ANTHONY J. VIERA, LCDR, MC, USNR, Военноморска болница Джаксънвил, Джаксънвил, Флорида

нощни

MICHAEL M. BOND, LT, MC, USNR, National Naval Medical Center, Bethesda, Maryland

SCOTT W. YATES, M.D., M.B.A., Далас, Тексас

Am Fam Лекар. 2003 г. 1 март; 67 (5): 1019-1024.

Раздели на членове

Нощното изпотяване е често срещано оплакване за извънболнична помощ, но литературата по този въпрос е оскъдна. Туберкулозата и лимфомът са заболявания, при които нощното изпотяване е доминиращ симптом, но рядко се установява, че те са причина за нощното изпотяване в съвременната практика. Въпреки че тези заболявания остават важни диагностични съображения при пациенти с нощно изпотяване, други диагнози, които трябва да се разгледат, включват човешки имунодефицитен вирус, гастроезофагеална рефлуксна болест, обструктивна сънна апнея, хипертиреоидизъм, хипогликемия и няколко по-редки заболявания. Антихипертензивните средства, антипиретиците, други лекарства и злоупотребите с наркотици като алкохол и хероин могат да причинят нощно изпотяване. Сериозните причини за нощно изпотяване могат да бъдат изключени с подробна анамнеза, физически преглед и насочени лабораторни и рентгенографски изследвания. Ако анамнезата и физиката не разкриват възможна диагноза, лекарите трябва да обмислят пречистен протеинов дериват, пълна кръвна картина, тест за човешки имунодефицитен вирус, тест за стимулиране на щитовидната жлеза, оценка на скоростта на утаяване на еритроцитите, рентгенография на гръдния кош и коремната компютърна томография сканирания и биопсия на костен мозък.

Симптомът на нощно изпотяване често се среща в клиничната медицина, но няма данни относно действителната му честота. Нощното изпотяване е определено като напояващо изпотяване, което изисква от пациента да смени спалното бельо.1 Това определение обаче вероятно не описва по-голямата част от пациентите, които могат да се оплакват от симптома и не всички доклади или проучвания, цитирани в тази статия, използват това строго определение. Ключовите думи „нощно изпотяване“ и „нощна хиперхидроза“ бяха използвани за търсене в литературата MEDLINE от 1966 г. до юли 2001 г., Principles of Internal Medicine на Харисън, 13-то изд. CD-ROM и CD-ROM за електронна библиотека от Physical 'Desk Reference (PDR) от януари 1999 г. Абстрактите за 338 цитирания в литературата MEDLINE бяха прегледани за статии, писма и коментари за диагнози, които имат нощно изпотяване като характеристика. Имаше 16 мача за нощно изпотяване в Harrison's и 11 фармацевтични продукти с нощно изпотяване като докладван страничен ефект в PDR.

Оценка

Обширен списък от диагностични съображения при пациенти с нощно изпотяване е даден в Таблица 1 .2 - 9 Историята и физикалният преглед са насочени към разкриване на свързани симптоми, които ще стеснят тази широка диференциална диагноза и ще направляват допълнителни изследвания. В таблица 2 са изброени диагностичните действия, които трябва да се вземат предвид въз основа на констатациите от историята и физическите данни.

Причини за нощно изпотяване

Вирус на човешкия имунен дефицит

Комплекс Mycobacterium avium

Гъбични инфекции (хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза)

Захарен диабет (нощна хипогликемия)

Ендокринни тумори (феохромоцитом, карциноиден тумор)

Обструктивна сънна апнея

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Синдром на хронична умора

Хронична еозинофилна пневмония

Хиперплазия на лимфните възли6

Антипиретици (салицилати, ацетаминофен)

Вещества за злоупотреба: алкохол, хероин

Информация от препратки 2 до 9 .

Причини за нощно изпотяване

Вирус на човешкия имунен дефицит

Комплекс Mycobacterium avium

Гъбични инфекции (хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза)

Захарен диабет (нощна хипогликемия)

Ендокринни тумори (феохромоцитом, карциноиден тумор)

Обструктивна сънна апнея

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Синдром на хронична умора

Хронична еозинофилна пневмония

Хиперплазия на лимфните възли6

Антипиретици (салицилати, ацетаминофен)

Вещества за злоупотреба: алкохол, хероин

Информация от препратки 2 до 9 .

Оценка на нощно изпотяване въз основа на свързани симптоми или признаци

Треска, излагане на туберкулоза, ХИВ статус или рискови фактори, кашлица, загуба на тегло, имунокомпромис

Пречистен протеинов дериват, рентгенография на гръдния кош, CBC, тест за ХИВ (CD4 +, ако е известен за ХИВ позитивен), вероятно кръвни култури

Заместваща хормонална терапия (повишен тест за FSH, ако е несигурен въз основа на анамнезата, помага за потвърждаване на диагнозата)

Твърда лимфаденопатия при липса на текуща или скорошна инфекция

Биопсия на лимфни възли

Скорошна инфекция на горните дихателни пътища

CBC; хетерофилни антитела или оценка срещу VCA

Изключете нощната хипогликемия

Наднормено тегло; прекомерна сънливост през деня, партньорът съобщава за силно хъркане и задъхване по време на сън, малък орофаринкс

Проба на хистамин Н2 блокер

Непоносимост към топлина, екзофталм, тремор, други симптоми или признаци на хипертиреоидизъм

Тест за функция на щитовидната жлеза

Лабилна хипертония, пароксизми на главоболие или сърцебиене

Катехоламини в урината или метанефрини, измерени в 24-часово събиране; ако се диагностицира, туморът трябва да бъде локализиран с помощта на радиологично изображение

Пристъпи на цианотично зачервяване, водниста диария, хрипове, хипотония или оток

Високите нива на 5-хидроксииндолецетна киселина в урината (5-HIAA) потвърждават диагнозата. Някои храни и лекарства могат да доведат до фалшиво положителни резултати (Таблица 3). След като бъде диагностициран, туморът трябва да бъде локализиран с помощта на радиологично изображение.

Откъснати кръвоизливи, лезии на Janeway, възли на Ослер, нов сърдечен шум

Кръвни култури, включително организми HACEK, ехокардиограма

Няма свързани симптоми или признаци

TB = туберкулоза; ХИВ = вирус на човешка имунна недостатъчност; CBC = пълна кръвна картина; FSH = фоликулостимулиращ хормон; VCA = вирусен капсиден антиген; HACEK = H aemophilus видове; Ctinobacillus; С ардиобактериум; Е икенела; К ингела .

Оценка на нощно изпотяване въз основа на свързани симптоми или признаци

Треска, излагане на туберкулоза, ХИВ статус или рискови фактори, кашлица, загуба на тегло, имунокомпромис

Пречистен протеинов дериват, рентгенография на гръдния кош, CBC, тест за ХИВ (CD4 +, ако е известен за ХИВ позитивен), вероятно кръвни култури

Заместваща хормонална терапия (повишен тест за FSH, ако е несигурен въз основа на анамнезата, помага за потвърждаване на диагнозата)

Твърда лимфаденопатия при липса на текуща или скорошна инфекция

Биопсия на лимфни възли

Скорошна инфекция на горните дихателни пътища

CBC; хетерофилни антитела или оценка срещу VCA

Изключете нощната хипогликемия

Наднормено тегло; прекомерна сънливост през деня, партньорът съобщава за силно хъркане и задъхване по време на сън, малък орофаринкс

Проба на хистамин Н2 блокер

Непоносимост към топлина, екзофталм, тремор, други симптоми или признаци на хипертиреоидизъм

Тест за функция на щитовидната жлеза

Лабилна хипертония, пароксизми на главоболие или сърцебиене

Катехоламини в урината или метанефрини, измерени в 24-часово събиране; ако се диагностицира, туморът трябва да бъде локализиран с помощта на радиологично изображение

Пристъпи на цианотично зачервяване, водниста диария, хрипове, хипотония или оток

Високите нива на 5-хидроксииндолецетна киселина в урината (5-HIAA) потвърждават диагнозата. Някои храни и лекарства могат да доведат до фалшиво положителни резултати (Таблица 3). След като бъде диагностициран, туморът трябва да бъде локализиран с помощта на радиологично изображение.

Откъснати кръвоизливи, лезии на Janeway, възли на Ослер, нов сърдечен шум

Кръвни култури, включително организми HACEK, ехокардиограма

Няма свързани симптоми или признаци

TB = туберкулоза; ХИВ = вирус на човешка имунна недостатъчност; CBC = пълна кръвна картина; FSH = фоликулостимулиращ хормон; VCA = вирусен капсиден антиген; HACEK = H aemophilus видове; Ctinobacillus; С ардиобактериум; Е икенела; К ингела .

Някои храни и лекарства, които могат да попречат на 5-HIAA тест

Домати Червени сливи Ананас Орехи Авокадо Патладжан Банани

Ацетаминофен Кофеин Метокарбамол (Робаксин) Диазепам (Валиум) Глицерил гуаколат (много лекарства за кашлица) Фенотиазин *

Мефеназин карбамат (някои мускулни релаксанти) Фенацетин Аспирин * Леводопа (Sinemet) *

5-HIAA = 5-хидроксииндолецетна киселина .

* - Може да доведе до фалшиво отрицателен резултат .

Някои храни и лекарства, които могат да попречат на 5-HIAA тест

Домати Червени сливи Ананас Орехи Авокадо Патладжан Банани

Ацетаминофен Кофеин Метокарбамол (Робаксин) Диазепам (Валиум) Глицерил гуаколат (много лекарства за кашлица) Фенотиазин *

Мефеназин карбамат (някои мускулни релаксанти) Фенацетин Аспирин * Леводопа (Sinemet) *

5-HIAA = 5-хидроксииндолецетна киселина .

* - Може да доведе до фалшиво отрицателен резултат .

ИСТОРИЯ

Лекарите трябва да питат за треска, кашлица и рискови фактори за туберкулоза (ТБ). В белодробната си форма реактивирането на туберкулозата обикновено се проявява с кашлица в допълнение към конституционалните симптоми на загуба на тегло и ниска степен на треска. Много пациенти изпитват нощно изпотяване няколко пъти седмично. Важна е историята на (или рискови фактори за) инфекция с човешки имунодефицитен вирус (HIV). Най-честото оплакване при ХИВ инфекция е треска, със или без нощно изпотяване. Това може да се дължи на вируса или резултата от последствията от ХИВ като лимфом или опортюнистични инфекции.

Повечето пациенти със свързан синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) имат анамнеза за треска, загуба на тегло и нощно изпотяване.10. Инфекциите, свързани със СПИН, също могат да причинят нощно изпотяване, включително инфекция с Mycobacterium avium комплекс (MAC) и синдроми на цитомегаловирус (CMV) . MAC инфекцията при пациенти с ХИВ обикновено се проявява с висока температура, загуба на тегло и нощно изпотяване. Това е късно усложнение на HIV инфекцията, което обикновено се случва при пациенти с брой CD4 + клетки под 100 клетки на mm 3. ТБ също може да присъства при пациент, заразен с ХИВ. В тази популация пациентите често се представят по класическия начин с кашлица, треска и нощно изпотяване.

Понякога историята на пътуванията е полезна при оценката на потенциала за други инфекциозни заболявания. Хората с хронична белодробна форма на хистоплазмоза се представят подобно на тези с туберкулоза, с нарастваща продуктивна кашлица, загуба на тегло и нощно изпотяване.11 Лицата с кокцидиоидомикоза могат да се проявят с кашлица, треска и нощно изпотяване.12 Рискови фактори за ендокардит също трябва да се определи. Симптомите на инфекциозния ендокардит са протеинови и включват треска, студени тръпки, умора, изпотяване и неразположение. Тези нощни изпотявания могат да бъдат свързани с нощна треска, причинена от преходна бактериемия.

Нискостепенната треска, която може да бъде свързана с нощно изпотяване, е най-честият системен симптом на болестта на Ходжкин. Силните флуктуиращи трески, придружени от напояващо нощно изпотяване (треска на Пел-Ебщайн), могат да продължат няколко седмици с болестта на Ходжкин. Нощното изпотяване може да бъде единственото оплакване за някои пациенти. Едно проучване13 от пациенти с болест на Ходжкин, които като единствен симптом са имали изпотяване, са открили корелация с невъзприето повишаване на телесната температура или незначителни фебрилни импулси. Понякога пациентите с неходжкинов лимфом също могат да получат нощно изпотяване.

Анамнезата за скорошна инфекция на горните дихателни пътища може да бъде значителна, тъй като инфекциозната мононуклеоза (IM), обикновено причинена от вируса на Epstein-Barr, може да причини нощно изпотяване, особено по време на острата фаза. В проучване14, при което симптомите на ИМ са сравнени с други инфекции на горните дихателни пътища, нощното изпотяване е значително по-често при пациенти с ИМ.14 До третата седмица на заболяването хетерофилните антитела са положителни при 90% от пациентите. Ако хетерофилните антитела не са повишени, но диагнозата е силно подозирана, IgM антитела към вирусен капсиден антиген на вируса на Epstein-Barr (anti-VCA) могат да бъдат измерени, тъй като те могат да бъдат повишени в продължение на седмици до месеци след инфекцията.

Жените в подходящия възрастов диапазон трябва да бъдат попитани за симптомите на менопаузата, тъй като пациентите с яйчникова недостатъчност могат да получат горещи вълни. Някои жени могат да изпитат преобладаване на това през нощта. Повишеният фоликулостимулиращ хормон може да бъде полезен при диагностицирането на менопаузата, когато историята е неясна.

Пациентите с диабет, които изпитват нощна хипогликемия, могат да се изпотят през нощта без други хипогликемични симптоми. Пациентите, които получават големи дози вечерен инсулин, могат да бъдат особено предразположени към нощна хипогликемия.17 Рисковите фактори за хипогликемия могат да включват строг контрол на диабета, бъбречна недостатъчност, полифармация, по-високи дози сулфонилурейни продукти или инсулин и напреднала възраст.

Предполага се връзка между гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и нощно изпотяване. Неформалните наблюдения показват, че пациентите, лекувани от ГЕРБ, често имат драматично облекчение на нощното изпотяване

Лекарите трябва да попитат за симптоми на хипертиреоидизъм, като нервност, сърцебиене, загуба на тегло и менструални нарушения. Непоносимостта към топлина на хипертиреоидизъм може да доведе до нощно изпотяване, особено когато се комбинира с прекомерно пакетиране или прегрята стая.

Спящите партньори трябва да бъдат разпитани относно навиците на пациента да спят (хъркане, магии с апнея и сънливост през деня). Обструктивната сънна апнея е сравнително често заболяване, засягащо до 4 процента от мъжете на средна възраст.19 Тя може да е често срещана причина за силно нощно изпотяване.

Няколко лекарства могат да допринесат за нощно изпотяване, но най-често се срещат антипиретици. Ацетаминофенът и аспиринът са посочени като причини за нощно изпотяване. Това най-вероятно е възвръщаем ефект, тъй като антипиретичните ефекти отшумяват.9 Употребата на някои антихипертензивни средства, антидепресанти, тамоксифен (Nolvadex), леупролид (Lupron) и ниацин също може да бъде причинна. Употребата на алкохол, особено алкохолна зависимост, също може да причини нощно изпотяване. Търсенето на PDR разкри 11 фармацевтични агенти, които са етикетирани като нощни изпотявания като страничен ефект (Таблица 4) .21