултат от комбинираните ефекти на атрофия и загуба на пълнота на лицето, прогресивна костна резорбция, намалена еластичност на тъканите и гравитация. 6, 9 Постепенната загуба на основната опора и пълнота на меките тъкани е отговорна за спускането на меките тъкани и относителния излишък на кожата на лицето, свързан със стареенето. Удобен метод за оценка на морфологичните ефекти на стареенето е разделянето на лицето на трети.

Горна трета (чело и вежди)

Прогресивното стареене носи загуба на подкожна пълнота в областта на челото, веждите, слепоочието и горните клепачи, което подчертава подлежащите анатомични структури. Костните очертания на черепа и супраорбиталните джанти стават все по-очевидни, както и мускулите на веждите (по-специално мускулите на гофриращите и прорусовите мускули), а темпоралните кръвоносни съдове придобиват все по-изкривителен вид. 6 Загубата на временна опора на страничната вежда, съчетана със загуба на пълнота в горния клепач, създава впечатление за птоза на веждите, 6 като веждата привидно се спуска до позиция на или под горния орбитален ръб. 10 Отслабването на орбиталната преграда може да позволи изпъкване на вътреорбиталната мастна тъкан, като по този начин се създава по-костна орбитална анатомия.

В младостта подкожната пълнота на челото прикрива мускулите на изражението на лицето в този регион. Тъй като тази пълнота между мускулите и кожата изчезва с напредване на възрастта, вътрешният тонус на глабеларните, процерусните и фронталните мускули поражда фиксирани бръчки или гънки. Комбинацията от фиксирани глабеларни линии на мръщене, фиксирани напречни бразди на челото, издълбаване във времето, скелетизиран супраорбитален ръб и относително излишък на кожата на горния клепач е отговорна за създаването на впечатление за стареене на горната част на лицето. Различните страни на лицето могат да стареят по различен начин и такъв феномен се случва често. Например, при един обект кожата на горния клепач може да виси на едното око и да еволюира в орбитата на другото око.

Средна трета (средна повърхност)

В средата на лицето, свързаната с възрастта загуба на подкожна пълнота в изпъкналостта на маларите и прогресивно изпъкване на устната кухина водят до по-малко здравословна пропорция на лицето. Изчерпването на инфраорбиталната подкожна тъкан засилва ефекта на вътрешния тонус в окулиращия мускул на орбикулариса върху надлежащата кожа, пораждайки ритиди на „пачи крак“. Тъй като преобладаващата пълнота се разсейва с възрастта, долната граница на окулиращия мускул на орбикулариса също става по-очевидна и допринася за развитието на полумесечния полумесец над зигоматичното възвишение (странично) и назоюгалната гънка (медиално). Загубата на обем в инфраорбиталната област също води до появата на скрити преди това инфраорбитални мастни възглавнички („палпебрални торбички“) и акцентиране на депресията на сълзотворното корито, преминаваща косо от страничния нос на нивото на медиалния кантус надолу към предния малар. буза под средата на клепача. Освен това минималната напречна депресия, която минава непосредствено под миглите, се задълбочава с възрастта и се простира надолу към инфраорбиталния ръб.

Вторично спрямо загубата на подкожна пълнота, изместването надолу на вътреорбиталната мастна тъкан над отслабена орбитална преграда създава по-дълбока и широка орбита и двойна изпъкнала деформация на долния клепач. 11 Загубата на пълнота между окулиращия мускул на орбикула и надлежащата кожа на долния клепач приближава тези тъкани и придава по-тъмно оцветяване на тънката инфраорбитална кожа, което води до уморен външен вид. Тъмното оцветяване на инфраорбиталната кожа обаче може да се дължи и на отлагането на дермален меланин. 12 Птотична мазнина на бузите се спуска, за да създаде назолабиалната гънка, оставяйки зад себе си вдлъбнатина на бузите, която се подчертава от изчерпване на пълнотата на маларите.

Стареенето също променя хрущялния носен скелет и покритието на меките тъкани. 13 По-голямата част от загубата на пълнота се случва в глабелата, нацията и горната част на гърба (цефалния нос). Повечето промени, които настъпват със стареенето в носа, се извършват в глабелата, нацията и медиалния клепач. Изравняването на медиалното чело води до притъпяване на назофронталния ъгъл, създавайки илюзията за увеличена носна дължина. Прикрепванията между горния и долния страничен хрущял на носа отслабват, причинявайки прогресивна птоза на носния връх. Реконструкцията на пириформа засяга основата на алар и в комбинация с горната максиларна резорбция води до стесняване на носогубния ъгъл и допълнително акцентиране на птоза на носния връх. Птозата на брадичката, която възниква вторично по отношение на резорбцията на долната челюст, допълнително допринася за появата на увеличена носна проекция и дължина.

Долна трета (брадичка, челюст и врата)

С прогресивно увеличаване на отпуснатостта на кожата, изчерпване на маларни и периорални мастни натрупвания и резорбция на алвеоларна кост, относителният излишък на кожата се появява в застаряващата долна част на лицето, което води до загуба на дефиниция на челюстта. Загубата на опора на масетерична връзка позволява спускане на мастна тъкан на лицето до долночелюстната граница, което води до образуване на лицеви челюсти. 14 Отстъпването на долната граница на долната челюст води до излагане на субменталното съдържание, включително субмаксиларната жлеза. Тъй като страничната проекция на пълнотата на долната челюст се разсейва, ъгълът на долната челюст изглежда се слива от устната област в областта на шията. В брадичката загубата на страничен и по-нисък обем води до относително изпъкване на централната брадичка, докато страничната умствена атрофия води до птоза на страничната брадичка, което може да създаде впечатление за разширяване на брадичката, гледано отпред. 6

Тъй като подкожната пълнота на долната челюст се отдръпва, се разкрива мазнината на челюстта, която преди това е била скрита от околните меки тъкани. Птозата на неподдържаната кожа, брадичката и лицевата част на мускула на платизма, съчетана с придърпването на мускула на платизата надолу, води до развитието на характерната деформирана „извита врата“ на пуйка. Изпъкналостта на голямата субментална мастна подложка или между двете свободни граници на мускула на платизма, или отзад на пълната субментална покривка на платизма допълнително добавя към този ефект. В допълнение, свиването на платизмен мускул, причинено отчасти от необходимостта да се поддържа по-дълбоката структура на врата и дъното на устата, поражда вертикални влакнести ленти на шията, докато отпуснатостта в горната кожа може да създаде хоризонтални ритиди. С напредването на стареенето хиоидната кост и ларинкса постепенно се спускат, което води до загуба или затъмняване на цервикоменталния ъгъл.

Структурно подмладяване на застаряващото лице: Необходимостта от ребалансиране на лицето

Загубата на пълнота на лицето и последвалото преразпределение на мазнините по лицето осигуряват визуална следа за възрастта на индивида (Фигура 2). 6 Съответно, основната цел на всяка процедура за подмладяване трябва да бъде да се възстанови обширното, балансирано разпределение на пълнотата на лицето, което илюстрира младото лице. 4 Мастното разделяне на застаряващото лице трябва да бъде изгладено и предишните първични дъги и изпъкналости на младостта да бъдат възстановени.

Стареене на женското лице, представено от модели, представляващи лице на ∼20 години (вляво), ∼50 години (в центъра) и ∼75 години (вдясно). Основното събитие на стареенето е загубата на обема на лицето и произтичащата от това инволюция и евентуално спускане на меките тъкани. Възпроизведено с разрешение от Coleman, 2004. 6

Стареене на женското лице, представено от модели, представляващи лице на ∼20 години (вляво), ∼50 години (в центъра) и ∼75 години (вдясно). Основното събитие на стареенето е загубата на обема на лицето и произтичащата от това инволюция и евентуално спускане на меките тъкани. Възпроизведено с разрешение от Coleman, 2004. 6

Тази добавка се финансира чрез спонсорство от Q-Med.