Апендицитът е една от най-често пропусканите диагнози при ЕД и е най-честата извънболнична спешна ситуация по време на бременност.

апендицит

Свързани термини:

  • Абсцес
  • Апендектомия
  • Серозит
  • Диария
  • Компютърна асистирана томография
  • Перфорация
  • Болка в корема
  • Перитонит

Изтеглете като PDF

За тази страница

Апендицит

Кристин Хсу, Стивън Джон Ферзоко, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Въведение

Апендицитът е най-вече заболяване на западния свят, като ниските диетични фибри вероятно предразполагат към възпаление на апендикса. Приблизително 7% от населението ще има апендицит през целия си живот, като пикът ще е между 10 и 30 години. Мъжете са засегнати по-често от жените (1,6: 1), а честотата на перфорация е по-висока при възрастните хора. Много младите и възрастните хора също имат по-висока честота на по-редки усложнения като образуване на фистула, чревна обструкция или системен сепсис. Смъртността от апендицит е ниска (0,6% при неперфорирани), но забавянето на подходящо лечение има значителна заболеваемост от 15–20%, особено като се има предвид обикновено младото население, което най-често засяга.

Клинични синдроми и кардинални характеристики на инфекциозните болести: Подход към диагностиката и първоначалното лечение

Клинични прояви и диагностика

Въпреки че класически описаните симптоми на апендицит са перибиликална болка, която мигрира в десния долен квадрант, последвана от гадене, случайно повръщане и ниска степен на треска, клиничното представяне зависи от местоположението на апендикса, отговора на гостоприемника към инфекцията и най-видно от възраст на пациента (Таблица 68-1).

При деца 15 При деца на възраст от 2 до 5 години коремната болка предхожда повръщане и обикновено е свързана с висока температура и анорексия. Тенезмът, който може да се възприеме като диария, е често срещан при кърмачета и малки деца и може да доведе до погрешна диагноза. 7 Деца в училищна възраст описват коремна болка, която е постоянна и се влошава при движение или кашлица. 15 Гадене, повръщане, анорексия, тенезми и дизурия също се срещат в тази възрастова група. 15 По-големите деца понякога съобщават, че са гладни. 1 Няколко проучвания са се опитали да определят чувствителността и специфичността на тези симптоми. Две ретроспективни проучвания на деца 21,22 и едно проспективно проучване на деца и възрастни 23 установиха, че повръщането има ниска чувствителност (0,43) и специфичност (0,64). 24 Fever има по-добра чувствителност и специфичност: съответно 0,75 и 0,78. Анорексията и миграцията на болка имат ниска чувствителност (0,64 за анорексия, 0,41 за миграция на болка) и специфичност (0,43 за анорексия, 0,54 за миграция на болка). 24 При по-големите деца най-чувствителният симптом е повишена болка при кашлица и движение (0,8), но специфичността е ниска (0,52). 24

Физическите находки също варират в зависимост от възрастта на пациента. В тези 24 Две проучвания 25,26 са изследвали възвръщаемостта при деца и са установили ниска чувствителност (50%) и специфичност (60%). Чувствителността и специфичността на признаците, приравнени на апендицит при възрастни, включително знак на Ровзинг (палпация под налягане в левия долен квадрант предизвиква болка в точката на Макбърни), признак на обтуратор и псоас, не са критично оценени при деца. 24

Диференциална диагноза

Апендицитът може да имитира много разстройства (каре 68-2). Други възпалителни заболявания, най-често гастроентерит, могат да предизвикат признаци и симптоми, подобни на апендицит. 1,27 При момичета, патологията на яйчниците като руптура на киста на яйчника и торзия на яйчниците може да причини болка в десния долен квадрант и дразнене на перитонеума. При пациенти с неутропения диференцирането на апендицит от тифлит или неутропеничен ентероколит може да бъде трудно и често са необходими образни изследвания. 1,28

Лабораторни изследвания

Броят на белите кръвни клетки (WBC) обикновено е леко повишен до 11 000 до 16 000/mm 3. Съобщава се за голяма вариабилност в чувствителността (19% до 88%) и специфичността (53% до 100%) за апендицит. 24

Чувствителността на С-реактивния протеин (CRP) при апендицит варира от 48% до 75% и специфичността от 57% до 82%. 24,29 Докато при възрастни комбинацията от нормален WBC и нормален CRP прави диагнозата апендицит много малко вероятна, това не е вярно при деца. 30 нива на CRP трябва да се тълкуват с повишено внимание при деца със затлъстяване, тъй като средните нива при тези пациенти са значително по-високи, отколкото при деца без наднормено тегло, а специфичността и положителните прогнозни стойности са значително по-ниски. 31 В проучване с 212 деца чувствителността на ниво на прокалцитонин> 0,5 ng/ml за гангрена или перфорация е била 73%, а специфичността 95%. 32 При повечето деца с прост остър апендицит обаче нивото на прокалцитонин е 32

Анализът на урината може да покаже пиурия и хематурия при около 30% от децата с апендицит. 33–35 Pyuria особено се появява, когато възпаленото апендикс е в непосредствена близост до уретера или пикочния мехур.

Диагностично изображение

В миналото обикновените коремни рентгенографии са най-честото образно изследване, проведено при пациенти със съмнение за апендицит. Установено е обаче, че обикновените рентгенографии на корема са нормални или подвеждащи при около 82% от децата с апендицит. 15 Въпреки че наличието на фекалит подсказва за апендицит, 36 фекалита се срещат с ниска честота. 24 Фекалното натоварване в цекума изглежда чувствителна и специфична рентгенографска находка за апендицит при възрастни и педиатрични пациенти. 37

Находките от ултразвук (САЩ) са добре документирани при апендицит. Диагностичните критерии включват: диаметър на апендицеса> 6 mm, целеви знак с 5 концентрични слоя, разтягане или запушване на лумена на апендикса, висока ехогенност около апендикса, апендиколит, течност около апендикса, разширена и удебелена стена на червата и липса на перисталтика. 24 Чувствителността на САЩ варира от 71% до 92%, а специфичността от 96% до 98%. 38–41 Характеристиките на пациента, които ограничават полезността на САЩ, включват затлъстяване и газообразно раздуване на червата. 42 Стойността на САЩ също зависи от опита на ултрасонографа. Много автори препоръчват САЩ като първо проучване за деца със съмнение за апендицит поради ниската му цена, свободата от йонизиращо лъчение и превъзходството му над клиничната преценка в двусмислени случаи. 43–46

При възрастни с апендицит компютърната томография (КТ) има по-висока специфичност и чувствителност от УЗ. 47 Проучванията при деца също показват висока чувствителност (94% до 99%) и специфичност (87% до 99%) на КТ за диагностика на апендицит. 40,47,48 Няколко от тези проучвания са били перспективни, макар и не заслепени. Ограниченията на CT включват: разходи, необходимост от орален контраст и възможна седация и излагане на йонизиращо лъчение. 49

Честотата на фалшиво отрицателни резултати при образно изследване се увеличава, ако изследването се извършва при дете с високо клинично подозрение за заболяване; фалшиво положителният процент се увеличава, ако изследването се извършва при дете с ниско клинично съмнение за заболяване. 50 Образните изследвания са най-полезни, когато се използват само при деца с клинично двусмислени презентации. Допълнителни показания за CT сканиране могат да бъдат при оценката на деца със съмнения за усложнен апендицит, тъй като тази диагноза може да повлияе на стратегията за управление, насочвайки хирурга към първоначална неоперативна терапия. 51 В едно проучване се оказва, че подход, основан на селективно изобразяване за двусмислени случаи, използващ УЗ, последван от КТ за неубедителни проучвания, е точен и рентабилен, 50,52 с чувствителност 99%, специфичност 92% и точност 97%. 53

Някои проучвания показват, че КТ не предлага повишена точност по отношение на историята, физикалния преглед и лабораторния анализ. 54,55 Наблюдението с серийни изследвания може да бъде рентабилен метод за определяне на апендицит с 56

Системи за точкуване

Системата за оценка на Alvarado (MANTRELS) за диагностика на апендицит е разработена от голяма кохорта предимно възрастни (Таблица 68-2). Употребата му е тествана при деца и е преименувана на Педиатрична оценка на апендицит (PAS). Въпреки че някои автори са намерили резултатите за точни, 57 повечето проучвания при малки деца показват само умерена чувствителност (76% до 90%) и специфичност (50% до 81%), когато оценката е ≥7. При по-големи деца (над 16 години) резултат ≥7 има чувствителност 100% и специфичност 93%. 24,58 Друго проучване установи, че PAS е най-полезен, когато ≤4, за изключване на апендицит (без нужда от изображения) и ≥8, за потвърждаване на апендицит (без изображения). 59

Апендицит

Д-р Стивън Г. Ротрок, в Детска спешна медицина, 2008 г.

Въведение и предистория

Апендицитът е най-често срещаното хирургично коремно разстройство при деца на възраст над 2 години. 1 Докато коремната болка е често срещан симптом при деца, които се явяват в спешното отделение, само 1% до 8% с това оплакване ще имат апендицит. 2–4 Тъй като характеристиките на апендицита (напр. Треска, повръщане) често се припокриват с тези на по-често срещаните заболявания (напр. Гастроентерит, вирусни синдроми), идентифицирането на това разстройство може да бъде трудно. Това припокриване на клиничните характеристики, отчасти, води до грешни диагнози от близо 70% до 100% при кърмачета, до 57% за малки деца, 12% до 28% за деца в училищна възраст и близо 15% за юноши. 1

АПЕНДИЦИТ

ПРИРОДОЗНАНИЕ

Апендицитът е просто версия на дивертикулит, при която апендиксът представлява дълъг, истински дивертикул с тесен лумен. Възпалението на апендикса се инициира в резултат на обструктивен процес в лумена. Това първоначално беше демонстрирано в експериментален модел преди 70 години. 5 Механизмът, който нарушава лумена, може да бъде лимфоидна хиперплазия, вдлъбнати фекални вещества, чуждо тяло или паразити. Съществува временна връзка, привеждаща в съответствие честотата на апендицит с развитието на субмукозни лимфоидни фоликули в и близо до основата на апендикса. Тези колекции от реактивни имунни клетки са оскъдни при раждането, но се увеличават с възрастта до връх при юношите, последван от рязък спад след 30-годишна възраст. 6 В развитите страни се наблюдава епидемиологична връзка между фекалитите и апендицита с висока консумация на диети с ниско съдържание на фибри където и двете са по-често срещани, отколкото в развиващите се страни с високо съдържание на фибри. 7

След запушване на апендикса, интралуминалното налягане се увеличава от натрупването на дренирана слуз и съдържащата се бактериална пролиферация. Това налягане прогресира, докато лимфният и венозният дренаж не бъдат нарушени, което директно води до локален оток. Ако не се лекува, тази задръствания ще ограничи артериалния приток и по този начин ще ограничи клетъчния субстратен обмен. Това води до нарушена цялост на тъканите до крайната точка на некроза с последваща перфорация. Въпреки това, луминалната обструкция не винаги се открива при хистологично изследване, като в този случай обструкцията може да бъде физиологична или статична, а не механична. Алтернативно, тъканта може да бъде локално възпалена в резултат на вредно възбуждащо средство. Йерсиния, салмонела и шигела и вируси като вирус на заушка, коксаки вирус В и аденовирус са замесени в апендицит. 8,9 При деца с муковисцидоза може да се развие болезнено разтягане на апендикса от необичайно производство на слуз без възпаление. 10 Апендицитът при новородени е рядък и изисква оценка на муковисцидоза, както и на болестта на Hirschsprung. 11 Неонаталният апендицит също може да бъде неразличим от фокалния некротизиращ ентероколит, ограничен до апендикса. 12

Въпреки че естествената анамнеза за нелекуван апендицит обикновено е перфорация и развитие на абсцес, този курс не е сигурен, тъй като може да се получи изчезване без лечение. 13 Ранното възпаление, което не прогресира до перфорация, изглежда е механизмът на клиничните явления на рецидивиращ или хроничен апендицит. 14 Когато болестта прогресира до перфорация, пациентът ще се раздразни перитонеално. Ако презентацията се забави допълнително, пациентът може да представи абсцес. Малките деца имат по-малка способност да разбират или формулират развиващата се симптоматика в сравнение с юношите. Следователно те по-често се представят с перфорация. Съобщава се, че степента на перфорация достига 82% при деца на възраст под 5 години и близо 100% от едногодишните. 15 Въпреки това, всички скорости на перфорация, отчетени в литературата, трябва да се разглеждат с повишено внимание, тъй като тези скорости се отчитат без последователно определение за перфорация. Това отчита широкия диапазон от 20% до 76% проценти на перфорация, докладван от 30 педиатрични болници в Съединените щати. 16.

Документирано е, че закъсненията в представянето или диагностиката, причиняващи повишени нива на перфорация, се дължат на причини, различни от възрастта. Децата с перфорация са много по-склонни първоначално да бъдат насочени към педиатър, а не към хирург. 17 Логично би следвало, че пациентите, които нямат добър достъп до медицинска помощ, са по-склонни да се представят с перфорация. При възрастни липсата на застрахователно или финансово покритие е доказано свързана с увеличаване на перфорацията. 18 При деца, преглед на национална база данни съобщава, че перфорацията непропорционално засяга малцинствените деца с 24% до 38% по-висок процент на разкъсване от белите деца, като се коригира възрастта и пола. 19 Отделен преглед на базата данни също установи, че честотата на разрушаване при деца в училищна възраст е свързана с раса и липса на здравна застраховка. 20 Обнадеждаващо, по-скорошно проучване на единична институция не установи връзка с расата или финансовото състояние. 21.

Апендицит

СПЕКТЪР НА БОЛЕСТТА

Доживотният риск от апендицит е 9% за мъжете и 7% за жените. 1 Около една трета от пациентите с апендицит са на възраст под 18 години. Апендицитът се среща по-често при белите и през лятото в САЩ. Пиковата честота настъпва на възраст между 11 и 12 години. Въпреки че разстройството е необичайно при кърмачета, тази група има непропорционален брой усложнения поради забавяне на диагнозата. Перфорацията може да бъде и крайният резултат от друг болестен процес, както се наблюдава при новородени с болест на Hirschsprung. 90 Независимо къде и с каква честота се появява, апендицитът остава загадка - проста болест, която въпреки нашите най-добри усилия остава най-често погрешно диагностицираната хирургична спешност. Въпреки че диагностиката и лечението са се подобрили, апендицитът продължава да причинява значителна заболеваемост и все още остава, макар и рядко, причина за смърт. 111 125

Много термини са използвани за описване на различните стадии на апендицит, включително остър апендицит, гноен апендицит, гангренозен апендицит и перфориран апендицит Тези разграничения са неясни и трябва да се прави само клинично значимото разграничение на простия и сложен апендицит. Тъй като гангренозният апендицит представлява мъртво черво, което функционира функционално като перфорация, ще използваме сложен апендицит, за да опишем както гангренозен, така и перфориран апендицит.

Съществуването на хронични или повтарящи се случаи на апендицит се обсъжда от десетилетия. Съвременната литература твърди, че те съществуват и трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на повтарящи се болки в долната част на корема. 93 150 Възпаление на апендикса не води неизбежно до перфорация, защото настъпва спонтанно разрешаване. 36,68 Признаването на това може да допринесе за намаляващия брой апендектомии. 75 160