бъбречно заболяване

Джералд Дж. Хладик е на 74 години, когато пристига очакваният от лекарите му ден: Бъбреците му, увредени години по-рано от вирусна инфекция, са загубили 85 процента от функцията си.

Време е да започнете диализа.

Но от самото начало господин Хладик се съпротивляваше. Пенсионер на IBM, той обичаше риболова, лодката и градинарството - и мразеше болниците. „Той каза:„ Не искам да прекарвам времето си в това “, спомня си синът му д-р Джералд А. Хладик. „Искаше да е у дома с кучето си. Искаше да може да отиде на плаж. ”

Нефролог от Медицинския факултет на Университета в Северна Каролина, д-р Хладик разбира по-добре от повечето как бъбречната диализа може да погълне дните на пациента. Наситената от събития история на баща му включва сериозен инсулт и коронарен байпас.

„Диализата може да е удължила живота му, но подозирам, че само с няколко месеца“, каза д-р Хладик.

Така след значителна дискусия, г-н Хладик реши да пропусне трите седмични пътувания до бъбречен център, заедно с произтичащата от това умора и диетични и пътни ограничения. Лекарите му са управлявали сърдечните заболявания и хипертонията с лекарства. Той почина у дома през ноември, година и половина, след като каза „не“ на диализата.

Хората над 75-годишна възраст са най-бързо растящият сегмент от пациенти на диализа и ползите и недостатъците на лечението се добавят по различен начин за тях, отколкото за по-младите пациенти. Все по-голям брой нефролози и изследователи настояват за по-образовано и съзнателно вземане на решения, когато възрастните хора обмислят диализа.

Казват, че това е избор, а не императив.

„Пациентите не са адекватно информирани за тежестите. Всичко, което им е казано, е: „Трябва да отидете на диализа, или ще умрете“, казва д-р Алвин Х. Мос, нефролог в Медицинското училище в Западна Вирджиния и председател на Коалицията за поддържащи грижи за бъбречни пациенти . „Никой не им казва:„ Може да имате до две години без лечение, без дискомфорт, с по-голяма независимост. “

Диализата включва филтриране на примеси от кръвта, когато колебливите бъбреци на пациента вече не могат да го направят. Първоначално временна спирка за чакащите трансплантации, тя се превърна в стандартното лечение за напреднала бъбречна недостатъчност. По-малко от 10 процента от пациентите избират перитонеална диализа, която може да се направи у дома. Повечето се подлагат на хемодиализа в център, където машините почистват кръвта и коригират химичния дисбаланс.

Безспорно диализата е помогнала за спасяването на човешки животи. Процентът на смъртност при пациенти с хронично бъбречно заболяване е намалял с 42% от 1995 до 2012 г., според най-новия доклад на Бъбречната система на САЩ.

По-специално картината за по-възрастните пациенти е по-малко розова. Около 40 процента от пациентите на възраст над 75 години с краен стадий на бъбречно заболяване или напреднала бъбречна недостатъчност умират в рамките на една година и само 19 процента оцеляват след четири години, съобщава системата за бъбречни данни. Основната причина е, че възрастните пациенти като г-н Хладик обикновено страдат от други хронични заболявания, включително диабет, сърдечни заболявания и белодробни заболявания.

„Диализата лекува само бъбречни заболявания“, каза д-р Ан О’Харе, нефролог от Медицинското училище в Университета във Вашингтон. „Не третира останалите проблеми, които може да има възрастен човек. Може дори да ги направи по-предизвикателни да се справят. "

Повечето възрастни възрастни на диализа умират не от бъбречно заболяване, а от някое от другите си заболявания. Но диализата влияе силно върху начина, по който тези пациенти прекарват оставащите си месеци или години.

Типичните сесии на хемодиализа се провеждат три пъти седмично и всяка трае от три до четири часа, без да се включва пътуване - режим, който д-р О’Харе сравнява с задържане на работа на непълно работно време. След това „пациентите могат да имат спазми. Те могат да се чувстват замаяни, измити ”, каза д-р Мос.

Мнозина съобщават за болка или гадене. „Типичен по-възрастен пациент на диализа ще каже:„ Просто се прибирам след това и си лягам “, каза д-р Мос. След добрия ден, който обикновено следва, цикълът се повтаря.

Пациентите на диализа често са хоспитализирани. Ако живеят в домове за възрастни хора, тяхната независимост - измерена чрез способността да се хранят, да се обличат, да използват тоалетна и да извършват други ежедневни дейности - рязко спада. Едно проучване установи, че при тази болна популация 58% са починали в рамките на една година от началото на диализата.

„Те са придобили много интензивен модел на медицинско обслужване, който има тенденция да ескалира към края на живота им“, каза д-р О’Хеър. Тя е съавтор на проучване, което установява, че 76 процента от по-възрастните пациенти на диализа са били хоспитализирани през последния месец от живота; половината са приети в интензивно отделение.

Наистина ли възрастните хора с прогресиращо бъбречно заболяване възнамеряват да се запишат за всичко това? Ако се надяват да достигнат определен етап - раждането на правнук, да речем - или оценят оцеляването преди всичко, може би така. Но мнозина изразяват амбивалентност.

В канадско проучване 61 процента от пациентите заявяват, че съжаляват за стартиращата диализа - решение, което те приписват на желанията на лекарите и семействата повече от техните собствени. В австралийско проучване 105 пациенти, приближаващи се до краен стадий на бъбречно заболяване, заявяват, че с готовност ще се откажат от седеммесечната продължителност на живота, за да намалят броя на посещенията си на диализа. Те биха разменили 15 месеца за по-голяма свобода на пътуване.

В реалните болници и нефрологични кабинети, разбира се, на пациентите не се предлагат такива компромиси. „Хората се отдалечават на тези решения, защото те са представени като единствената възможност“, каза д-р В. Дж. Периякойл, гериатър и лекар по палиативни грижи в Медицинския факултет на Станфордския университет.

Съществуват по-консервативни подходи към бъбречните заболявания и могат да подобрят качеството на живот на по-възрастните пациенти. Лекарства за контрол на кръвното налягане, лечение на анемия и намаляване на подуване и болка, „това са лечения, които ще поддържат хората удобни за дълги периоди“, каза д-р Мос. „Хората, които избират медицински мениджмънт, могат да живеят от 12 до 18 месеца, 23 месеца.“ И прекарват по-малко от това време в медицински заведения.

За да се претеглят обаче плюсовете и минусите, пациентите с бъбречни заболявания се нуждаят от по-добра информация. Сред 99 пациенти в диализни центрове в Северна Каролина, например, две трети казаха на изследователите, че техните лекари не са споменали рисковете или тежестите от лечението. Същата пропорция казва, че смятат, че нямат избор.

Но те го правят. И те могат да прекратят диализата. Оттеглянето от това лечение представлява около една четвърт от смъртните случаи на пациенти на диализа през 2006 г., според презентация през 2013 г. пред Американската асоциация на хосписите и палиативната медицина.

В своя принос към кампанията „Избор на мъдрост“, която идентифицира процедурите, които лекарите и пациентите трябва да поставят под въпрос, Американското общество по нефрология предупреди: „Не инициирайте хронична диализа, без да осигурите споделен процес на вземане на решения между пациентите, техните семейства и техните лекари. ”

В противен случай по-възрастните пациенти може да не схванат напълно предстоящото. Когато решават да прекратят диализата, д-р Мос каза: „Пациентите ми казват:„ Докторе, не че искам да умра, но не искам да продължа да живея така. “