Лора Й. Макгирт

1 Катедра по имунология, център за алергия и астма, Джон Хопкинс Бейвю, Балтимор, Мериленд

дерматологични

Ciro R. Martins

2 Катедра по дерматология, Медицински център Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

Резюме

Перианалната дерматоза може да обхваща лезии от доброкачествени екзематозни процеси до напреднали злокачествени заболявания. За колоректалния хирург е важно да може да различава често срещаните проблеми от по-сериозната патология. Тази статия обхваща несексуално предавани болести, възникващи в междуглутеалната гънка и перианалната област. Те включват възпалителни дерматози, бактериални и гъбични инфекции и други болестни процеси.

Перианалните дерматози могат да обхващат всичко - от доброкачествени екзематозни процеси до напреднали злокачествени заболявания и широчината на диференциала често води до трудно диагностично предизвикателство. Симптомите на дерматозите много често могат да останат незабелязани или да представляват оплакването на пациента. Да се ​​научиш да идентифицираш често срещаните перианални дерматози и да можеш да ги различиш от по-сериозна патология е неразделна част от всеки колоректален хирург. Представени по-долу са често срещани дерматози (които не са свързани с полово предавани болести) както в междуглутеалната гънка, така и в перианалната област. Ще бъдат обсъдени етиологията, диагнозата и предпочитаната терапия за всяко често срещано кожно заболяване, засягащо перианалната и перинеалната области. Нашата цел е да предоставим на лекарите информация за подходящо разпознаване и лечение на тези състояния, както и да позволим на недерматолозите да ги разграничат от по-опасните патологии.

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ДЕРМАТОЗИ

Свържете се с дерматит

Себореен дерматит

Атопичен дерматит

Псориазис

Витилиго

Витилиго е придобито, автоимунно дерматологично заболяване, което обикновено започва в детска или млада възраст и засяга близо 1% от населението. Характеризира се клинично с депигментирани макули или петна от кожа, за които се установи, че са лишени от меланоцити. Тези макули са рязко разграничени и могат да бъдат заобиколени от нормална или хиперпигментирана граница. Космите в макулите често са бели. Често засегнатите сайтове включват лицето, горната част на гърдите и гръбните части на ръцете; те често се намират по кожата около отворите, включително ануса. Изследването на ануса отново ще разкрие макулна депигментирана лезия. Диагнозата разчита на клиничен преглед, а използването на светлината на Wood помага да се подчертае контраста на пигмента. Намирането на подобно депигментирани петна в области на тялото в допълнение към перианалната област потвърждава диагнозата и биопсията рядко се посочва. Лечението на витилиго се фокусира върху репигментация за подобрен козметичен вид и рядко се изисква или прилага за коригиране на перианалните лезии. Сенсибилизацията към псорален и лечението с ултравиолетова светлина, както и локалните стероиди с висока мощност, са доказали своята ефективност. Освен това използването на козметично средство за смесване на цвета на кожата може да бъде ефективно. 1, 4, 5

БАКТЕРИАЛНИ И ГЪБИЧНИ ИНФЕКЦИИ

Еритразма

Еритразма е сравнително рядка инфекция на кожата, причинена от Corynebacterium minutissimum, която засяга предимно интертригинозната кожа. Той може да бъде намерен в междуглутеалната гънка и перианалната област и се представя като светлокафяв петно ​​с остри граници с неправилен контур. Фините люспи могат да бъдат оценени само след надраскване или изстъргване на областите. Пациентите с това състояние обикновено са асимптоматични. Когато се наблюдава под светлината на Ууд, пластирът показва диагностична флуоресценция с кораловочервен цвят. Първата линия на лечение е перорален еритромицин, но локалните толнафтат, миконазол и еритромицин са също толкова ефективни. 1, 4, 5

Стрептококов и стафилококов дерматит

Повърхностните бактериални инфекции в перианалната област се причиняват най-често от стрептококи от група А и по-рядко от Staphylococcus aureus и от стрептококи от група A. Този перианален дерматит се проявява с добре дефиниран еритематозен ръб и може също да бъде свързан с фисури. Това състояние често е болезнено, особено при дефекация, и най-често засяга деца на възраст под 10 години. Диагнозата се основава на клинично представяне, отговор на лекарства и идентифициране на бактерии чрез култивиране на лезията или кръвта, ако е бактеримична. Стандартното лечение за стрептококи от група А е перорален пеницилин, но при по-рядко срещаните патогени винаги има опасения за резистентност към пеницилин. 1, 5, 8

Hidradenitis Suppurativa

Hidradenitis suppurativa е заболяване на кожата, съдържащо апокринни жлези, включително аксилите, слабините и задните части. Поралната оклузия на апокринните жлези води до бактериална инфекция и образуването на характерни нежни, еритематозни, твърди възли, които се развиват във флуктуационни взаимно свързващи се абсцеси. Разкъсването на абсцеса често води до образуване на синусови пътища и при хронично заболяване се откриват множество фистулни пътища, язви, фиброза и белези. Клиничното представяне е крайъгълният камък на диагнозата и първоначалното лечение включва интралезионно инжектиране на кортикостероиди със съпътстващи перорални антибиотици (тетрациклин, еритромицин). При хронично заболяване разрезът и дренирането на абсцеси, както и изрязването на засегнатите области са неразделна част от потенциално лечебното лечение. 15

Кандидоза

Дрождите Candida albicans могат да причинят както кандидозен интертриго, открит между глутеалните гънки, така и перианален дерматит. Тези състояния често могат да бъдат ускорени чрез използване на перорални антибиотични средства, употреба на стероиди и бременност. Интертриго се развива във влажна среда, причинявайки сърбежни, червени петна с ресни от люспи от коларета. Също така могат да бъдат свързани малки бели пустули, разположени в близост до петна, както и „сателитни“ еритематозни макули. Перианалната кандидоза се проявява с прурит ани и по-локализиран еритем около ануса. Диагнозата и на двете състояния разчита на клинични находки и микроскопско изследване на остъргвания с калиев хидроксид. Хифите и/или псевдохифите са диагностични, докато спорите или дрождените форми не показват непременно инфекция. Лечението както на кандидозно интертриго, така и на перианална кандидоза изисква локални противогъбични средства (азоли), но може да са необходими и локални стероиди и системни противосърбежни лекарства. 1, 4, 5

Тинеи

Тинеята е дерматологична инфекция, причинена от дерматофитни гъбички. Има пристрастие към влажна среда, но може да се появи почти навсякъде по тялото. Tinea cruris, известен също като сърбеж, най-често се причинява от Tinea rubrum и Tinea mentagrophytes и може да се разпространи обратно до ануса. Tinea започва като малък пластир, който се разпространява периферно и се изчиства централно. При клинично представяне най-често това са сърбежни, еритематозни петна с издигнати граници, които са serpiginous и лющене. Границите могат да имат папули, пустули и везикули. Изстъргването на скалата и микроскопската оценка с калиев хидроксид (KOH prep) разкриват диагностични хифи. Локалната терапия с азол или тербинафин са стандартно лечение на дерматофитни инфекции. 1, 4, 5

ДРУГИ

Болест на Крон

Болестта на Crohn е възпалително грануломатозно заболяване на стомашно-чревния тракт. Метастатичната болест на Crohn показва наличието на кожни грануломатозни лезии. Има съобщения за пациенти с директно разширяване на Crohn's в перианалната област. При преглед могат да бъдат идентифицирани язви, плаки и еритематозни възли. Аналните пукнатини често се свързват с тези на Крон. 9 Диагнозата би зависела от наличието на вече съществуваща болест на Crohn, а биопсията с хистология, типична за болестта на Crohn, би могла да бъде полезна за проверка. Доказано е, че лечението на стомашно-чревните симптоми с месаламин, перорални кортикостероиди като будезонид или имуносупресори също подобрява кожните прояви. 15

Екстрамамарна болест на Paget

Болестта на Педжет, най-често свързана със зърното, може да бъде открита и на множество екстрамамарни места, включително перианалната област. Болестта на Paget в перианалната област може също да показва наличието на основно злокачествено заболяване като жлезист аднексален карцином или локален вътрешен карцином. Първоначалното представяне често е мек, устойчив екзематозен пластир, който може да бъде силно сърбеж и/или болезнен. Често погрешно диагностицирани в началото, истинското значение на това откритие може да бъде пренебрегнато с години. Кървенето може да бъде свързано като по-късна проява. Наличието на оток и червеникаво оцветяване може да предполага лимфна инфилтрация от рака. Диагнозата разчита на биопсия с хистология, показваща хиперкератоза, паракератоза, акантоза и бледи клетки на Пейджет в хребетите. Лечението на перианалните Paget включва хирургично отстраняване, а локално 5-флуороурацил също е използван предоперативно, за да помогне за определяне на туморните граници. Освен това оценката за злокачественост е от първостепенно значение. 15

Перианална дисплазия и болест на Боуен

Индуцираната от човешки папилома вирус анална дисплазия не рядко се наблюдава в перианалната област и тя е обсъдена подробно другаде в този брой. Клинично, предизвиканата от човешки папилома вирус анална дисплазия и плоскоклетъчен карцином in situ (болест на Боуен) на перианалната област могат да се представят с няколко различни морфологии, включително: мацерация на перианалната област; имитация на хроничен екзематозен процес като контактен дерматит; представяне като еритематозен и люспест пластир или плака, наподобяващ псориазис; или като множество хиперпигментирани, плоски върхови, слепващи се папули с калдъръмен вид, в състояние, известно като бовеноидна папулоза. Лечението може да бъде с локален 5-флуороурацил, локален имиквимод, криотерапия с течен азот, хирургична ексцизия с трихлороцетна киселина или комбинация от някой от тези начини. След лечението са необходими повторни биопсии, за да се изключи персистиращо заболяване. Препоръчва се също така пациентите с перианална дисплазия и/или плоскоклетъчен карцином in situ да бъдат проследявани с анален Pap намазка и, ако е възможно, с аноскопия с висока резолюция и биопсии на преходната зона.

Херпес симплекс Вирус-индуцирана пиодерма вегетани

При пациенти с ХИВ, които развиват хронични улцерации на перианален херпес симплекс (HSV), не рядко наблюдаваме развитието на хипертрофични лезии, характеризиращи се с мокри, лобулирани плаки, често покрити с фибринови листове. Хистологично могат да се видят промени, характерни за HSV инфекцията, но често единствените находки са тези за псевдоепителиоматозна хиперплазия на кожата, плътни възпалителни инфилтрати I в дермата, гранулационна тъкан и фиброза. Това състояние е известно като pyoderma vegetans 10, 11 и може да се развие не само при хронични HSV лезии, но и при всеки хроничен язвен процес в зона, предразположена към вторична бактериална инфекция, като перианалната област. Освен ако туморът не бъде унищожен чрез изрязване, аблация или обгаряне, язвите ще се лекуват много бавно, въпреки използването на адекватни лекарства против HSV. Описано е, че хроничният курс на широкоспектърни антибиотици като ципрофлоксацин може да помогне на лечебния процес. 12