Резюме
Въведение
Анемията (от древногръцкото άναιμία, анаимия, което означава ‘липса на кръв’) се определя чрез намаляване на общото количество хемоглобин или броя на червените кръвни клетки. Желязодефицитната анемия е форма на анемия поради липсата на достатъчно желязо за образуване на нормални червени кръвни клетки. Желязодефицитната анемия обикновено се причинява от неадекватен прием на желязо, хронична загуба на кръв или комбинация от двете. Желязодефицитната анемия е най-честата причина за анемия в света. Приблизително 5% и 2% от американските жени и мъжете, съответно, имат желязодефицитна анемия [Clark, 2009; Looker и сътр. 1997].
Метаболизъм на желязото
След като попадне в плазмата, желязото се транспортира чрез трансферин до костния мозък за синтез на хемоглобин и включване в еритроцитите. Нормалните еритроцити циркулират около 120 дни, преди да бъдат разградени. Старещите червени кръвни клетки се поглъщат от макрофаги в ретикулоендотелната система, главно в далака и черния дроб, където те се разграждат и катаболизират от цитозолната хемеоксигеназа-1, за да освободят свързаното желязо. Рециклирането на хемово желязо от застаряващи червени кръвни клетки е основният източник на желязо за еритропоезата и отчита доставката на 40–60 mg желязо дневно до костния мозък [Hillman and Henderson, 1969]. Част от желязото от застаряващите червени кръвни клетки се съхранява и в макрофаги като феритин (основната форма на съхранение на желязото) или хемосидерин (водоразтворимата форма на желязо) и по-голямата част от него се освобождава чрез феропортин в плазмата, свързана с трансферин за рециклиране. Около 70% от общото телесно желязо е в хем съединения (напр. Хемоглобин и миоглобин), 29% се съхраняват като феритин и хемосидерин, Фигура 1). Хепцидинът се свързва и отрицателно модулира функцията на феропортина. Janus киназа 2 се активира при свързване на хепцидин с феропортин и води до интернализация, убиквитинация и разграждане на феропортина. По този начин активирането на Janus киназа 2 е свързано с ограничаване на износа на желязо и в крайна сметка намаляване на еритропоезата [De Domenico et al. 2009]. Експресията на хепцидин се потиска най-вече от хипоксия, еритропоетин (хормон от съществено значение за диференциацията на еритроцитите), усукана гаструлация (протеин, секретиран от незрели предшественици на червените кръвни клетки в ранните етапи на еритропоезата) и фактор на диференциация на растежа 15 (протеин, секретиран от еритробласти) през последните етапи на еритропоезата). Синтезът на хепцидин се регулира от възпалителни цитокини (по-специално интерлевкин-6), независимо от общото ниво на желязо в организма. Тази връзка най-вероятно отчита развитието на анемия при хронични заболявания. Анемията при хронично заболяване е извън обхвата на тази дискусия [Zhang and Enns, 2009; Шмайер и Петруцели, 2003].
Ролята на хепцидина в нормалната хомеостаза на желязото: увеличаването на плазменото желязо причинява увеличаване на производството на хепцидин (жълта стрелка). Повишеният хепцидин инхибира потока на желязо в плазмата от макрофагите, хепатоцитите и дванадесетопръстника. Тъй като плазменото желязо продължава да се консумира за синтез на хемоглобин, плазмените нива на желязо намаляват и производството на хепцидин намалява, завършвайки хомеостатичния цикъл. (Препечатано с разрешение от Intrinsic LifeSciences LLC, La Jolla, CA, USA: http://www.intrinsiclifesciences.com/iron_reg/).
Лабораторна диагностика на желязодефицитна анемия
Причини за желязодефицитна анемия
В развиващите се страни ниската бионаличност на желязото в диетата е основната причина за желязодефицитна анемия [Berger and Dillon, 2002; Yip and Ramakrishnan, 2002]; в развитите страни обаче намаленото усвояване на желязо и загубата на кръв са причина за по-вероятната етиология на дефицита на желязо. Намалената абсорбция на желязо може също да е резултат от атрофичен гастрит или синдроми на малабсорбция, особено целиакия [Bermejo и Garcia-Lopez, 2009]. Постхирургичната гастректомия (частична или тотална) и чревната резекция или байпас също могат да доведат до анемия с дефицит на желязо, вторична поради намаленото усвояване на желязо. Хроничната загуба на кръв от пикочно-половите, гинекологичните или стомашно-чревните пътища представлява основната причина за желязодефицитна анемия. Най-честата етиология на желязодефицитната анемия при жените в пременопауза е прекомерната менструация.
Перорална терапия с желязо и нейните ограничения
Терапията с железни добавки може да бъде ограничена от стомашно-чревни странични ефекти, като дискомфорт в корема, гадене, повръщане, запек и изпражнения с тъмен цвят. Ентеросъдържащите и забавени добавки на желязо са разработени за повишаване на съответствието, тъй като са свързани с по-малко странични ефекти; те обаче не се усвояват толкова добре, колкото препаратите с неетерично покритие [Provenzano et al. 2009].
Лекарите често са изправени пред предизвикателството да управляват желязодефицитна анемия с орално желязо, когато загубите на желязо на пациента надвишават максималното количество желязо, което червата е в състояние да абсорбира. Тази група пациенти обикновено се нуждае от многократни кръвопреливания и страда от увреждане на крайните органи, тъй като пациентите не са в състояние да попълнят запасите си от желязо само с перорални добавки. Една от най-предизвикателните групи пациенти са тези пациенти, които страдат от хронично стомашно-чревно кървене, вторично на съдовите ангиодисплазии. Тези пациенти обикновено имат множество лезии, които се появяват на групи и/или са разпръснати из стомашно-чревния тракт и често кървят, което води до хронична желязодефицитна анемия [Boley et al. 1979; Clouse и сътр. 1985]. Когато стомашно-чревната загуба на пациента води до по-голяма загуба на желязо от тази, която те могат да абсорбират от червата, тези пациенти развиват анемия, която е клинично рефрактерна на оралната терапия с желязо. Тогава лекарите са изправени пред започването на пациента на парентерално лечение с желязо.
Интравенозна терапия с желязо и нейните ограничения
Отговор на костния мозък по отношение на нивото на серумно желязо. Отговорът на костния мозък е пряко свързан с нивото на серумното желязо (въз основа на ниво на хематокрит от 25–27%). А е отговорът на костния мозък на физиологичното увеличаване на абсорбцията на желязо от червата в отговор на дефицита на желязо. Средно ниво на серумно желязо 35,8 µmol/l се постига чрез прилагане на интравенозен железен декстран или нежизнеспособни червени клетки. Това доведе до увеличаване на производството на еритроцити 4,5–7,8 пъти над нормалния отговор на костния мозък. RBC, червени кръвни клетки.
маса 1.
Формула за изчисляване на нуждите от желязо за попълване на запасите от желязо при възрастни.
| Формула * |
| Елементарно желязо (mg) = 50 × [0.442 (желано Hgb g/L минус наблюдавано Hgb g/L) × постно телесно тегло (виж по-долу за мъже и жени) + 0.26 × постно телесно тегло] |
| Слабо телесно тегло |
| За мъже: постно телесно тегло = 50 кг + 2,3 кг за всеки инч с височина над 60 инча |
| За жени: постно телесно тегло = 45,5 кг + 2,3 кг за всеки инч с височина над 60 инча |
| Забележка: използвайте действителното телесно тегло, ако телесното тегло е по-малко от действителното. |
| Интравенозни железни препарати (mg елементарно желязо/ml) |
| Железен декстран = 50 mg |
| Желязна захароза: = 20 mg |
| Натриев железен глюконат = 12,5 mg |
| Ферумокситол = 30 mg |
| * Формулата е получена от: калкулатор за инжектиране на железен декстран от David McAuley, GlobalRPh http://www.globalrph.com/irondextran.htm с разрешение |
Таблица 2.
Сравнение на интравенозните железни препарати, налични в САЩ.
| Инфузионна доза | 100 mg | 100 mg | 125 mg | 510 mg |
| Необходима е тестова доза | Да | Не | Не | Не |
| Скорост на инжектиране * | 100 mg, дадени в продължение на 2 минути (50 mg/min) | 100 mg, давани в продължение на 2–5 минути (20–50 mg/min) | 125 mg, давани в продължение на 10 минути (12,5 mg/min) | 510 mg, дадени за 17 s (30 mg/s) |
| Скорост на инфузия (в 0,9% NaCl) * | Не е одобрен от FDA | 100 mg/100 ml 0.9% NaCl, дадени за 15 минути | 125 mg/100 ml 0,9% NaCl за 1 час | Не е одобрен от FDA |
Въпросите за изследване включват посочените терапевтични дози и честота на вливане на желязо, както и кои показатели са най-подходящи за насочване на терапията и определяне кога са необходими допълнителни вливания. Много лекари остават колебливи при прилагането на интравенозна терапия с желязо при пациенти с хронична кръвозагуба от червата. Докато не успеем да получим отговори на тези въпроси, много пациенти с хронично стомашно-чревно кървене ще продължат да получават некачествена терапия при желязодефицитна анемия и да страдат от увреждане на крайните органи поради хронична анемия.
Финансиране
DYG се подпомага отчасти от Службата за изследвания и развитие на медицинските изследвания, отдел за ветерани, Обществена здравна служба (номера на безвъзмездни средства DK56338, който финансира Центъра за храносмилателни болести на Медицинския център в Тексас и DK067366, DK067366 и CA116845) Съдържанието е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на VA или NIH.
Изявление за конфликт на интереси
Авторите нямат потенциален конфликт на интереси по отношение на това произведение.
- Диетично желязо и желязодефицитна анемия сред юноши от Бенин - PubMed
- Яжте тези храни, ако имате желязодефицитна анемия
- Диетично образование и желязодефицитна анемия във вътрешността на града Архив на детските болести
- Диагностика и управление на текущото състояние на подаграта на Програмата за ефективно здравеопазване с доказателства
- Диагностика и управление на езофагеални пръстени и мрежи