Наталия Плотникова, д-р и джами Л. Милър, д-р
Отдел по дерматология, Катедра по медицина, Университет Вандербилт, Нешвил, Тенеси, САЩ

РЕЗЮМЕ
Dermatitis herpetiformis (DH) е автоимунно, плейоморфно, папуловезикуларно разстройство, свързано с цьолиакия и чувствителност към глутен. DH се характеризира с субепидермални були върху оцветяване с хематоксилин и еозин и гранулирани имуноглобулин А отлагания в дермалните папили, използвайки метода на директна имунофлуоресценция. Антителата към тъканната трансглутаминаза и епидермалната трансгулатминаза могат да се измерват серологично, въпреки че за окончателна диагноза на DH все още е необходима биопсия. Безглутеновата диета (GFD) е терапевтичният подход от първа линия, който може да облекчи както кожните, така и чревните прояви на това състояние, докато дапсонът и сулфоните са насочени само към кожното изригване. Комбинираната терапия с GFD и дапсон е първоначално избрано лечение за контрол на кожните прояви на DH. Тази статия ще предостави изчерпателен преглед на DH, включително неговата епидемиология, клинични и патологични находки, диагностична оценка и управление.

дерматит

Ключови думи:
автоимунна, целиакия, дапсон, дерматит херпетиформис, диета без глутен, IgA гранулирани отлагания

Въведение

Dermatitis herpetiformis (DH), кожна проява на целиакия (CD), е описан за първи път от Луис Адолф Дюринг през 1884. 1 DH е хронично, полиморфно, сърбежно кожно заболяване с мъжки превес от 1,44: 1 до 2: 1 обикновено се среща през четвъртото десетилетие, въпреки че е докладвано при пациенти на възраст от 2 до 90 години. 2,3 DH е най-често при кавказците от северноевропейски произход с разпространение 11,2 и честота 0,98% на 100 000 души. 2 Кожните прояви включват групирани папуловезикули на еритематозна основа с екскориации, корички и случайни лихенификации поради надраскване. Симетричното разпределение на разтегателните повърхности на лактите и коленете, гърба, скалпа (често задната линия на косата) и седалището е най-често (Фигура 1). По-рядко пурпура може да присъства на пръстите на ръцете и краката. 4

Фигура 1: Симетрични екзорирани папули в долната част на гърба.

Патология и диагностика

Характерно е, че биопсията, взета от област близо до активна DH лезия, ще покаже неутрофилен инфилтрат в дермалните папили и субепидермален мехур с неутрофили (ако е бил заловен непокътнат везикул), както и повърхностен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат (Фигура 2). Директната имунофлуоресценция разкрива гранулирани имуноглобулинови А (IgA) отлагания в сравнение с линейни IgA отлагания при линейна IgA булозна дерматоза (Фигура 3). Осемдесет и пет процента от отлаганията са разположени в дермални папили или по-рядко по протежение на базалната мембрана в гранулирани или фибриларни модели. 5,6 Биопсия и директна имунофлуоресценция често са необходими за окончателна диагноза, като се имат предвид различните клинични прояви на DH. С оглед на затрудненията за пациента, наложени от ограничителната диета и строгия режим на лечение, правилната диагноза е много важна.

Фигура 2А: Светлинната микроскопия при увеличение с малка мощност показва субепидермални були, подчертани в дермалните папили.
Фигура 2Б: Светлинната микроскопия при голямо увеличение показва субепидермални були с множество неутрофили.

Въпреки че присъства в повече от 90% от случаите на CD, DH се наблюдава и при други автоимунни състояния, като тиреоидит на Хашимото и, по-рядко, при други дисфункции на щитовидната жлеза. 13,14 Съобщава се също при пациенти със синдром на Sjögren, ревматоиден артрит, саркоидоза, лупус еритематозус, диабет тип I, витилиго, първична билиарна цироза, злокачествена анемия, алопеция ареата и болест на Адисън. 15-18 Пациентите с DH имат по-висока честота на неходжкинови лимфоми в сравнение с общата популация, въпреки че не е документирано увеличение на смъртността от рак. 19,20 Рискът от лимфом изглежда намалява със строг GFD. 21 При DH диагностика се препоръчва скрининг за заболяване на щитовидната жлеза, титри на антитиреоидни пероксидазни антитела и кръвна глюкоза. 7 Трябва да се обмисли и обработка за ревматологични заболявания и състояния на съединителната тъкан, особено при подходящи системни симптоми. 7

Фигура 3: Директната имунофлуоресценция показва гранулирани IgA отлагания по върховете на дермалните папили.

Терапия

Стриктният GFD е лечението от първа линия при DH и единствената терапия, която може да подобри чревните заболявания. Това включва избягване на пшеница, ечемик, ръж и техните странични продукти. Степента, до която състоянието на пациента се подобрява, е обратно корелирана с количеството консумиран глутен. 22 Въпреки това обикновено са необходими няколко месеца до години, за да се подобрят кожните симптоми, ако заболяването се лекува само с диетични средства. Показано е също, че 23 GFD намалява честотата на лимфома на тънките черва. Около 12 до 18% от пациентите изпитват дългосрочна ремисия и в тази кохорта GFD може да бъде прекратена. 24,25

Други сулфони, макар и по-малко ефективни от дапсон, могат да се използват при пациенти с DH. 32 Сулфасалазинът е най-леснодостъпното лекарство от този клас в Съединените щати, като сулфапиридинът е достъпен само на определени места. 26 Използват се дози от 2 до 4 g/ден сулфасалазин или 1 до 2 g/ден сулфапиридин. 26

Ако не се контролират адекватно от антихистамини, оралните стероиди, макар и да не са ефективна хронична терапия, биха могли да помогнат за облекчаване на интензивния сърбеж при остри пристъпи. 33 Има съобщения за случаи, показващи положителен отговор на циклоспорин, колхицини, хепарин, тетрациклин и никотинамид. 34-36 Рядко са необходими други имуносупресори, като азатиоприн.

Като цяло, мултидисциплинарен подход е от полза с участието на дерматолог и диетолог, както и потенциално гастроентеролог и ревматолог. Пациентите могат също да бъдат насочени към фондацията за целиакия и групата за непоносимост към глутен за допълнителна подкрепа и диетични съвети.

Заключение

DH е хронична кола маска и намаляваща кожна проява на CD, свързана с чувствителност към глутен. Представя се върху екстензорни повърхности с интензивно сърбежни папуловезикули, с екскориации и образуване на корички и съответна неутрофилна инфилтрация на дермални папили и гранулирани IgA отлагания при директна имунофлуоресценция. Серологичният тест за eTG осигурява най-висока чувствителност и добра специфичност в сравнение с tTG и анти-ендомизиеви антитела, въпреки че все още е необходима биопсия за окончателна диагноза. Като цяло DH има добра прогноза при комбинирана първоначална терапия на GFD и дапсон, обикновено прогресираща до намаляване на дозата след няколко месеца. Посочено е внимателно проследяване за токсичност на дапсон и автоимунни състояния, свързани с DH. Идеален е междупрофесионален екип, включващ дерматолог и диетолог, както и потенциално гастроентеролог и ревматолог.