Пациент влиза в спешното отделение с болки в корема в горния десен квадрант. Виждали сте пациента и сте поръчали всички изследвания. И така, кои пациенти с болка в десния горен квадрант трябва да се видят от хирурга в спешното отделение?

Болката в корема е един от най-честите симптоми при пациенти, които се явяват в Спешното отделение. Коремът съдържа голям брой органи и тъкани и спланхничната енергия на много от тези органи води до симптоми, които често са неясни или трудни за определяне. По този начин коремната болка създава диагностично и терапевтично предизвикателство за доставчиците. Списъкът с потенциалните причини за болка в десния горен квадрант е дълъг:

  • Апендицит
  • Холангит (възпаление на жлъчните пътища)
  • Дивертикулит
  • Удряне на фекалиите (втвърдено изпражнение, което не може да бъде елиминирано)
  • Рак на жлъчния мехур
  • Хепатит
  • Гастрит (възпаление на стомашната лигавица)
  • Хепатит (възпаление на черния дроб)
  • Хиатална херния
  • Нараняване
  • Чревна обструкция
  • Рак на бъбреците
  • Бъбречна инфекция
  • Камъни в бъбреците
  • Абсцес на черния дроб (напълнен с гной джоб в черния дроб)
  • Рак на черния дроб
  • Чернодробен хемангиом
  • Рак на панкреаса
  • Панкреатит (възпаление на панкреаса)
  • Пептична язва
  • Перикардит (възпаление на тъканта около сърцето)
  • Плеврит (възпаление на мембраната, заобикаляща белите ви дробове)
  • Пневмония
  • Белодробен инфаркт (загуба на приток на кръв към белите дробове)
  • Пилорна стеноза (при кърмачета)
  • Херпес зостер
  • Рак на стомаха

болка
(Източник: Nagle A, „Остра болка в корема.“ В научната американска хирургия. Достъп онлайн на адрес http://www.sciamsurgery.com)

Очевидно този списък обхваща няколко медицински и хирургически специалности и поставянето на диагнозата е важно при определянето на кого да се обадите за управление. Много от тези причини също могат да бъдат успешно управлявани в ЕД без прием в болница. Много от тях имат медицински характер и от болестите, които могат да изискват хирургично лечение, много от тях не са спешни или спешни и може да се направи амбулаторно хирургично сезиране.

И така, кои пациенти трябва да бъдат посещавани от хирурга в ED? Кои причини за RUQ болка възникват и трябва да се видят посред нощ? Тази статия няма да засегне нетипичните причини за хирургична болка в горния десен квадрант (апендицит, дивертикулит, хиатална херния), нито ще бъдат обсъждани детските причини (пилорна стеноза). Фокусът на тази статия ще бъде върху разграничаването на симптоматичната холелитиаза от холецистита и подходящото лечение на холангит със и без съпътстващ холецистит.

Жлъчнокаменната болест е изключително често срещана в Съединените щати, като приблизително 6% от мъжете и 9% от жените имат асимптоматични камъни в жлъчката. Само около една трета от пациентите с камъни в жлъчката ще развият симптоми, изискващи операция. По този начин наличието на камъни в жлъчката при образни изследвания само по себе си не е достатъчно за поставяне на диагноза. В допълнение, образните изследвания са изпълнени с известна степен на несигурност (виж по-долу). За щастие, по-голямата част от пациентите със симптоматична жлъчно-каменна болест имат показателна история.

Симптоматични камъни в жлъчката

Пациентите обикновено (> 95%) ще станат симптоматични, когато има запушване на кистозния канал от камък в жлъчката. Понякога пациентите без камъни могат да получат признаци и симптоми, подобни на запушване на камъни в жлъчката (безразличен холецистит, дискинезия на жлъчката и др.), Но тези епизоди често са самоограничени и пациентите са по-малко склонни да търсят помощ в спешното отделение. Запушването на кистозния канал със свиване на жлъчния мехур води до много типична остра RUQ болка. Това се нарича „жлъчна колика“ и често преминава за кратък период от време, след като камъкът в жлъчката се изнесе от кистозния канал (или обратно в жлъчния мехур, или надолу по течението в общия жлъчен канал). Пациентите, които имат разрешаване на симптомите (т.е. облекчаване на болката, което не зависи от употребата на наркотици), могат да бъдат уволнени от спешното отделение с амбулаторно проследяване при хирург.

Остър холецистит

Ако обструкцията продължава, това води до локален възпалителен процес в стената на жлъчния мехур и постоянна болка. Тази болка в крайна сметка може да доведе до фокална, соматична коремна болка и фокален перитонит, тъй като възпалителният процес се разпространява в париеталната перитонеума. Всъщност, RUQ болката от запушване на жлъчния мехур, която продължава повече от 6 часа, е диагностика на остър холецистит дори при нормални или двусмислени образни изследвания или лабораторни находки. Пациентите, които имат болка с продължителност над 6 часа, нямат симптоматична холелитиаза и трябва да бъдат оценени от хирурга в ЕД.

Констатациите за изображения при пациенти с RUQ болка, свързана с жлъчния камък, могат да бъдат нормални или двусмислени. Находките от ултразвук при остър холецистит включват камъни в жлъчката, удебеляване на стените на жлъчния мехур (> 3 mm), положителен сонографски знак на Мърфи (болка с натиск върху жлъчния мехур с ултразвуковата сонда) и/или перихолецистична течност. Изчислената чувствителност и специфичност на тези находки за остър холецистит е съответно приблизително 85% и 95% (Smith JA. In Clinical Ultrasound, 3rd Ed., Allan PL, Baxter GM, Weston MJ, eds. 2011. Elsevier Limited). Пациентите, които представят ранен остър холецистит, може да не демонстрират тези класически находки и тяхното отсъствие не трябва да се тълкува като отсъствие на клиничен остър холецистит. Ултразвукът също зависи от оператора и преводача и чувствителността и специфичността в реалната практика могат да варират от цитираните тук числа.

Компютърна томография може да се използва за диагностициране на остър холецистит, особено когато пациентът се представя нетипично. КТ е в състояние да открие само около 75% от камъните в жлъчката, но перихолецистичното възпаление и удебеляването на стените на жлъчния мехур е лесно очевидно. Удебеляването на стените на жлъчния мехур е неспецифично и може да представлява хронично чернодробно заболяване, интраперитонеални възпалителни състояния (асцит, перитонеална диализа, спонтанен бактериален перитонит и др.) Или десностранна сърдечна недостатъчност.

Предвид несигурността на образните изследвания, решението за образно изследване трябва да се основава на клиничната история. Ако представянето и времето на симптомите на пациента са силно подозрителни за остър холецистит, консултацията с хирург в ЕД може да е подходяща, дори ако образните изследвания са двусмислени. Например, пациент, който се характеризира с типична RUQ болка, която се задържа в продължение на 8 часа след хранене с високо съдържание на мазнини, с чувствителност на RUQ и/или признак на Мърфи и левкоцитоза, но само с камъни в жлъчката, наблюдавани в САЩ или CT, трябва да бъдат оценени от хирург. Решението за работа може да бъде отложено до по-оптимално време (например първото нещо на следващата сутрин).

Острият холецистит трябва да се управлява чрез бърза холецистектомия или дренаж на жлъчния мехур (перкутанна холецистостомна тръба) при пациенти, които имат неприемлив хирургичен риск. Проучвания (Gutt, Ann Surg. 2013; Gurusamy, Cochrane Database Syst Rev. 2013; Lo, Ann Surg. 1998) показват, че забавянето на отстраняването на жлъчния мехур (> 3 дни) води до повишаване на скоростта на превръщане от лапароскопска в отворена холецистектомия и по-високи нива на усложнения. Пациентите, които се нуждаят от интензивно лечение на септичен шок или механична вентилация, трябва да имат перкутанен дренаж в острата фаза, последван от холецистектомия след интервал от няколко седмици (обикновено 6-8) след обръщане на състоянието на шок и оптимизиране на други медицински съпътстващи заболявания. Лапароскопско поставяне на дренажен катетър може да се извърши при пациенти, които понасят обща анестезия, когато липсва интервенционална радиологична експертиза.

Холедохолитиаза

Пациентите с холедохолитиаза (камъни или утайки в общия жлъчен канал) често имат RUQ болка, но нямат типичната анамнеза за остър холецистит. Те могат да се появят със или без болка и по-вероятно са с жълтеница. Пациентите с жълтеница трябва да бъдат изследвани за патология на общия жлъчен канал, тъй като това може да е първоначалният признак на злокачествено заболяване на панкреаса или жлъчката. Диагнозата на тези състояния е наложителна, тъй като подходът на лечение може да се промени драстично.

Продължава дебатът за оптималното управление на CBD камъните. Обикновено холецистектомията е част от лечебния процес за намаляване на шанса за бъдещи епизоди на холелитиаза. Оптималното време на холецистектомията от гледна точка на грижите за пациента и използването на ресурсите не е окончателно доказано. Някои власти препоръчват ендоскопска оценка на CBD (ERC) и опити за извличане на камъни преди холецистектомия, като хирургичното изследване на CBD е запазено за тези пациенти, чиито камъни не могат да бъдат извлечени по ендоскопски пътища. Други твърдят, че много камъни могат да се управляват интраоперативно по време на холецистектомия, като ERC е запазен за тези пациенти, чиито камъни остават след лапароскопска холецистектомия. Това решение често зависи от доставчика и институцията.

Пациентите с остър холецистит могат да се проявят с холедохолитиаза и жълтеница. Холецистектомията или дренажът на жлъчния мехур не трябва да се отлагат за ERC при тази група пациенти, дори в условията на значително повишен билирубин или други много високи рискови фактори за холедохолитиаза. Както беше отбелязано по-горе, забавянето при холецистектомия или дренаж на жлъчния мехур води до неприемливо високи нива на конверсия в отворени процедури и следоперативни усложнения. Следователно диагнозата остър холецистит е наложителна за поставяне на ранен етап.

Холангит

Объркващ доста директния процес на лечение, препоръчан по-горе, е пациентът, който има остър холангит. Ако пациентът има признаци или симптоми на RUQ болка, жълтеница и треска (триада на Шарко) или триада на Шарко плюс септичен шок и промени в психичния статус (пентада на Рейнолд), пациентът трябва да бъде лекуван за възходящ холангит. Лечението се състои предимно в дренаж на CBD, предимно чрез ERC. В тези случаи може да има възпаление на жлъчния мехур, но оперативната заболеваемост и смъртност е висока и трябва да се избягва. Възможно е да се осигури дренаж на жлъчния мехур чрез ERC, със стентиране на кистозния канал. Ако това е невъзможно, пациентът трябва да има подкожен дренаж на жлъчния мехур. Холецистектомията трябва да бъде отложена, докато се разреши холангитът и се разгледат подбуждащите фактори. По този начин пациентите с възходящ холангит могат да бъдат допуснати до нехирургични услуги, при внимателно проследяване от хирурга. Консултация с хирург може да е подходяща в ED, за да се потвърди диагнозата и да се участва в създаването на плана за грижа.

Обобщение

Болката в RUQ поради камъни в жлъчката може да бъде трудна от гледна точка на диагностиката и управлението. Много от тези пациенти се нуждаят от спешни или спешни интервенции, които могат да бъдат предоставени от специалисти в различни дисциплини. Пациент с проста симптоматична холелитиаза, чиято болка отзвучава, може да има проследяване в амбулаторните условия. Пациентите с остро възпаление трябва да бъдат оценени в ЕД от хирург, за да им помогне да поставят диагнозата и да изготвят план за грижа, който вероятно ще включва холецистектомия като част от лечението.