Майкъл С. Смит

Заместник-директор, Езофагеална програма Асистент по медицина Секция по гастроентерология Катедра по медицина Университет Темпъл Университет Филаделфия, Пенсилвания

G&H Как се различават различните видове езофагеални пръстени и мрежи един от друг?

ГОСПОЖИЦА Когато се класифицират тези езофагеални структури, първото разграничение, което трябва да се направи, е между „пръстеновидния“ хранопровод и единствен езофагеален пръстен или мрежа. В „пръстеновидния“ хранопровод се намират периферни пръстеновидни структури в хранопровода или на горна ендоскопия, или на бариева езофаграма. Тази находка е отличителен белег на еозинофилния езофагит, заболяване, открито предимно при млади мъже, които имат дисфагия.

При пациенти с единствен пръстен или мрежа в хранопровода следващото разграничение е по анатомична позиция. Както езофагеалните пръстени, така и тъканите са мембранни структури, при които тънка гънка тъкан създава поне частична обструкция на лумена на хранопровода. Обикновено мрежите са ограничени до проксималния (цервикален) хранопровод. Те обикновено се срещат отпред и се считат за по-ексцентрични от концентрични по своята същност.

Пръстените, от друга страна, се намират в дисталния хранопровод. Три вида езофагеални пръстени могат да се видят на бариева езофаграма. Пръстенът „А” е разположен на няколко сантиметра проксимално от езофагогастриалния кръстопът и се смята, че е причинен от нормални физиологични контракции на гладката мускулатура. “С” пръстените, които се намират в най-дисталната част на хранопровода, се образуват от диафрагмен кръвен натиск. Малко вероятно е някой от тези типове пръстени да се види при горна ендоскопия. Пръстенът „В“, обикновено наричан пръстен на Шацки, е най-често срещаният езофагеален пръстен, открит или на езофаграма, или на ендоскопия. Тези долни езофагеални пръстени се образуват в езофагогастриалния възел и представляват тънки концентрични издатини, покрити проксимално от нормален езофагеален плосък епител и от стомашен колонен епител от дисталната страна на мембраната (Фигура 1).

пръстени

Пръстен на Шацки, видян при ендоскопия.

G&H Колко често се срещат тези структури сред общото население?

ГОСПОЖИЦА Рентгенографските проучвания съобщават за широк диапазон (0,2–14%) за разпространението на пръстените на Шацки сред общата популация. При пациенти, оценени за дисфагия, честотата на откриване варира от 15% до 26%. Езофагеални пръстени със стеснение на лумина, достатъчно значителни, за да причинят симптоми (13 mm или по-малко), се наблюдават при приблизително 0,5% от всички езофаграми. За съжаление, поради липсата на проспективни проучвания, е много трудно да се оцени разпространението на горните езофагеални мрежи сред общата популация. Мрежите обаче се наблюдават при 5—15% от пациентите, подложени на бариева езофаграма за оценка на дисфагия (Фигура 2).

Концентрична езофагеална мрежа, видяна на бариева езофаграма.

Снимката е предоставена от д-р Дина Каролайн, почетен професор по радиология, Медицински факултет на Университета Темпъл, Филаделфия, Пенсилвания.

Трябва да се отбележи, че горната ендоскопия може да идентифицира двете лезии, но далеч отстъпва на бариевата езофаграма за диагностициране на горните езофагеални мрежи. Единственият ендоскопски индикатор на мрежата може да бъде резистентност към напредването на ендоскоп през проксималния хранопровод.

G&H Защо проучванията показват по-голямо разпространение на пръстените на Шацки в сравнение с други пръстени на хранопровода или мрежи?

ГОСПОЖИЦА Със сигурност долните езофагеални пръстени могат да бъдат (и вероятно са) по-чести от горните езофагеални мрежи. Правилната техника е от съществено значение за диагностициране на двете лезии, особено тези в проксималния хранопровод. Разкриването на пълна колона е необходимо за откриване на тези лезии и правилното позициониране на пациента е от съществено значение. За да се инспектира внимателно регионът, отдалечен от горния езофагеален сфинктер, трябва да се получат предно-задни и странични изгледи, използвайки кинематографичната техника. Използването на 13-милиметрова бариева таблетка също може да помогне за идентифициране на симптоматични пръстени. Рентгенолог или техник не може да изпълнява всички тези маневри, освен ако не е изрично поискано, но намалява вероятността от откриване на лезия на горната част на хранопровода.

По същия начин, когато се подозира нисък езофагеален пръстен, трябва да се извърши едноконтрастно изследване с голям обем, като се използва адекватно разтягане на хранопровода. Тази техника е доста различна от стандартния подход с нисък обем, двоен контраст, използван в момента от повечето рентгенолози. Отново, бариева таблетка или напоен с барий хранителен болус може да помогне да се определи правилната диагноза. Както при горните езофагеални мрежи, консултацията с рентгенолога преди езофаграмата може да промени начина на провеждане на теста и може да подобри вероятността за намиране на пръстен на Шацки.

Трябва да се подчертае, че когато има съмнение за пръстен или мрежа, особено в проксималния отдел на хранопровода, е абсолютно важно лекарят, нареждащ бариевата езофаграма, да сподели това подозрение с рентгенолога. Проучванията показват, че стандартната техника за бариева езофаграма ще идентифицира по-малко от половината от всички проксимални лезии в сравнение с методите, описани по-рано.

G&H Дали гастроезофагеалната рефлуксна болест е сред потенциалните етиологии на езофагеалните пръстени и мрежи?

ГОСПОЖИЦА Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е замесена като потенциална етиология както на горните езофагеални мрежи, така и на пръстените на Шацки. Въпреки че повечето проксимални мрежи се считат за идиопатични, няколко асоциирани диагнози също са описани в множество доклади, включително структурни лезии като дивертикул на Zenker, хетеротопна стомашна лигавица и карцином на ларинкса, както и кожни нарушения като епидермолиза булоза, пемфигус или пемфигоиден вулгарис, и псориазис. Най-добре известната (макар и все още противоречива) асоциация с горните езофагеални мрежи включва желязодефицитна анемия. Това състояние е известно като синдром на Plummer-Vinson или Paterson-Brown Kelly и е най-често при жени на средна възраст или възрастни жени.

Няколко доказателства свързват ГЕРБ с развитието на пръстените на Шацки. Пациентите с долни езофагеални пръстени често имат рефлукс; едно проучване показа, че близо две трети от пациентите са имали ненормално по-ниско излагане на киселина на хранопровода при амбулаторно наблюдение на рН. Хистологичното изследване често разкрива хронично възпаление при биопсии на лигавицата на пръстена. Освен това, състояния, които предразполагат пациента към рефлукс, като хиатални хернии, често съжителстват при пациенти с пръстени на Шацки. Всички тези наблюдения правят ГЕРБ по-вероятно от други етиологии, като образуване поради многократно нагъване на лигавицата по време на мускулни контракции.

G&H Пациентите с езофагеални мрежи и пръстени имат симптоми, различни от дисфагия?

ГОСПОЖИЦА Дисфагията към твърда храна и от време на време хапчета е преобладаващият симптом както за горната част на хранопровода, така и за долните пръстени. Проксималните лезии също могат да се проявят с усещане за задушаване, което се причинява от компресия на трахеята. Понякога може да се види непоносимост към течности. Описана е и загуба на тегло в резултат на отвращение към хранене. Ако тези състояния са налице, други етиологии трябва да бъдат изключени по време на оценката на пациента.

За пръстените на Шацки въздействието върху храната е най-често срещаната презентация освен дисфагия. Дори ако пръстенът има луминален диаметър, по-голям от 13 mm, по-голям болус (като лошо сдъвкано месо) може да се натрупа на мястото на стесняване на хранопровода. Тази презентация беше наречена синдром на „стекхаус“ или „барбекю в задния двор“. Трябва да се отбележи, че пациентите с отвори с по-малък диаметър може да не изпитват въздействие поради успешна диетична модификация (например, дъвчене на храна старателно или промяна на консумираните храни, за да се избегнат по-големи или по-строги болуси). Други презентации, като перфорация на хранопровода, са изключително редки.

G&H Когато се диагностицира пациент, който се проявява с дисфагия, как се изключват други причини за състоянието?

ГОСПОЖИЦА Процесът на диагностика трябва да започне със задълбочена медицинска история. Трябва да се има предвид графикът на дисфагията, наличието на съпътстващи заболявания, включително ревматологично заболяване и инсулт, и отговорът (или липсата на такъв) на емпирични изпитвания на лекарства. Както беше посочено по-горе, правилно оформената бариева езофаграма е от съществено значение за получаване на точна диагноза, особено на лезия на горната част на хранопровода. Дори ако се идентифицира мрежа или пръстен, трябва да се обмислят допълнителни изследвания като манометрия на хранопровода, ако има съмнение за съпътстващ процес у пациента.

G&H Изискват ли лечение всички пациенти с езофагеални мрежи и пръстени?

ГОСПОЖИЦА Гастроентерологът трябва да лекува само пациенти, при които се смята, че рентгенографската или ендоскопска находка на пръстен или мрежа е причина (или поне една от причините) за симптомите на пациента. Освен това лечението трябва да се извършва само в случаите, в които потенциалните ползи надвишават рисковете от терапията.

G&H Кои са най-ефективните възможности за лечение при тези пациенти?

ГОСПОЖИЦА Ендоскопската дилатация с голям отвор или бужиране (15 mm/45 Fr или по-голяма) е основата на терапията както за горните, така и за долните езофагеални лезии. Тази процедура често се извършва с дилататори Savary или Maloney, въпреки че също се съобщава за балонна дилатация. Разширяването обаче не трябва да се извършва при пациенти с еозинофилен езофагит, дивертикул на Zenker, булозна болест или други състояния, които значително увеличават риска от перфорация или други усложнения. Когато се изпълнява, буджинажът доста успешно облекчава симптомите скоро след процедурата.

Няколко други техники са проучени за лечение на тези лезии, когато дилатацията не е възможна. В случай на горни езофагеални мрежи, само поставянето на ендоскопа в хранопровода може да унищожи лезията. За да нарушат целостта на мрежата, ендоскопите са извършили ендоскопски биопсии, електрически или лазерен разрез и дори хирургична резекция. За лечение на пръстени на Шацки се съобщава за електрокаутеризация и хирургична резекция, заедно със инжектиране на стероиди в лезията. Тези техники, както за горните мрежи, така и за долните пръстени, се използват и в огнеупорни случаи след неуспешно разширяване.

G&H Помага ли киселинната супресия при тези пациенти?

ГОСПОЖИЦА През 2005 г. Sgouros и колеги публикуваха проспективно рандомизирано проучване, което демонстрира явна полза от потискането на киселината в комбинация с разширяване на пръстена на Шацки. В това проучване са включени 44 пациенти с долни езофагеални пръстени, 14 от които са имали обективни доказателства за ГЕРБ при преддилатационно тестване с ендоскопия и амбулаторен мониторинг на рН. Всички тези пациенти са били на дневна терапия с инхибитор на протонната помпа (PPI) с 20 mg омепразол и нито един от пациентите не е развил рецидивираща дисфагия за среден постдилатационен период от 43 месеца.

Останалите 30 пациенти са рандомизирани да получават или омепразол дневно, като тези от групата на ГЕРБ, или плацебо след дилатация. Един пациент в рамото с омепразол е развил повтарящ се пръстен на Шацки на терапия с PPI, а 7 пациенти на плацебо са имали рецидив (P = .008). В това проучване използването на PPI терапия доведе до намаляване на абсолютния риск с 40%, като 3 е броят, необходим за лечение за предотвратяване на симптоматичен рецидив на пръстена.

Това проучване, заедно с данни, демонстриращи силна връзка между ГЕРБ и пръстените на Шацки, дава ясна обосновка за хронична ежедневна терапия с PPI за тези пациенти след успешна дилатация. Няма причина да се допуска повтарящо се излагане на киселина на езофагогастриалния възел, което може да причини регенерация на пръстена и рецидив на дисфагия.