Мариана УНГУР

Факултет по медицина и фармация, Университет в Орадя, Румъния

постхолецистектомия

Petru Aurel BABES

Факултет по медицина и фармация, Университет в Орадя, Румъния

Медицински център „Мария” за здраве и изображения, Румъния

Адриан МАГИАР

Факултет по медицина и фармация, Университет в Орадя, Румъния

Болница Пеликан, Орадя, Румъния

Георге Мирча POP

Факултет по медицина и фармация, Университет в Орадя, Румъния

Клинична болница за спешна помощ в Орадя, Румъния

Богдан ФЕДЕР

Факултет по медицина и фармация, Университет в Орадя, Румъния

Клинична болница за спешна помощ в Орадя, Румъния

Резюме

Въведение:Целта на настоящото ретроспективно проучване е да представи резултатите от лично изследване за разпространението и лечението на алитиазисния холангит при хоспитализирани пациенти.

Материали и методи:Изследването се основава на следните критерии: избор на случай според пол, възраст и диагноза, информация за анамнезата, клинични, параклинични, образни и лабораторни методи за изследване, терапевтичен подход.

Резултати:Между 2016-2018 г. 109 случая са имали диагноза за освобождаване от отговор на постхолецистектомичен холангит след клинични и параклинични изследвания. В голям процент холангитът е бил алитиазисен, оценките на изображенията показват само разширение на интра- и/или екстрахепаталните жлъчни пътища (81 случая, 91,01%).

Заключения:Алитиазичният холангит е основната жлъчна причина в патологията на постхолецистектомия в това референтно проучване (91,01%). При хоспитализирани хора с алитиазичен холангит като основна диагноза, подчертаната ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) представлява модерен терапевтичен подход; това позволява подобряване на функционалните нарушения на сфинктера на Оди чрез сфинктеротомия/сфинктеропластика (6.75%).

Ключови думи:холангит, алитиазик, неинвазивно лечение.

ВЪВЕДЕНИЕ

Постхолецистектомичният холангит може да бъде причинен от постоянството на определени фактори, съществували преди хирургичната интервенция, от определени причини, свързани с изпълнението на операцията, или може да се дължи на определени причини, които са се развили през следоперативния период. Клиничните доказателства за постхолецистектомичен холангит са представени от синдром на болката с различна степен, локализиран в горното ниво на корема, диспепсия и треска. Може да има синдром на жълтеница.

Съвременната тенденция в жлъчната патология е да се избере най-адекватното хирургично лечение въз основа на степента и тежестта на възпалителния процес и свързаните с него нарушения; чрез това поведение тенденцията е да се намали периодът на хоспитализация и усложнения след операцията, като по този начин се повиши качеството на живот на пациентите.

Постхолецистектомичният холангит е представен от интрахепаталните и/или екстрахепатални модификации на жлъчните пътища, които се превеждат образно чрез тяхното уголемяване, със или без теменни модификации, със или без обструктивни наранявания на нивото на крайния общ жлъчен канал. Клиничната диагноза може да възникне при извършване на жлъчна хирургия при липса на строга индикация (диспептични симптоми при липса на литиаза). За да се избегне появата на постхолецистектомичен холангит, е необходима стриктна предоперативна оценка. При липса на типични клинични прояви, специфични за камъни в жлъчката и коремна ултразвукова аргументация на литиаза, холецистектомия няма да бъде извършена.

За повечето пациенти полиморфната етиология на постхолецистектомичния холангит се установява след клинични и образни и лабораторни изследвания. Целта на това проучване е да представи резултатите от лично изследване за разпространението, етиологията и лечението на случаи с постхолецистектомия алитиазен холангит, приети в гастроентерологичното отделение на спешната окръжна клинична болница в Орадя, Румъния.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Като материали са използвани листове за клинично наблюдение на пациенти, хоспитализирани в отделението по клинична гастроентерология със симптоми в горната част на корема след холецистектомия.

Изследването се основава на следните критерии: избор на случай според пол, възраст и диагноза, информация за анамнезата, клинични, параклинични, образни и лабораторни методи за изследване и терапевтичен подход. ERCP също е съвременен диагностичен и терапевтичен метод (Фигура 1). Анамнестичните данни разкриват предишна анамнеза за холецистектомия, синдром на болка в горната част на корема, диспепсия, треска и синдром на жълтеница.

В настоящото проучване анализирахме и направихме справка с биологичните параметри като израз на неспецифичния възпалителен синдром (брой на белите кръвни клетки и неутрофили); билиарна екскреция (серумно ниво на билирубин, пикочен пигмент в урината); холестатичен и хепатоцитолитичен синдром: и трансаминази-аспартат аминотрансфераза (ASAT/GOT), аланин аминотрансфераза (ALAT/ALT), гама-глутамил-трансфераза (GGT), алкална фосфатаза.

Фактори на съсирването, липаза, кръвна култура, серумно желязо, кръвна урея, серумна глюкоза, млечна дехидрогеназа, тестове за имуноанализ, тестове за хипофункция на албумин и скорост на утаяване на еритроцитите също са важни параметри, анализирани в това проучване. Скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава в постхолецистектомичния холангит и при злокачествена етиология. Хиполевкоцитозата предполага злокачествена етиология или хемолитична при антехепатална жълтеница и чернодробна цироза. Хиперлевкоцитозата с неутрофилия беше представена като биологичен маркер при възпалителния синдром при постхолецистектомия алитиазен холангит.

За имагистични изследвания са използвани коремна ехография и компютърна томография, магнитно-резонансна холангиография (MRCP), ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и тест за поглъщане на барий. Терапевтичните възможности за постхолецистектомия алитиазен холангит се състоят от неинвазивни фармакологични методи и ендоскопски методи (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография - ERCP).

Фармакологичните методи са сложни, като се свързват различни класове лекарства. При състояния на стомаха и дванадесетопръстника с рефлукс на жлъчката се използват главно инхибитори на протонната помпа. Магнезиевите и алуминиевите соли са свързани с лечението, като имат защитен ефект върху лигавицата на хранопровода-стомаха и дванадесетопръстника и подобряват диспептичните функционални нарушения. Антибиотиците се използват или като монотерапия, или в терапевтични схеми, за да се унищожи инфекцията с хеликобактер пилори. Аналгетици, синтетични антихолинергици, допаминови антагонисти, болкоуспокояващи са прилагани за симптоматично лечение на болка или дискомфорт в корема, причинени от постхолецистектомия алитиазичен холангит. За възстановяване на бактериалната флора, за лечение на инфекция с Helicobacter pylori и/или за възстановяване на чревния транзит, пробиотиците също са свързани, последователно с отслабване на симптоматиката. Прилагането на пробиотици увеличава степента на ерадикация на H. pylori и предотвратява развитието на рецидиви.

Прокинетиката се дава като симптоматични лекарства при лечението на нарушения на храносмилателната подвижност. Прилагани са и билиарни киселини (урсодезоксихолова киселина) поради ролята им в лечението на жлъчния рефлукс. Като съвременен терапевтичен подход, ендоскопската сфинктеротомия/сфинктеропластика позволява подобряването на дискинезията на Оди на сфинктера. Диетичното лечение е свързано с терапията на постхолецистектомия алитиазичен холангит.

РЕЗУЛТАТИ

За гореспоменатия период в гастроентерологично отделение са постъпили 109 пациенти с постхолецистектомичен холангит и 85 от тях са жени, което представлява 77,98% от общия брой хоспитализирани случаи (Таблица 1). Най-представителното възрастово десетилетие е между 55 и 64 години, като 41 (37,11%) пациенти от 109.

Образните оценки показват, че от 109 случая на холангит, шест са с холелитиаза; второ, литиаза на интрахепаталните жлъчни пътища; и четири, склерозен одит. В три случая холангит се наблюдава след ретроградна ендоскопска колангиопанкреатография (ERCP), в пет други случая холангит се развива след билиарно-храносмилателна анастомоза, а в един случай тумор на Vater papilla (Таблица 2)

В голям процент холангитът е бил алитиазисен (Таблица 3), образните изследвания показват само разширение на интрахепаталните и/или общите жлъчни пътища.

Неспецифичният възпалителен синдром е преобладаващ сред пациентите, приети в гастроентерологичното отделение, с 62 (56,88%) пациенти от 109 (Таблица 4). Лабораторните изследвания са идентифицирали левкоцитоза с неутрофилия. Като вторична диагноза за освобождаване от отговорност при хоспитализиран постхолецистектомичен холангит, като последица от стомашно-дванадесетопръстника езодиагноза фагусен жлъчен рефлукс, референтното проучване разкри голямо патологично разнообразие (Таблица 5).

Множество органични увреждания могат да съществуват едновременно в случай на един и същ пациент поради жлъчния рефлукс след холецистектомия. В референтното проучване са наблюдавани 12 случая на увреждане на панкреаса със симптоми на остър или цефаличен хроничен панкреатит. В 37 случая изображения и лабораторни изследвания разкриват патологични чернодробни модификации, представени от холестаза и/или чернодробна стеатоза, сателитен хепатит като вторична диагноза за освобождаване от отговорност. Както е показано в таблица 6, медикаментите са основната терапия, която позволява благоприятна еволюция на пациентите.

ДИСКУСИЯ

Информацията, предоставена от изследването, направено за това проучване, значително показва, че пациентите със симптоми на постхолецистектомия, приети в Клиничното гастроентерологично отделение, имат холангит като диагноза за освобождаване. Постхолецистектомичният холангит води до интрахепатални канали и модификации на общите жлъчни пътища, които се превеждат идейно чрез разширяването им, с липса или наличие на модификации на стените на жлъчните пътища. Образна аргументация на долните обструктивни лезии на общия жлъчен канал също може да съществува (1-3). В 89 от допуснатите случаи, след клинични и параклинични изследвания, първичната диагноза за освобождаване е холангит със или без литиаза на основните жлъчни пътища. Литературата описва честотата на постхолецистектомичния холангит (4-6).

В този контекст холангитът е клинично обективиран чрез синдром на лека болка от дясната област на хипохондриума, чрез биологичните маркери за наличието на възпалителен синдром. Лабораторните изследвания разкриха хиперлевкоцитоза и неутрофилия и/или синдром на отделяне на жлъчката и/или синдром на холестаза и чернодробна цитолиза (7, 8). Неспецифичният възпалителен синдром с хиперлевкоцитоза и неутрофилия е по-разпространен сред пациентите, приети в гастроентерологичния отдел.

В повечето случаи бяха подчертани състояния на черния дроб, панкреаса, стомаха и дванадесетопръстника, което създаде сложност и голямо разнообразие за фармакологичното лечение. Също така такива пациенти често имат свързани сърдечно-съдови заболявания. Повечето случаи, хоспитализирани в отделението по гастроентерология, са получили фармакологично лечение във връзка с диета за прочистване на стомаха или черния дроб.

Бяха диагностицирани няколко стомашни състояния, включително аксиална хиатална херния, стомашно-хранопроизводни рефлуксни заболявания, рефлуксен антропилорен или антрален гастрит, псевдополипоиден гастрит, атрофичен хроничен гастрит, еритематозен или ерозивен пангастрит, антрална стомашна язва, рефлуксен гастрит с Helicobacter bulbitis e, хипертрофичен хроничен гастрит, препилорна язва и др. В други 20 случая на синдром на постхолецистектомия преобладаващата етиология е стомашно-жлъчният рефлукс на дванадесетопръстника, като ендоскопията на горната част на храносмилателната система също показва различни степени на увреждане на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. В настоящото проучване, сред случаите на хоспитализиран постхолецистектомичен холангит, широко патологично разнообразие беше забелязано като вторична диагноза на освобождаване, поради този стомашно-дванадесетопръстник-хранопровод жлъчен рефлукс, който може да бъде отговорен за множество органични увреждания при един и същ пациент ( 9, 10).

Имаше сложна етиология на нарушенията след холецистектомия при пациенти, приети в нашето отделение по гастроентерология, включително гастрит, хиатална херния, рефлуксен езофагит, дванадесетопръстник - стомашен жлъчен рефлукс, хроничен дванадесетопръстник, хроничен или остър панкреатит, мастен черен дроб (чернодробна стеатоза), реактивен сателитен хепатит, интрахепатална литиаза, литиаза на общия жлъчен канал, одит, дидинезия на Одиан, рецидивиращ остър или хроничен холангит на базата на някои билиарно-храносмилателни анастомози и раздразнително черво. Билиарният рефлукс на стомашно-дванадесетопръстника и хранопровода води до развитие на патологични хранопроводи, стомашни и дуоденални модификации (11, 12). На нивото на хранопровода ендоскопията може да разкрие езофагит или стеноза или хиатална херния тип наранявания. Рядко могат да се видят наранявания на Баретов епител (13). Стомашно-дванадесетопръстните наранявания често съжителстват. Рефлуксният езофагит е честа последица от този жлъчен алкален рефлукс. За оценка на тежестта на тези травми на лигавицата на лигавицата на хранопровода е приета класификацията на рефлуксния езофагит в Лос Анджелис. В референтното проучване горната храносмилателна ендоскопия показва по-често по-леки видове, рефлукс езофагит в Лос Анджелис.

Друга патология, разкрита чрез ендоскопски изследвания от референтното проучване, е билиарният рефлукс, причинен от храносмилателния рак. Според литературата честотата на тази злокачествена патология е последователна за холецистектомия (13, 14). Жлъчните киселини действат агресивно върху липидите от стомашната лигавица чрез детергентен механизъм. В това проучване се наблюдават няколко ендоскопски типа билиарно-рефлуксен гастрит, като ексудативен еритематозен, антрален ерозивен или анти-телесен, тип В антрален – инфекция с Helicobacter pylori, хипертрофичен, атрофичен и гастрит (пангастрит). Рискът от инфекция с Helicobacter pylori се увеличава след холецистектомия (15, 16).

Точна етиологична диференциация не може да се извърши в случай на постхолецистектомичен холангит, тъй като там може да съществува едновременно увреждане на черния дроб и/или панкреаса. В референтното проучване са наблюдавани 12 случая на увреждане на панкреаса със симптоми на остър панкреатит или цефален хроничен панкреатит. В 37 случая изображения и лабораторни изследвания разкриват чернодробни патологични модификации с холестатичен и/или чернодробен стеатозен сателитен хепатит като израз на диагнозата. В 27 от 37 случая сателитният хепатит се наблюдава като вторична диагноза за освобождаване от отговорност. Цялата информация идва, за да потвърди констатациите, съобщени в публикуваните проучвания, а именно, че тези чернодробно-клетъчни и панкреатични състояния често се срещат при постхолецистектомичен холангит (17).

Много пъти тези пациенти също имат състояния от областта на сърдечно-съдовите или метаболитните заболявания като дислипидемия, захарен диабет тип II, които изискват инсулин. Медицинското лечение на пациенти, хоспитализирани в отделението по гастроентерология с постхолецистектомичен холангит, е основно фармакологично. В шест (6,75%) случая е извършено ендоскопско лечение. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е модерен терапевтичен метод, който помага за подобряване на сфинктерната дискинезия на Оди чрез сфинктеротомия/сфинктеропластика (18-22). При дискинезия на сфинктер на Oddi първоначалната медицинска опция ще бъде представена от лекарства като нитроглицерин, нифедипин, антихолинергични агенти, амил нитрит (23-25). В 94,5% от нашите случаи са прилагани лекарства (Таблица 6), което е в съответствие с литературата (26-28).

Фармакологичното лечение е сложно, като се свързват различни класове лекарства. Базира се на антибиотици, антиспастици, болкоуспокояващи, инхибитори на протонната помпа, прокинетични агенти, протектори на черния дроб, заместители на жлъчните киселини (урсодезоксихолева киселина) (29) панкреатични ензими; в случай на дидинезия на Одиан - нифедипини, нитроглицерина, амил нитрит (23).

Също така, при пациенти с повтарящи се рецидивиращи холангити, паразитни инфекции или предишни хирургични или ендоскопски интервенции, отговорът на антимикробното лечение може да отсъства. Антимикробната терапия и жлъчната декомпресия са основните стълбове в настоящото терапевтично лечение на остър холангит. Свързано с лечението на етиология на постхолецистектомичния холангит, ще се прилагат и адекватните лекарства за сърдечно-съдови нарушения и липиден, триглицериден и холестеролен метаболизъм. Не рядко тези пациенти имат медицински диабет тип II, зависим от инсулин. Фармакологичното лечение, веднъж започнало в болница, беше продължено в амбулаторно, което доведе до ремисия на симптомите. Лекарствата бяха придружени от диета за прочистване на стомаха, черния дроб и панкреаса (34, 35).

Лечението на патологията след холецистектомия е сложно, като се има предвид разнообразието на патогенезата и симптоматиката, която създава дискомфорт, засягайки социалния и семейния живот на пациентите. Диетичното лечение не само допринася за активирането на стомашно-чревната система, но и за това на метаболитните процеси, включително клетъчното ниво. Продължителното щадене на определени органи води до прогресиране на патологичния процес, неадаптация на много компенсаторни механизми. Диетотерапията трябва да предлага балансирано хранене, съобразено с енергийните нужди на организма, а също и с други фактори като възраст, пол, професия и др. Стомашната, чернодробна щадяща диета подобрява симптомите на постхолецистектомичен холангит. Качеството на живот зависи както от клиничния статус на пациента, така и от точността на диагнозата преди операцията.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неспецифичният възпалителен синдром е по-разпространен при пациенти с постхолецистектомия алитиазичен холангит, приети в гастроентерологичния отдел; в голям процент оценките на изображенията показват само разширени интрахепатални канали и/или общ жлъчен канал.

Като вторична диагноза за освобождаване от отговорност могат да съществуват множество органични увреждания при един и същ пациент, приет с алитиазисен постхолецистектомичен холангит, дължащ се на стомашно-дванадесетопръстника и хранопровода на жлъчните пътища. Лечението на постхолецистектомичен алитиазисен холангит е неинвазивно и се основава главно на лекарства.

Настоящото проучване върху пациенти, хоспитализирани в отделението по клинична гастроентерология с постхолецистектомия алитиазичен холангит като основна диагноза, подчерта ERCP като съвременен терапевтичен метод; това чрез процедурата за сфинктеротомия/сфинктеропластика позволява подобряване на функционалните нарушения на сфинктера Оди.

Конфликт на интереси: не е деклариран

Финансова подкрепа не е декларирана.

Принос на авторите: Мариана Унгур разработи идеята и теорията на това изследване, анализира данните, извърши прилагането, интерпретацията и обсъждането на резултатите.

Тя също така извърши аналитичните изчисления, написа ръкописа и го преведе на английски. Петру Аурел Бейбс помогна да се интерпретират резултатите и работи по ръкописа. Освен това той ръководи цялата работа, предоставя критична обратна връзка и допринася за финалната версия на ръкописа.

Всички автори обсъдиха крайните резултати и заключения от ръкописа.

Благодарности: Авторите биха искали да благодарят на д-р Карп, управител на спешната окръжна клинична болница в Орадя, който предостави техническа подкрепа.