Излишното телесно тегло, обикновено класифицирано чрез измерване на индекса на телесна маса и обиколката, води до редица вредни последици за здравето сред населението и следователно представлява значително бреме за здравната система. След като пациентът развие коронарна артериална болест (ИБС), обаче, излишното телесно тегло изглежда е свързано с по-добра прогноза, която сега е известна като „парадокс на затлъстяването“. Въпреки че точният механизъм на това явление не е изяснен, той поражда загриженост относно загубата на тегло при пациенти с ИБС. Основната цел на сърдечната рехабилитация (CR) е прилагане на стратегии за отслабване при пациенти с излишно телесно тегло. Важно разграничение, което трябва да се направи, е разликата между умишлената и неволната загуба на тегло, което има важни последици за CR-стратегиите напред. Настоящата статия ще обсъди рисковете, свързани с излишното телесно тегло в общата популация, въздействието на излишното телесно тегло при пациенти с потвърдена ИБС и последиците за CR.

болест

Излишното телесно тегло под формата на мастна тъкан получава голямо внимание, като се има предвид нейните дълбоки вредни последици за здравето и тежестта, която поставя върху здравната система. Индексът на телесна маса (ИТМ) е може би най-често използваната мярка за класифициране на субектите като нормално тегло (18,5–24,9 kg/m 2), наднормено тегло (25,0–29,9 kg/m 2) или затлъстяване (≥ 30 kg/m 2 ). Докато подходът на ИТМ очевидно има ограничения, общата му връзка с мазнините и способността да предоставя здравна/прогностична информация заслужава внимание.

Съвременните оценки показват, че над 67% от възрастното население в САЩ е класифицирано като наднормено тегло или затлъстяване, като близо 34% попадат в последната, по-обезпокоителна категория. Фигура 1 илюстрира драстичното нарастване на затлъстяването при възрастни в САЩ от 1960 до 2008 г. 1 От тази цифра става ясно, че нарастването на индивидите с излишно телесно тегло е преди всичко резултат от растежа на популацията със затлъстяване, докато броят на класифицираните като наднорменото тегло остава относително стабилно.

Може би по-обезпокоителен е фактът, че процентът на децата (на възраст от две до 19 години), класифицирани като наднормено тегло или затлъстяване в САЩ, е близо 32% (17% са със затлъстяване). 2 И накрая, броят на децата на възраст от две до 19 години, които отговарят или надвишават 99-ия процентил на ИТМ, се е увеличил с 300% и 70% след Националните изследвания за здравни и хранителни изследвания (NHANES) II (1976) и III (1994), съответно. 3 Фигура 2 илюстрира нарастването на затлъстяването при деца в САЩ от 1963 до 2008 г. 4 Тенденциите към затлъстяване нагоре са последователни при деца от всички възрасти.

Проблемите с излишното телесно тегло и затлъстяването не са ограничени до САЩ. В скорошен анализ на 199 държави и територии, Finucane et al. 5 изчисляват, че близо 1,5 милиарда възрастни по света са или с наднормено тегло, или с наднормено тегло според критериите за ИТМ; Смята се, че 34% (502 милиона) имат ИТМ ≥30 kg/m 2. Тези оценки предполагат, че всеки трети от възрастните и всеки девети възрастни в света имат съответно наднормено тегло или затлъстяване. САЩ имат най-високия ИТМ сред страните с високи доходи. Промените в ИТМ през последните няколко десетилетия изглежда следват възходяща траектория в повечето региони на света, тревожна тенденция, която е наречена „цунами на затлъстяването“, изискваща незабавно и значително внимание. 6 Ако тези тенденции продължат, Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че 2,3 милиарда възрастни ще бъдат с наднормено тегло и повече от 700 милиона от тези лица ще бъдат със затлъстяване до 2015 г. 7

Излишното телесно тегло допринася основно за повишения риск от коронарна артериална болест (ИБС), както и за увеличаване на вероятността от развитие на други рискови фактори за ИБС. Освен това, веднъж диагностицирани с ИБС, пациентите с излишно телесно тегло се представят с по-лош клиничен профил в редица отношения. Въпреки това, след като индивидът е диагностициран с ИБС, има данни, които показват, че излишното телесно тегло е свързано с намален риск от смъртност, явление, определено като „парадокс на затлъстяването“. Парадоксът на затлъстяването, разбира се, не е интуитивен и предизвика някои спорове относно това как пациентите с ИБС, които се представят с излишно телесно тегло, трябва да бъдат съветвани по отношение на загубата на тегло. 14 Този въпрос е особено важен за сърдечната рехабилитация (CR), където загубата на тегло се счита за основна цел при пациенти с ИБС с повишено затлъстяване. 15 Настоящата статия ще разгледа тези проблеми и ще даде препоръки за отслабване при пациенти с ИБС.

Излишно телесно тегло и риск от заболяване на коронарните артерии

Настоящите доказателства, сочещи, че наднорменото телесно тегло е важен и независим рисков фактор за ИБС, са огромни. 2,16 Таблица 1 изброява рисковете за захарен диабет тип 2 (T2DM), хипертония (HTN) и CAD според BMI и обиколката на талията (WC). 17

Вредните ефекти на излишното телесно тегло при пациенти с коронарна артериална болест

След като се потвърди диагнозата CAD, пагубните ефекти от излишното телесно тегло върху клиничния профил на пациента продължават. В група от 415 мъже, участващи в CR, Binder et al. 24 открити пациенти с коремно затлъстяване (WC ≥102 cm; 50% от кохортата отговарят на критериите) са имали значително по-високо разпространение на T2DM и HTN.

Освен това сърдечната честота в покой и триглицеридите са значително по-високи, докато липопротеиновият холестерол с висока плътност (HDL-C) е значително по-нисък при пациенти с коремно затлъстяване. При 2273 субекта с T2DM и CAD, Albu et al. Установено е, че излишъкът от телесното тегло (оценен чрез ИТМ и WC) значително предсказва променливи, показващи повишен риск от атеротромбоза, включително по-високи нива на инсулин, липиди, кръвно налягане, възпаление и прокоагулация. Tani et al. 26 установиха, че нарастващият ИТМ е свързан значително с атенюирана регресия на плаката в продължение на шест месеца при 56 пациенти с ИБС, на които е предписан правастатин. Установено е също, че възприеманото качество на живот е значително по-ниско, докато честотата на депресия е значително по-висока при пациенти с ИБС, които отговарят на критериите за затлъстяване от ИТМ. 27,28 Въз основа на наличните в момента доказателства, пациентите с ИБС и свръх телесно тегло, особено в диапазона на затлъстяването, вероятно ще имат множество характеристики, които съответстват на по-лошия клиничен статус.

Парадоксът на затлъстяването при пациенти с коронарна артериална болест

Oreopoulos et al. 31 извърши мета-анализ през 2008 г., който включваше 22 оригинални разследвания, включващи общо около 200 000 пациенти с ИБС; 10 популации след PCI и 12 пост-коронарен артериален байпас (CABG). Класификацията на телесното тегло по ИТМ варира сред отделните проучвания, но като цяло следва критериите, изброени в таблица 1.

Представени са няколко правдоподобни обяснения за парадокса на затлъстяването в CAD. Предишни проучвания постоянно показват, че пациентите със затлъстяване, диагностицирани с ИБС, се срещат в по-млада възраст с по-ниска тежест на плаките. 32–34 Тези наблюдения могат да посочат пристрастност при насочване, при която само най-здравите пациенти със затлъстяване с по-ниска тежест на заболяването са включени в кохортите, демонстриращи парадокса на затлъстяването. Периодите на проследяване в проучванията, демонстриращи подобрена преживяемост с по-висок ИТМ, също могат да бъдат недостатъчни по дължина, за да обхванат дългосрочните негативни последици от затлъстяването. 31

Има ограничения, свързани с количествено определяне на затлъстяването чрез ИТМ, основната клинична мярка, използвана за установяване на парадокса на затлъстяването при пациенти с ИБС. Например, използването на диапазон от 18,5–24,9 kg/m 2 за определяне на „нормално тегло“ може да е твърде широко и долният край на тази класификация може действително да отразява нездравословни нива на намалена телесна маса. Неотдавнашните разследвания обаче показаха парадокса на затлъстяването както от ИТМ, така и от телесните мазнини, като по-високите телесни мазнини са независим предиктор за по-добро оцеляване. 35–37

Такива физиологични механизми могат да съществуват и при пациенти с ИБС и запазена камерна функция и следователно трябва да продължат изследванията за по-добро разбиране на парадокса на затлъстяването. Към този момент има значителни доказателства, които показват, че пациентите с ИБС с наднормено тегло или затлъстяване от ИТМ имат подобрена прогноза. Следователно парадоксът за затлъстяването изисква клинично обмисляне на популацията на CAD.

Сърдечна рехабилитация - Ползите от подобрения функционален капацитет и умишленото отслабване

Групата с ниско отслабване демонстрира само значителни подобрения в ИТМ, нивата на HDL-C, аеробния капацитет и резултатите от депресия/тревожност/качество на живот. По време на тригодишно проследяване пациентите с първоначален ИТМ ≥25 kg/m 2 и висока загуба на тегло след CR са имали тенденция към подобрена преживяемост в сравнение с пациенти с ниска загуба на тегло (3,1% срещу 5,1% смъртност, p = 0,30).

Трябва да се положат усилия да се гарантира запазването на чистата телесна маса по време на отслабване. В допълнение към ползите от упражненията за запазване на чистата телесна маса, доказателствата сочат, че повишеният прием на протеини може да бъде от полза по време на програмата за отслабване. 62,63 Таблица 2 изброява ключови съображения за програмиране на CR, когато загубата на тегло е основна цел. 15

Заключения

Излишното телесно тегло, предимно под формата на мастна тъкан, води до множество неблагоприятни последици за здравето при пациенти, които не са диагностицирани с ИБС. Освен това излишното телесно тегло значително увеличава риска от ИБС и смъртност (чрез няколко механизма). След като на индивида бъде поставена диагноза CAD, излишното телесно тегло продължава да води до отрицателен здравен профил, но е свързано с подобрена преживяемост, феномен, наречен парадокс на затлъстяването. Вероятно намаленото телесно тегло в общата популация на CAD отразява недохранването и неволната загуба на тегло, което води до лоша прогноза. Загубата на тегло чрез CR е умишлена, не предизвиква недохранване, води до редица ползи за здравето и изглежда не води до влошаване на прогнозата. Следователно, непреднамерената загуба на тегло и парадоксът на затлъстяването и умишленото отслабване чрез CR трябва да се разглеждат като отделни елементи с много различни резултати. Следователно интервенциите за отслабване трябва да продължат при пациенти с ИБС с излишно телесно тегло, които участват в CR.