Ерик А. Финкелщайн

5 Университет Дюк-Национален университет в Сингапур, Сингапур;

цени

Kiersten L. Strombotne

6 Yale University, School of Public Health, New Haven, CT;

Чън Жен

7 RTI International, Research Triangle Park, NC; и

Леонард Х. Епщайн

8 Университет в Медицински и биомедицински науки в Бъфало, Бъфало, Ню Йорк

Резюме

В отговор на нарастващите нива на затлъстяване в Съединените щати, отчасти поради прекомерната консумация на храна, изследователи и политици твърдят, че налагането на данъци върху храните за храни, насърчаващи затлъстяването, може би в комбинация със субсидии за по-здравословни възможности, би бил ефективен инструмент за спиране епидемията от затлъстяване. Степента, до която общият енергиен прием или резултатите от теглото ще се подобрят в резултат на тези политики в крайна сметка е емпиричен въпрос. Този преглед изследва връзката между промените в цените на храните и напитките и енергийния прием или резултатите от теглото сред потребителите в САЩ. Настоящите данни сочат, че сами по себе си целевите данъци и субсидии за храни, считани до момента, е малко вероятно да окажат съществен ефект върху индивидуалното тегло или разпространението на затлъстяването. Докато изследванията показват, че ефектите са скромни, данъците върху храните и субсидиите могат да играят важна роля в многостранния подход за намаляване на честотата на затлъстяването.

Въведение

Разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в Съединените щати достигна удивителни темпове. През 2007–2008 г. 68% от възрастните и 32% от децата и юношите са с наднормено тегло (1, 2). Очаква се медицинските разходи за затлъстяване да достигнат 147 милиарда долара през 2008 г., което се равнява на приблизително 9% от всички медицински разходи; приблизително половината от тази сума се финансира от Medicare и Medicaid (3). В резултат на високите здравни и медицински разходи на затлъстяването, политиците обмислят много възможности за справяне с епидемията от затлъстяване.

Данните категорично подсказват, че излишната консумация на храна е основната причина за нарастващите нива на затлъстяване (4–6). Нещо повече, това свръхпотребление е отчасти обусловено от ниската цена на силно преработените енергийно гъсти храни, които не само подхранват по-високите нива на затлъстяване и лошото здраве, но и вероятно допринасят за социално-икономическите различия в здравето (6). В резултат на това някои изследователи и политици твърдят, че налагането на хранителни данъци върху храните, насърчаващи затлъстяването, може би съчетано със субсидии за по-здравословни възможности, би било ефективен инструмент за спиране на епидемията от затлъстяване и намаляване на тези различия (7, 8). Теоретичната основа за данъци и субсидии за храна произтича от икономическия принцип, известен като закон на търсенето. Този закон гласи, че при други условия, когато цената на стоката се увеличава (намалява), търсеното количество от това благо ще намалява (нараства). Следователно теорията предполага, че данъкът върху храните, насърчаващи затлъстяването, ще намали тяхната консумация, което от своя страна може да подобри резултатите от теглото.

Мнозина оприличават тези предложения на данъците върху тютюна, които до голяма степен са отговорни за 50% намаление на нивата на тютюнопушене, наблюдавано през последните няколко десетилетия (9-11). Основната разлика между храната и тютюна обаче е, че тютюнът има малко заместители. Ето защо е трудно за потребителите да заобиколят данъка, като преминат към заместващи продукти. По отношение на храната това не е непременно така и дори е възможно данък върху 1 вид храна, като подсладени захарни напитки (SSB), да увеличи енергийния прием, ако потребителите преминат към по-калорични алтернативи (12 ). Независимо от това, законодателните органи в цялата страна са се възползвали от идеята да се използват данъци на SSB за намаляване на потреблението на SSB и да се справят с нарастващите нива на затлъстяване. Към май 2011 г. 15 държави са подали законодателство за допълнителни данъци върху безалкохолните напитки (13). На федерално ниво финансовият комитет на Сената включи предложение за облагане с 3 цента на 12 унции SSB в ранен проект на законопроект за здравеопазването през 2009 г., за да се плати за здравната реформа. Независимо от ентусиазма на специалистите в областта на общественото здравеопазване и някои законодатели, нито една държава или община не е приела предложение за налагане на големи данъци върху SSBs.

Освен предложения за облагане на SSB, са приети или в момента се обмислят други форми на икономически стимули в усилията за насърчаване на по-здравословна консумация на храна. От октомври 2009 г. на участниците в програмата за жени, кърмачета и деца се издават ваучери за плодове и зеленчуци с парична стойност в опит да увеличат потреблението си. В законопроекта за земеделието от 2008 г. Конгресът разрешава пилотното проучване на Healthy Incentive Pilot, за да оцени дали участниците в Програмата за допълнително хранене (известна преди като програма за хранителни талони) могат да бъдат стимулирани да увеличат консумацията на плодове и зеленчуци чрез 30% отстъпка от цената.

Въпреки че теорията предполага, че тези опции за данъци/субсидии ще повлияят на покупките на целевите продукти, като се има предвид възможността да се премине към други продукти в резултат на ценовите промени, степента, до която общият енергиен прием или резултатите от теглото ще се подобрят, е в крайна сметка емпиричен въпрос . Това е фокусът на този преглед. Преглеждаме емпирични проучвания, включително наблюдения, симулации и експерименти, които изследват връзката между промените в цените на храните или напитките и енергийния прием или резултатите от теглото сред потребителите в САЩ. Тъй като фокусът ни е върху въздействието на промените в данъците/цените върху цялостното качество на диетата и затлъстяването, ние игнорираме проучвания, които се фокусират върху ефектите от промените в данъците/цените единствено върху поведението на покупката на един продукт. Преглед на такива проучвания е проведен по-рано (14).

Критерии за избор на проучване

Търсихме PubMed, Medline и Google Scholar за оригинални изследователски статии, изследващи покупки на храни и/или безалкохолни напитки като функция от промените в цените. Търсения, които включваха различни комбинации от „здраве“, „затлъстяване“, „ИТМ“, „тегло“, „данък“, „субсидия“ и „еластичност на цените“ бяха използвани за идентифициране на съответните статии в списанията. Всички рецензирани статии, публикувани на английски между януари 1980 г. и юни 2011 г., които отговарят на критериите въз основа на заглавие и резюме, бяха прегледани за уместност. Изключени са проучвания, които не са изследвали цената на храната или безалкохолните напитки, общите резултати от диетата или теглото и коментари, есета и статии. Общо 13 статии отговарят на критериите за включване. Статиите са организирани съгласно 1) проучвания, които изследват връзката между пазарните цени и резултатите от диетата/теглото и 2) проучвания, които специално се фокусират върху ефектите от данъците и/или субсидиите.

Връзката между пазарните цени и резултатите от диетата/теглото

Данъци и субсидии

Наблюдателни изследвания.

Наблюдателните проучвания за ефекта на данъците или субсидиите върху резултатите от диетата/теглото са затруднени от липсата на големи данъчни различия в различните щати или време. За разлика от тютюна, където акцизите варират значително в отделните щати и представляват средно около 27% от цената на дребно на цигарите (19), настоящите държавни данъци върху продажбите се налагат предимно само на безалкохолни напитки, бонбони и закуски и са малък, със средна стойност около 4% и максимум 8% (20). В резултат на това тези данъци са тривиални компоненти на цените на дребно, плащани от потребителите. Освен това, за разлика от акцизите върху цигарите, цените, които потребителите виждат в пътеките, не включват тези данъци, тъй като те са включени само в регистъра, като по този начин допълнително намаляват ефекта, който могат да имат върху потреблението.

Резултатите от проучванията на SSB съответстват на хипотезата, че настоящите SSB данъци са твърде малки, за да повлияят значително на резултатите от диетата/теглото. Три наблюдателни проучвания, които изследват ефекта от данъците на SSB върху деца и/или ИТМ на юноши, не откриват ефект (21–23). Едно проучване, фокусирано върху възрастни, установява, че 10% увеличение на цените води до 0,03% намаляване на ИТМ и 0,1% намаляване на разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването (24). Този ефект е твърде малък, за да бъде клинично значим.

Симулационни проучвания.

В допълнение към липсата на големи вариации в данъците/цените, много наблюдателни проучвания са ограничени поради липса на истинска група за сравнение, пристрастия към едновременност, при които промените в цените могат да бъдат резултат както от шокове на търсенето, така и от невъзможността да се контролира за всички източници на потенциално объркващо. За да се избегнат тези клопки, няколко автори са се опитали да симулират вероятните ефекти на конкретни данъчни политики върху резултатите от диетата/теглото, като използват най-добрите налични източници на данни. В симулационно проучване за увеличаване на данъка върху SSB и данък върху храна, ядена извън дома, Schroeter и колеги (12) изчисляват, че 10% данък върху SSB може да доведе до много малко намаление на теглото с 0,09 kg при мъжете и 0,045 kg намаляване на Жени. Интересното е, че те установиха, че 10% данък върху храна, ядена извън дома, би довела до увеличаване на теглото, защото би насърчила увеличената консумация на храна, ядена вкъщи, за която те твърдят, че нето ще доведе до по-голям енергиен прием.

Уенд и Тод (25) симулират ефекта на субсидиите за здравословна храна върху ИТМ на деца и юноши. Изследователите установиха, че 10% субсидия за мляко с ниско съдържание на мазнини ще доведе до намаляване на ИТМ с 0,07 за деца на възраст 8–9 години, субсидия от 10% за тъмнозелени зеленчуци (напр. Спанак и броколи) ще доведе до намаляване с 0,28, и 10% данък върху цените на сладките закуски би довел до намаляване на ИТМ с 0,27.

Експериментални изследвания.

Цитираните по-горе изследвания се основават на реални данни за транзакциите. Както беше отбелязано по-горе, тези данни имат значителни ограничения поради липсата на вариации на цените и/или данъците в различните региони и във времето и тъй като е трудно да се разграничи дали някакви ефекти се дължат на промени в потребителското търсене или на промени в предлагането. Друг източник на информация за ефектите от данъчната/субсидийната политика идва от експериментални проучвания, които тестват връзката между промените в цените на храните и резултатите в контролирана обстановка. Тези проучвания позволяват най-голям контрол и по този начин най-добрия шанс да се определят причинно-следствените връзки между цените на храните и потреблението, въпреки че това може да е за сметка на външната валидност. Няколко експериментални проучвания са тествали връзката между големите данъци и/или субсидии и промените в резултатите от качеството на храненето/теглото.

Използвайки аналог на магазин за хранителни стоки, Epstein и колеги (26) показаха, че данъците върху по-малко здравословни храни (на базата на калории за хранителни стойности) водят до нетно намаляване на закупените калории и хранителни мазнини и увеличаване на закупените протеини. Интересното е, че субсидиите за по-здравословни храни водят до нетно увеличение на калориите, тъй като потребителите използват спестяванията, за да увеличат покупките на по-малко здравословни храни. В експериментално проучване, фокусирано върху закупуването на обяд, Giesen и колеги (27) не откриват почти никакъв ефект върху закупените калории, когато са въведени данъци от 0%, 25% и 50% заедно с публикуваната информация за калориите. Лоу и колеги (28) изследват ефекта от субсидиите от 15 до 25% върху храни с ниска енергийна гъстота. Въпреки установеното увеличение на покупките на здравословна храна, те не откриха подобрения в здравето или резултатите от теглото.

Последици и области за бъдещи изследвания

Усилията на публичната политика за въздействие върху пазарните цени до голяма степен ще проработят чрез промени в настоящата данъчна политика/политика на субсидиране. Въпреки че изследванията са затруднени от липсата на големи вариации в цените/данъците върху определени храни, настоящите доказателства сочат, че малките данъци/субсидии за храни или тези, които са насочени към определена категория храни или храни, е малко вероятно да окажат съществен ефект върху цялостното качество или тегло на диетата резултати. Това обаче вероятно е вярно за почти всяка интервенция при затлъстяване. Ето защо NIH и Медицинският институт призовават за системен подход за профилактика и лечение на затлъстяването (29–31). Системният подход подчертава връзката между индивидуалните стратегии за промяна на поведението и социалните и физическите промени в околната среда. Въпреки че липсват изследвания, данъчната и/или субсидийната политика, насочена към намаляване на бариерите пред здравословната консумация на храна, вероятно ще бъде необходим, макар и недостатъчен компонент на успешната политика за превенция на затлъстяването. Освен това приходите, генерирани от тези данъци, могат да се използват за финансиране на други усилия за превенция на затлъстяването, въпреки че в настоящата среда на финансиране може да е трудно да се заделят данъчни приходи за конкретни каузи.

Тези проучвания също така предполагат, че промените в цените на храните, необходими за насърчаване на подобрените резултати от диетата и теглото, вероятно ще трябва да бъдат големи и да не се ограничават до 1 или няколко категории храни. Това е така, както се вижда от проучванията на SSB, тесно прилаганите данъци се избягват твърде лесно чрез преминаване към заместващи продукти и/или защото данъчно облаганите продукти не съставляват достатъчно голям процент енергиен прием, за да повлияят значително на теглото.

Изследването на Epstein et al. (26) освен това предполага, че само субсидиите могат да имат нежелани отрицателни ефекти. Изследването им се фокусира върху данъци (субсидии) върху храни с високо (ниско) съдържание на калории за хранителни вещества. Въпреки че техните резултати предполагат, че това може да е ефективна политика, други стратегии могат да бъдат еднакво или по-ефективни. Например, може да е възможно да се облагат/субсидират храни въз основа на общите хранителни характеристики или по отношение на други храни от същата продуктова категория. Данъците/субсидиите могат също да се основават на общите калории на порция, калории на долар или много други критерии. Всяка от тях може да има различни ефекти. Например, докато данъчното облагане на висококалоричните храни може да има интуитивна привлекателност, облагането на храни с високо съдържание на калории на долар (за разлика от калориите на порция) може да има по-добър ефект върху теглото, тъй като потребителите, които не желаят да увеличат разходите, ще бъдат принудени да купуват храни с по-ниско съдържание на калории. Очевидно са необходими повече изследвания, за да се определи оптимална политика на данъчно облагане/субсидиране, ако целта е най-ефективно подобряване на качеството на диетата и/или резултатите от теглото на потребителите.

Въпреки че подобряването на здравето е основна цел на обществените здравни агенции и защитници, има няколко основателни възражения срещу това чрез целенасочени данъци върху храните. Основната грижа е, че данъците върху храните, достатъчно големи за подобряване на здравните резултати, допълнително ще затруднят потребителските бюджети и още повече за домакинствата с ниски доходи. Най-лошият сценарий е, че тези данъци увеличават несигурността на храните. Като такава, всяка широкообхватна и голяма данъчна стратегия трябва да бъде свързана със съответно голяма субсидия, за да се гарантира, че достъпът на потребителите до евтини храни няма да бъде намален.

И накрая, дори с ограничени доказателства, няколко юрисдикции прилагат свои собствени политики за данъци/субсидии, насочени към подобряване на резултатите от приема на храна/затлъстяването. Например Дания сега облага храни, съдържащи> 2,3% наситени мазнини (34). Ще бъде важно да се определят количествено ефектите от тази и други стратегии за данъци/субсидии в усилията за определяне кои са най-успешните за подобряване на здравните резултати.

Благодарности

Всички автори са прочели и одобрили ръкописа.