Джеймс С М Чан *

деца

Професор по педиатрия от университета Тафтс, директор на научните изследвания, Детска болница „Барбара Буш“, Медицински център в Мейн. Портланд, Мейн 04079, САЩ

* Автор-кореспондент: James C M Chan
Професор по педиатрия от университета Тъфтс
Директор на научните изследвания
Детската болница „Барбара Буш“
Медицински център Мейн. Портланд
Мейн 04079, САЩ
Тел: 207 662-2439
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на получаване: 04 април 2016 г .; Приета дата: 02 май 2016 г .; Дата на публикуване: 05 май 2016 г.

Цитат: Chan JCM (2016) Деца с хронична бъбречна болест: По-внимателен поглед върху калция, калция и фосфатите. J Clin Exp Nephrol 1:10. DOI: 10.21767/2472-5056.100010

Резюме

Калцият и фосфатът са нормални съставки за поддържане на здрави кости. Но при бъбречна недостатъчност те се превръщат в скрити и опасни убийци, готови да причинят сериозни увреждания на бъбреците, костите и кръвоносните съдове. Как тези предишни нормални елементи стават толкова опасни и как да се намалят тези заплахи ще бъде фокусът на тази комуникация. И накрая, ще подчертаем последните данни относно сковаността на артериалната стена и риска от калцификация на съдовете при деца с хронично бъбречно заболяване.

Ключови думи

Хронично бъбречно заболяване; Хипертония; Крайно бъбречно заболяване; Анемия

Причини за хронично бъбречно заболяване (ХБН) при деца

Основните причини за хронично бъбречно заболяване (ХБН) при възрастни са хипертония и захарен диабет, но причините са различни в детството. Foreman et al. [1] изследва данни за над 4000 бебета и деца от Северна Америка, Европа и Япония, при които бъбречните функции са под 25% от нормалните. Те открили, че 33% от детската ХБН са резултат от гломерулонефрит, последван от обструктивна уропатия 25%, наследствени нефропатии 16% и хипопластична дисплазия 11%, с по-редки състояния, закръглящи останалите. По-късните преживявания [2] продължават да потвърждават тези ранни открития.

Заболеваемост от ХБН

ХБН е безшумен в ранните етапи както при деца, така и при възрастни [2,3]. Има малко признаци или симптоми. Химията на урината и кръвта често е нормална в началото. Следователно е трудно да се постави своевременна диагноза. Това, което го прави още по-сложно е, че ХБН прогресира с променливи темпове. Със сигурност увреждането на бъбреците е резултат от различни причини. Но дори да е от една и съща етиология, степента на увреждане на бъбреците може да бъде различна. Популяризаторите на прогресията са от основно значение при определяне на скоростта на прогресия на ХБН. Без намеса за задържане на промоторите на прогресията, може да се очаква много пациенти да завършат с краен стадий на бъбречно заболяване, чието оцеляване зависи от диализа и трансплантация [2].

И така, защо ХБН е тиха болест в ранните етапи? Защо е безсимптомно? Отговорът се крие в способността на бъбреците да се адаптират. Тази адаптивна хиперфилтрация [4] изисква останалите нефрони да работят по-усилено, което води до нормален серумен креатинин, азот в уреята в кръвта, електролити, калций, фосфат и паратиреоиден хормон (PTH). Но с напредването на ХБН в по-напреднал стадий, обикновено при загуба на 50% от бъбречните функции, тази адаптивна хиперфилтрация става недостатъчна за поддържане на минералния и електролитния баланс. От този момент нататък пациентите ще показват бързо нарастващ серумен креатинин и азот в урея в кръвта. Едновременно с това серумният фосфат и PTH ще ескалират паралелно.

Прогресия на ХБН

В допълнение към прогресията на адаптивната хиперфилтрация [5], има и други промотори на хиперфилтрация. Те включват: хипертония, анемия, диабет, затлъстяване, висок прием на протеини и бременност. Въпросът, който трябва да запомните тук, е хиперфилтрацията от който и да е източник, при претоварване на нефроните, в крайна сметка ги изчерпва. Ако можем да компенсираме тези промотори, можем да проверим текущите щети и да забавим ускорената прогресия.

Заедно с хиперфилтрацията има дълъг списък с допълнителни промотори на прогресията на ХБН. Сред тях са съдови калцификации, калциеви и фосфатни дисфункции. Отново, ако успеем да неутрализираме тези промотори, можем да забавим скоростта на прогресия на ХБН.

Артериопатия и съдови калцификации

Първо, ще се съсредоточим върху артериопатията (удебелена и скована артериална стена) и съдовата калцификация като промотори на прогресията на ХБН [6-8]. В миналото често разглеждаме съдовата калцификация като нещо, което се случва при възрастни хора [7,8], които са изложени на риск от инсулти и инфаркти, застрашаващи живота. Но нови доказателства ни принуждават да търсим съдови калцификати, криещи се при деца с бъбречно заболяване [9-12].

Нормалните стволови клетки се диференцират в хондроцити, за да образуват кости. Стволовите клетки също обикновено се диференцират във васкуларни гладкомускулни клетки (VSMC), за да образуват кръвоносни съдове. Moe et al. [13] подчерта как тези VSMC могат да бъдат трансформирани в хондроцитоподобни клетки чрез CKD-индуцирана нагоре-регулация на транскрипционните фактори. След това тези хондроцитоподобни клетки включват калций и фосфат, в обстановката на ХБН, за минерализиране на съдовете. Дали артерия или не, в крайна сметка зависи от силата на инхибиторите вътре и извън кръвоносните съдове, работещи срещу калцификация.

Ултрасонографията на леснодостъпните сънни артерии в шията може да открие удебелената артериална стена (артериопатия) много преди рентгенографско документиране на съдова калцификация. Лондон и др. [11] подчерта, че съдовата калцификация е маркер за намалена преживяемост при възрастни пациенти на диализа. При деца нямаме данни за калцификация на съдовете, но имаме данни за дебелината на сънната интимна среда [9,10], измерени чрез ултрасонография. Litwin et al. [10] документира обширна каротидна артериопатия при висок дял от деца на 12-годишна възраст и умерена ХБН (50% бъбречни функции остават). Наскоро Aytac et al. [14] подчерта важността на модифицирането на артериопатията при детска ХБН чрез ранно лечение с витамин D.

Калций и фосфат

Основно за здравето на калция, фосфатите и костите е витамин D. Всички сме запознати с витамин D, от хранителни източници или слънчева светлина върху кожата, превръщайки се в неговата 25 хидроксилирана форма в черния дроб [3,15,16]. Това допълнително се хидроксилира в бъбреците до 1,25 дихидроксивитамин D (1,25-D). 1,25-D е активната форма на витамин D, насърчаваща диетичната абсорбция на калций. Рано или късно пациентите с ХБН не могат да произведат достатъчно 1,25-D, което води до неправилно усвояване на диетичния калций. Последвалата хипокалциемия насърчава вторичния хиперпаратиреоидизъм. Високите нива на PTH увеличават риска от артериална калцификация [7].

С хиперсекрецията на PTH костната реабсорбция може да стане неумолима при деца с ХБН, което води до нарастване на честотата на фрактури до три пъти повече от общата педиатрична популация [17]. Това е тежестта на бъбречната недостатъчност, която трябва да ограничим при ХБН в детска възраст.

Фосфатът заедно с калция са тясно свързани, за поддържане на здрави кости и нормален растеж [3,15]. Диетичният прием на фосфат може да бъде висок или нисък, което се регулира от бъбреците: филтриране, реабсорбиране и отделяне на точното количество: за поддържане на фосфатната хомеостаза. Това обаче се усложнява с напредването на ХБН. От една страна, когато бъбреците отказват, фосфатът не може да се екскретира адекватно и задържането му поражда хиперфосфатемия. Концентрацията на серумен фосфат продължава да нараства с напредването на ХБН. Тази непрекъснато нарастваща хиперфосфатемия се превръща в голям проблем, защото ако серумният калций и фосфатен продукт стане изключително висок, ще последва екстраскелетно утаяване на калциев фосфат.

Преломната точка за появата на признаци и симптоми е 50% функционална загуба на бъбреците [3,15,16]. В по-ранните етапи на ХБН, когато бъбречната функция е по-добра от 50% от нормалната, всички малки задържания на минерални електролити се компенсират чрез адаптивна хиперфилтрация, което води до преходни промени в минералните електролити и не се открива от рутинни лабораторни тестове. И все пак, тази тиха хиперфилтрация претоварва бъбреците и е вредна в дългосрочен план. Разбира се, по-ранната диагностика и лечение могат да контролират този основен стимулатор на прогресията.

Забележителен и вълнуващ напредък е постигнат по отношение на регулаторите на калций и фосфат нагоре по веригата, като FGF23 [15,16], klotho [18] и склеростин [19]. Но това развитие е извън обхвата на това съобщение.

Лечение на бъбречна остеодистрофия/метаболитна костна болест

Рахит, деминерализация, костни деформации, костна чупливост, забавяне на растежа, допълнителни скелетни съдови калцификации и артериопатия характеризират метаболитното костно заболяване (MBD). Ние сме в преходен период в употребата на термина MBD [16], замествайки предишния дескриптор на бъбречната остеодистрофия [20].

Наличен е широк спектър от лечения за лечение на MBD и ограничаване на прогресията на съдовите калцификации и артериопатия [21,22]. За да се постигнат такива крайни точки, трябва да се положат усилия за контролиране на хиперфосфатемия. Когато концентрацията на серумен фосфат е значително повишена, продуктът калций х фосфат става прекомерен, което води до значително повишен риск от смъртност при пациенти в напреднала възраст с ХБН и диализа [23,24].

За лечение на хиперфосфатемия, първо избягвайте високо фосфатната храна. Второ, отстранете диетичния фосфат с фосфатни свързващи вещества [16,17]. Този начин на лечение е горчив. Горчиво: защото фосфатът е толкова много в любимите ни газирани напитки и храни, което затруднява спазването. Сладко: защото обикновено работи, ако пациентът има насърчение и дисциплина да се съобрази.

Безалкохолните напитки са с високо съдържание на фосфат. Добра идея е да започнете от тук и да намалите потреблението. Фосфатните свързващи вещества могат да бъдат на фосфатна основа и на калциева основа. Последните данни [24] предполагат, че свързващите вещества на базата на калций не са по-ниски от свързващите вещества на фосфатна основа на калций. Важно е, че рискът от хиперкалциемия, свързан с свързващи вещества на базата на калций, е минимален при свързващите вещества на базата на калций.

Основата при лечението на MBD продължава да бъде 1,25-D. Критериите за започване на 1,25-D варират и се разработват насоки за педиатричната му употреба [20]. Разбира се, при наличието на хипокалциемия с ХБН никой не поставя под въпрос употребата на 1,25-D за привеждане на серумните концентрации на калций до нормални стойности, както за общия калций, така и за йонизирания калций.

Индуцираният от ХБН хиперпаратиреоидизъм е убедителна причина да се използва 1,25-D. Въпросът е кога да започне лечението? Кога PTH е повишен при деца с ХБН? За да отговорят на тези въпроси, по-ранни проучвания [3] показват, че когато серумният креатинин надвишава 1,5 mg/dl (132 μmol/L), PTH става постоянно повишен. На този етап започнете 1,25-D терапия за обръщане на вторичния хиперпаратиреоидизъм [25-27].

С нарастваща честота при напреднала ХБН, въпреки всички наши усилия, повишеният PTH продължава. Тази устойчивост на лечение се нарича „рефрактерен хиперпаратиреоидизъм“. Когато се срещне това, се налага или хирургическа, или медицинска паратиреоидектомия. Медицинската паратиреоидектомия с калцимиметични средства си заслужава да се опита преди хирургична паратиреоидектомия. Cinacalcet, одобреният калцимиметичен агент, действа чрез свързване с паратиреоидния сензорен рецептор, за да увеличи чувствителността към йонизиран калций и успешно намалява вторичния хиперпаратиреоидизъм [28,29]. Профилите за ефективност и безопасност на Cinacalcet са добри. Неговият орален начин на приложение повишава приемливостта на пациента. Комбинираното използване на витамин D и калцимиметични средства за потискане на ПТХ при пациенти на диализа показва добър потенциал за намаляване на сърдечно-съдовите рискове при пациенти в напреднала възраст, но не и при по-млади пациенти [29].

Обобщение

ХБН е асимптоматичен в ранните си стадии. Тази характеристика се появява поради бъбречна адаптивна хиперфилтрация. Първоначално хиперфилтрацията успява да поддържа флуид-електролитен и минерален баланс. Дългогодишната хиперфилтрация обаче става твърде тежко бреме и заедно с други фактори се превръща в скрити убийци, причиняващи наранявания на бъбреците, кръвоносните съдове и костите.

Съдовата калцификация е основен риск за смъртност и смъртност при ХБН при възрастни. Нова информираност за този риск при децата се подчертава от констатациите на обширна артериопатия при детска ХБН.

И накрая, повишените нива на фосфат и паратиреоиден хормон са свързани със значително повишен риск от костни фрактури при детска ХБН. Следователно за оцеляването на пациентите и качеството на живот е критично важно лечението на хиперфосфатемия и вторичен хиперпаратиреоидизъм в началото на ХБН.

Финансиране

Подкрепено от безвъзмездни средства от Националните здравни институти: RO1 DK 31370; RO1 DK32431; T32 DK07526; RO1 DK50419; T32 DK07761.