Американската сърдечна асоциация (AHA) спонсорира научна конференция, озаглавена „Превенция VI: Диабет и сърдечно-съдови заболявания“ на 18 до 20 януари 2001 г. в Орландо, Флорида. Целта на тази конференция беше да се създаде доклад, който да подпомогне AHA в разработването на програма за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ), които са свързани с диабет. Докладът е разработен от секции на работната група. Темите, които трябва да бъдат обхванати от всяка работна група, бяха представени чрез поредица от презентации и това беше последвано от обширна дискусия на екип от членове на работната група. Основните цели на тази среща бяха следните:

сърдечно-съдови

Да се ​​направи преглед на обхвата на ССЗ при пациенти с диабет

Да се ​​прегледат съвременните концепции за патофизиологията на сърдечно-съдовите усложнения при пациенти с диабет

Да направи преглед на последните клинични проучвания, демонстриращи контрола на сърдечно-съдовите рискови фактори за профилактика на усложнения при пациенти с диабет

Да се ​​прегледат подходите за оценка на сърдечно-съдовите рискове, свързани с диабета

Да се ​​прегледат настоящите доказателства за ефикасността на медицинското управление на сърдечно-съдовите усложнения, придружаващи диабета

Да се ​​направи преглед на ефикасността и безопасността на стандартните инвазивни (или хирургични) процедури за лечение на сърдечно-съдови усложнения на диабета

Основните констатации на всяка работна група са представени в настоящото резюме на конференцията. Пълният доклад за конференцията с препратки е достъпен онлайн на адрес http://www.circulationaha.org в изданието на 7 май 2002 г. Тираж.

Група за писане I: Епидемиология

Разпространението на диабета в САЩ се увеличава бързо и хората с диабет са изложени на висок риск от сърдечно-съдови нарушения, които засягат сърцето, мозъка и периферните съдове. Въпреки че ССЗ, придружаващ диабета, се увеличава, остават много въпроси без отговор относно временните връзки между диабета и ССЗ, приноса на конвенционалните рискови фактори и ролята на специфичните за диабета рискови фактори.

Почти 35 милиона американци - 20% от всички хора в годините на средна възраст и 35% от цялото по-старо население - имат някаква степен на анормален глюкозен толеранс; тази група с по-висок риск ще отчете значителна част от ССЗ и преждевременна смъртност в Съединените щати. Нарастващата честота на затлъстяването и заседналият начин на живот, основните основни рискови фактори за диабет тип 2 както в развитите, така и в развиващите се страни, предвещава, че диабетът ще продължи да бъде нарастващ клиничен и обществен здравен проблем. Това важи както за САЩ, така и за целия свят.

Преобладаването, честотата и смъртността от всички форми на ССЗ са 2 до 8 пъти по-високи при хората с диабет, отколкото при тези без диабет. Делът на новопоявилите се ССЗ, дължащи се на диабет или нарушен глюкозен толеранс, варира от ≈14% при белите до 50% до 80% при американските индианци. Диабетът, по-специално диабет тип 2, нараства при децата и юношите, като по този начин увеличава вероятността те да развият преждевременна коронарна болест на сърцето (ИБС). Основните рискови фактори за ССЗ - повишен холестерол с ниска плътност (LDL), хипертония, тютюнопушене и секс - остават важни фактори, определящи ССЗ при пациенти с диабет. В допълнение, появяващите се рискови фактори - албуминурия, фибриноген, степен на гликемия, степен на инсулинова резистентност и наличие на субклинична атеросклероза - допълнително изглежда оказват влияние върху риска при индивиди с диабет.

Ранното откриване на рискови фактори за ССЗ при пациенти с установен диабет и ранна намеса трябва да забавят появата на ССЗ при тази популация. Детерминантите за прогресия на коронарната атеросклероза и развитието на клинични събития при пациенти с диабет трябва да бъдат по-добре дефинирани. Откриването и намесата по отношение на атерогенните метаболитни аномалии и непоносимостта към глюкоза, които предшестват развитието на диабет, биха били още по-полезни. Взаимодействията между гените и околната среда също трябва да бъдат изследвани, тъй като са свързани с диабет и ССЗ; по-специално, въздействието на социокултурните фактори трябва да се вземе предвид при оценката на риска и стратегиите за превенция. Подобрените мерки за идентифициране на лица в риск от диабет и ССЗ трябва да бъдат оценени; по-специално, при оценката на риска, категорията на Американската диабетна асоциация (ADA) с нарушена глюкоза на гладно и нивото след предизвикване на глюкоза при възрастни индивиди може да бъде недостатъчно използвана. Дали методите за измерване на атеросклероза и съдови заболявания, като каротиден ултразвук, ехокардиография, ядрено-магнитен резонанс и глезен-брахиален индекс, ще увеличат оценката на риска при пациенти с диабет изисква допълнителна оценка.

Писмената група I препоръчва, въз основа на зловещото нарастване на диабета и свързаното с него ССЗ, програмите на AHA института да постигнат следното: наблюдение на тежестта на ССЗ, свързана с диабета; наблюдение на временните промени в хомеостазата на глюкозата; тествайте и насочвайте стратегии за превенция на ССЗ по отношение на деца с диабет, юноши и такива с нарушен глюкозен толеранс; разработване на програми за диета и упражнения за намаляване на риска от ССЗ при пациенти с диабет, с агресивен фокус върху новодиагностицираните; да продължат изследванията на начина на живот и биохимичните рискови фактори за ССЗ при диабет; и изясняват икономическата тежест на ССЗ, свързано с диабета.

Група за писане II: Патогенеза на атеросклерозата при диабет

Група за писане III: Оценка на риска

Писане на група III прегледа всички настоящи данни за техниките за оценка на риска от ССЗ със специално позоваване на данните за пациенти с диабет. Първо беше установено, че целта на оценката на риска ще бъде да се идентифицира субклинична ССЗ при пациенти с диабет, което би довело до промяна в управлението, което би довело до подобряване на заболеваемостта и/или смъртността. Тази група прегледа съществуващите насоки, след това оцени данните за оценка на рисковия фактор в офиса, както и техниките за диагностично изобразяване.

Известно е, че пациентите с диабет са с повишен риск от ССЗ; освен това пациентите с диабет имат повишен риск от сърдечни събития, след като диагнозата ССЗ бъде установена. Поради този повишен риск AHA определя диабета като „еквивалент на коронарния риск“ и посочва, че пациентите с диабет принадлежат към същата рискова категория като пациентите с известно ССЗ. По този начин писането на III група започва с предпоставката, че всички пациенти с диабет трябва да бъдат лекувани с агресивна модификация на рисковия фактор.

Принципи на скрининга

Скринингът тук се определя като откриване на заболяване при асимптоматични лица. Тъй като скрининговите тестове са предназначени за широко приложение, те трябва да бъдат бързи и евтини. Освен това, за да бъдат полезни, резултатите от тестването трябва да доведат до промяна в управлението, а резултатите от тестването трябва да подобрят резултата.

Настоящи насоки за клинична практика

Стратегия за оценка на риска

Оценката на риска трябва да започне с внимателна медицинска история, като се обърне специално внимание на предизвикване на симптоми на атеросклеротично заболяване, като ангина, клаудикация или еректилна дисфункция. Трябва да бъдат включени хранителна оценка и въпроси относно нивото на физическа активност. Следва внимателен физикален преглед и ЕКГ за търсене на доказателства за хипертрофия на лявата камера и промени в ST-T, като и двете са придружени от повишен сърдечно-съдов риск.

Има много неинвазивни тестове, които се оценяват, за да се определи способността им да предсказват сърдечен риск. Писане на III група счита, че всеки неинвазивен тест трябва да предоставя прогноза за риск извън тази, получена чрез оценка на риска в офиса. Тъй като диабетът се счита за рисков еквивалент за ИБС от AHA, отрицателният резултат от теста при пациент не би извадил пациента от тази високорискова категория; обратно, положителният тест не би променил вече препоръчания агресивен подход към модифициране на рисковия фактор. Въпреки това групата за писане признава, че може да има специални ситуации, при които неинвазивното тестване би било от полза, като например за пациенти с диабет тип 1. Групата за писане проучи внимателно всички данни за следните неинвазивни тестове; повечето от тези данни обаче не са получени при пациенти с диабет.

Индекс на кръвното налягане в глезена и брахията

Индексът на кръвно налягане в глезена и брахията (ABI) се извършва чрез измерване на кръвното налягане в двете ръце и задните тибиални и гръбни артерии и изчисляване на съотношението на кръвното налягане в глезена/средното рамо. ABI

Таблица 1107391. Цели за управление на рисковите фактори при пациенти с диабет

Основни рискови фактори

Пушене на цигари

Пушенето на цигари е основен рисков фактор за ССЗ, а когато пушачът има и диабет, този пациент е двойно изложен на риск от ССЗ. По този начин трябва да се положат всички усилия, за да се убедят пациентите с диабет, които пушат, да се откажат от навика за пушене.

Хипертония

Повишеното кръвно налягане е основен независим рисков фактор за ИБС, инсулт, хронична бъбречна недостатъчност и сърдечна недостатъчност. Разпространението на хипертонията е повишено при пациенти с диабет. Факторите, които допринасят за хипертонията при тези пациенти, включват затлъстяване, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия и в много случаи бъбречно заболяване. Микроалбуминурията често придружава хипертонията, но вероятно е независим рисков фактор за ССЗ. Шестият доклад на Съвместния национален комитет за откриване, оценка и лечение на хипертония (JNC VI) посочи диабета като високорисково състояние, заслужаващо по-агресивен контрол на кръвното налягане. Той определя целта за кръвно налягане като ниво 2) и затлъстяването (индекс на телесна маса ≥30 kg/m 2) са основните причини за инсулиновата резистентност, метаболитния синдром и диабет тип 2. Сред параметрите на телесното тегло коремното затлъстяване, което се обозначава с увеличена обиколка на талията (мъже ≥103 cm; жени ≥88 cm), е тясно свързано с развитието на метаболитни рискови фактори и диабет тип 2. Управлението на теглото при пациенти с диабет тип 2 трябва да остане един от компонентите на управлението на рисковите фактори.

В клиничната практика трябва да се обърне внимание на няколко основни принципа за управление на теглото при пациенти с диабет. За постигане и поддържане на приемливо намаляване на теглото е необходим екипен подход, който използва опита на лекари, медицински сестри, регистрирани диетолози или други здравни специалисти и фармацевти. Като цяло „катастрофалните диети“ за постигане на бърза загуба на тегло са били неуспешни; възстановяването на теглото е правило. Вместо това, бавното намаляване на теглото, с цел загуба на 10% от телесното тегло за период от 1 година, е по-вероятно да доведе до дългосрочен успех.

Физическата неактивност допринася значително за развитието на наднормено тегло/затлъстяване, което се отразява в нарастващото разпространение на затлъстяването в нашето заседнало общество. Физическото бездействие нарушава инсулиновата чувствителност, влошава метаболитния синдром и повишава риска от ССЗ чрез други механизми, които се медиират чрез сърдечно-съдовата годност и функция. При лечението на пациенти с диабет, повишената физическа активност представлява основна цел. Предписанието за физическа активност зависи от клиничната преценка. Най-малкото обаче, когато редовната физическа активност не е противопоказана, може да се препоръча обичайното предписване на 30 минути упражнения с умерена интензивност всеки ден. Ако по-интензивните упражнения могат да се понасят без вреда, това ще осигури още по-голяма полза. Трябва да се обмисли възможността да се възползват от съществуващите програми за професионално подпомагане при упражнения (например сърдечна рехабилитация) за подходящо подбрани пациенти с диабет. За тези пациенти трябва да се обърне подходящо внимание на опасностите от хипогликемия, свързани с тежки физически упражнения и започване на диабетно заболяване на стъпалата чрез неподходяща защита на краката.

Неблагоприятно хранене

Предварително кондициониране и NHE инхибиране в диабетно сърце

Предварителната подготовка представлява адаптация на сърдечните клетки към предишно исхемично събитие, като по този начин се увеличава толерантността на сърцето към последващи исхемични събития. Предварителната подготовка забавя времето за настъпване на необратимо исхемично/реперфузионно увреждане и ограничава клетъчното увреждане, когато реперфузията е постигната своевременно. Предимствата на предварителното кондициониране включват намаляване на размера на инфаркта, исхемична контрактура, електрическо разединяване между клетките, постсхемична контрактилна дисфункция и аритмия. Изглежда, че клетъчният механизъм за предварителна подготовка включва протеин киназа С и отварянето на АТР-зависимия К канал (KATP), който е същият канал, модифициран от диабет и блокиран от сулфонилурейни продукти. Предварителната подготовка се случва в човешкото сърце, но има малко данни, за да се обърне внимание на способността на сърцето на диабета да предпоставя и какви данни съществуват предполагат, че миокардът на диабет на човека се обуславя зле. Ограниченият капацитет на диабетния миокард за предварително условие може да обясни част от повишения риск от исхемия в диабетно състояние. Остава да се определи дали сулфонилуреите допълнително отслабват исхемичната предварителна подготовка в сърцето на диабета.

Прогнозира се, че метаболитните и физиологични промени, свързани със състоянието на диабет, повишават толерантността на диабетичното сърце към исхемия. Експерименталните данни са склонни да подкрепят тази хипотеза, въпреки че тази точка е противоречива и може да зависи от експерименталния модел на диабета и изследваните видове. Тъй като активността на NHE вече е намалена в диабетно състояние, не е известно дали инхибиторите на NHE ще са от полза за диабетиците, когато се използват при коронарни синдроми, преди CABG или като адювантна терапия по време на първична реваскуларизация за предотвратяване на исхемия/реперфузионно нараняване. Понастоящем клиничните проучвания, оценяващи ролята на NHE инхибирането при лечението на исхемични събития, не могат да отговорят на този въпрос. В бъдеще ще са необходими основни и клинични проучвания, за да се определи влиянието на състоянието на диабет върху степента на увреждане, причинено от исхемия/реперфузия, медиирано от NHE.

В обобщение, йонната регулация и метаболизмът по време на исхемия се модифицират от състоянието на диабет. Сърцето с диабет може да бъде по-толерантно към исхемия при някои експериментални животински модели, но сравними данни не съществуват при хората. Въпреки че този преглед подчертава ролята на предварителното кондициониране и NHE инхибирането за защита на исхемични и реперфузирани диабетични сърца, други стратегии също се изследват. Понастоящем се оценяват или планират агонисти на аденозиновите рецептори, отварящи се канали на KATP, анти-интегрини, антиселектини и антикомплементни молекули, които са насочени към механизма за предварително кондициониране или възпаление. Необходима е допълнителна работа за определяне на ролята на тези условия при лечението на пациенти с диабет. Необходими са по-основни науки, за да се разбере по-пълно ефекта от състоянието предидиабет и диабет върху метаболизма, клетъчната енергетика, генната експресия, трансдукцията на сигнала и функцията на канала. По същия начин клиничните проучвания трябва да бъдат предназначени да включват, когато е възможно, достатъчно субекти с диабет, за да имат статистическа сила за оценка на влиянието на състоянието на диабет върху клиничните крайни точки.

Американската сърдечна асоциация полага всички усилия, за да избегне всеки действителен или потенциален конфликт на интереси, който може да възникне в резултат на външна връзка или личен, професионален или бизнес интерес на член на панела за писане. По-конкретно, всички членове на писмената група са длъжни да попълнят и представят въпросник за разкриване, показващ всички такива взаимоотношения, които могат да се възприемат като реални или потенциални конфликти на интереси.