Ако искате подкрепи ни и вземете нещо страхотно в замяна, разгледайте нашите PDF брошура за чек-лист на ОССЕ съдържащ над 100 контролни списъка на ОССЕ във формат PDF.

управление

Съдържание

Въведение

Хипертонията (HTN) се определя като постоянно повишено артериално кръвно налягане. 1 HTN е най-големият рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. Поне половината от всички сърдечни пристъпи и инсулти са свързани с HTN, поради което е необходима ранна диагностика и лечение на това състояние. 1

Моля, обърнете внимание, че тази статия не се прилага за лечение на HTN при пациенти с диабет тип 2.

Етиология

Има няколко различни типа HTN:

  • Основна: HTN, където не е открита причина, която може да идентифицира; най-често срещаният тип HTN; се среща при 90% от пациентите.
  • Втори: HTN, когато съществува основна причина; се среща при 10% от пациентите.
  • Ускорена или злокачествена HTN: Силно повишаване на кръвното налягане до ≥180/120mmHg и често по-високо, свързано с признаци на ретинални кръвоизливи и/или папилоедем при фундоскопия.
  • Бяло палто: HTN съществува само когато кръвното налягане се измерва по време на медицински консултации с несъответствие> 20/10mmHg между измерванията на кръвното налягане в клиниката и амбулаторните или домашните измервания на кръвното налягане.
  • Маскиран HTN: Клиничните измервания на кръвното налягане са 140/90mmHg.

Причини за вторична хипертония

Бъбречната болест е най-честата причина на вторичен HTN. Примерите включват:

  • Гломерулонефрит
  • Хроничен пиелонефрит
  • Диабетна нефропатия
  • Бъбречно-клетъчен карцином
  • Поликистозна бъбречна болест
  • Обструктивна уропатия

Съдовите причини за вторичен HTN включват:

  • Стеноза на бъбречната артерия
  • Коарктация на аортата

Ендокринните причини за вторичен HTN включват:

  • Първичен хипералдостеронизъм
  • Феохромоцитом
  • Синдром на Кушинг
  • Акромегалия
  • Хипотиреоидизъм
  • Хипертиреоидизъм

Причините за наркотици на вторичен HTN включват:

  • Комбинирани орални контрацептивни хапчета
  • Кортикостероиди
  • Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
  • Венлафаксин
  • Алкохол
  • Незаконни наркотици напр. кокаин

Други важни причини за вторичен HTN, които трябва да се вземат предвид, включват:

  • Нарушения на съединителната тъкан (напр. Системна склероза, системен лупус еритематозус и полиартериит нодоза)
  • Обструктивна сънна апнея
  • Гестационна хипертония
  • Прееклампсия

Рискови фактори

Има няколко рискови фактори които увеличават шанса на човек да развие HTN: 2

  • Пол: До 65 години жените са склонни да имат по-ниско кръвно налягане от мъжете, но на възраст между 65-74 години жените са склонни да имат по-високо кръвно налягане.
  • Етническа принадлежност: Хората от черноафрикански и чернокарибски произход са изложени на по-висок риск от развитие на HTN.
  • Възраст: Кръвното налягане се повишава с увеличаване на възрастта.
  • Фактори на начина на живот: пушене на цигари, прекомерна консумация на алкохол, излишен прием на диетична сол, затлъстяване и липса на физическа активност.

° Слинични характеристики

История

Повечето случаи на HTN ще бъдат безсимптомно. Често HTN е случайна находка.

Важно е да се разпознае червено знаме симптоми на ускорен или злокачествен HTN. Те включват:

  • Главоболие
  • Зрителни нарушения
  • Припадъци
  • Гадене и повръщане
  • Болка в гърдите

Симптоми, предполагащи заболяване на бъбреците като вторична причина за HTN включват:

  • Хематурия
  • „Пенлива“ урина, предполагаща протеинурия
  • Диспнея (белодробен оток)
  • Оток на долните крайници (периферен оток)
  • Нежна нежност и болка
  • Загубата на тегло предполага наличие на бъбречно-клетъчен карцином

Симптоми, предполагащи коарктация на аортата като вторична причина за HTN включват:

  • Главоболие
  • Епистаксис
  • Прекъсната клаудикация
  • Слабост на долните крайници
  • Студени крака и крака

Симптоми, предполагащи ендокринни заболяване като вторична причина за HTN включват:

  • Мускулната слабост, мускулните спазми и парестезията предполагат хипералдостеронизъм.
  • Силното главоболие, сърцебиене и изпотяване предполагат феохромоцитом.
  • Повишаването на теглото, особено на корема, лицето и задната част на врата и раменете, предполага синдром на Кушинг.
  • Високият ръст, подуването на ръцете и краката и задълбочаването на гласа предполагат акромегалия.
  • Повишаване на теглото, непоносимост към студ и лошо настроение предполагат хипотиреоидизъм.
  • Загуба на тегло, непоносимост към топлина и сърцебиене предполагат хипертиреоидизъм.

Други важни области в историята включват:

  • Менструална анамнеза (напр. Дата на последния менструален цикъл): свързана с бременността хипертония и прееклампсия.
  • Фамилна анамнеза: автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване.
  • История на лекарствата

Клиничен преглед

По-голямата част от пациентите с HTN няма да имат открития при изследване.

Всички пациенти с HTN трябва да се подложат фундоскопия търся хипертонична ретинопатия предполагащ ускорен или злокачествен HTN. Вижте ръководството на Geeky Medics тук за примери за хипертонична ретинопатия.

Редица изследвания могат да бъдат посочени при пациенти с HTN и историята трябва да насочва избора ви за изследване.

Типични клинични находки в вторични причини на HTN включват:

  • Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване: увеличени осезаеми бъбреци при балиране на бъбреците.
  • Стеноза на бъбречна артерия: бъбречни наранявания, чути при аускултация в областта на бъбречните артерии.
  • Коарктация на аортата: систоличен шум в лявата инфраклавикуларна област под лявата лопатка и радио-феморално забавяне.
  • Синдром на Кушинг: лунни фации, коремни лилави стрии и синини.
  • Хипотиреоидизъм: чупливи нокти, суха кожа и тънка коса.
  • Хипертиреоидизъм: фин тремор, палмарен еритем и гуша на врата.

Разследвания

Диагностиката на хипертонията изисква измерване на кръвното налягане. Има 3 вида измерване на кръвното налягане, за да разберете:

  • Клинично кръвно налягане: кръвното налягане на пациента, записано по време на консултацията.
  • Амбулаторен мониторинг на кръвното налягане (ABPM): кръвно налягане по време на нормални ежедневни дейности, регистрирано с помощта на 24-часов апарат за кръвно налягане.
  • Домашен мониторинг на кръвното налягане (HBPM): показания за домашно кръвно налягане, записани от пациента два пъти дневно, веднъж сутрин и веднъж вечер.

Измерване на кръвното налягане

Стъпките, необходими за точно измерете кръвното налягане са описани по-долу. Те са обобщени от насоките на NICE. 1

Кръвното налягане на пациента трябва да се измерва с тишина на пациента и да седи с опъната протегната ръка.

В идеалния случай трябва да се измерва кръвното налягане ръчно с помощта на сфигмоманометър. Това е особено важно при пациенти с неправилен пулс, тъй като автоматизираните устройства могат да бъдат неточни при тези пациенти. Вижте ръководството на Geeky Medics тук за допълнителна информация.

Измерете кръвното налягане в двете ръце:

  • Ако разликата между раменете е> 15 mmHg, повторете и двете измервания.
  • Ако разликата остане> 15 mmHg при второто измерване, измервайте следващите кръвни налягания в ръката с високите показания.

Ако клиника кръвно налягане е ≥140/90mmHg направете второ измерване:

  • Ако второто измерване е значително различно от първото измерване, направете трето измерване на кръвното налягане.
  • Запишете долното от второто и третото измерване като клиника кръвно налягане.

Ако кръвното налягане на пациента е между 140/90mmHg и 180/120mmHg, предлагайте ABPM или HBPM за потвърждаване на диагнозата HTN.

ABPM

  • Уверете се, че се правят поне 2 измервания на кръвното налягане на час по време на обичайните часове на събуждане на човека.
  • Използвайте средната стойност от поне 14 измервания, за да потвърдите диагнозата HTN.

HBPM

  • Уверете се, че кръвното налягане се измерва два пъти дневно; в идеалния случай веднъж сутрин и веднъж вечер.
  • За всяко измерване на кръвното налягане, посъветвайте пациента да запише 2 последователни измервания, направени с интервал поне 1 минута, докато е седнал.
  • Пациентът трябва да записва записването на кръвното си налягане за поне 4 дни, но в идеалния случай за 7 дни.
  • След 7-14 дни изхвърлете измерванията, направени през първия ден, и използвайте средната стойност на всички останали измервания, за да потвърдите диагнозата на HTN.

Етапи на хипертония

Класифицирайте етапа на HTN като 1, 2 или 3, както е показано в таблицата по-долу.

Амбулаторно наблюдение на кръвното налягане (ABPM)

Домашен мониторинг на кръвното налягане (HBPM)

Често срещани грешки при измерване на кръвното налягане

Грешки в измерванията на кръвното налягане могат да възникнат от:

  • Неправилно позициониране на пациента.
  • Лошо разбиране на измервателната техника.
  • Неправилен размер на маншета: пикочният мехур трябва да обгражда поне 80% от ръката.
  • Неправилно положение на маншета: маншетът трябва да бъде поставен на 2 см над брахиалната артерия, а ‘марката на артерията’ на маншета трябва да бъде подравнена с брахиалната артерия.

Други разследвания

Нощно легло

  • Анализ на урината: за търсене на хематурия и протеинурия, които биха могли да предполагат бъбречно заболяване.
  • Съотношение на албумин в креатинина в урината (uACR): албуминурия предполага увреждане на крайните органи.
  • ЕКГ: да се търсят признаци на сърдечни аритмии и сърдечна недостатъчност.

Кръв

  • Урея и електролити: разстройството предполага бъбречно увреждане.
  • HbA1c: показва концентрацията на глюкоза в кръвта през предходните 3 месеца; високите нива може да предполагат диабет.
  • Липиден профил: полезен за оценка на бъдещия риск от сърдечно-съдови заболявания.

Оценка на риска от сърдечно-съдови заболявания

  • Рискът от сърдечно-съдови заболявания може да бъде оценен с помощта на онлайн инструмента QRISK3.
  • Това взема предвид фактори като пол на пациента, възраст, етническа принадлежност, статус на тютюнопушене и наличие на съпътстващи заболявания, за да се генерира общ процент, който оценява риска от инфаркт или инсулт на пациента през следващите 10 години.

Управление

Цели на кръвното налягане

Целевото кръвно налягане за пациенти на възраст 150/90mmHg. Помислете за антихипертензивна медикаментозна терапия за пациенти на възраст 3 години Трябва да се разрешат минимум 4 седмици, за да се определи дали лекарството или комбинацията от лекарства са били успешни при намаляване на кръвното налягане.

Етап 1

  • Пациенти на възраст 4,5 mmol/L: предлагат алфа-блокер като доксазозин или a бета-блокер като атенолол.

Пациентите трябва да бъдат насочени за оценка на специалист ако останат хипертонични въпреки 4 антихипертензивни лекарствени терапии.

Управление на ускорен или злокачествен HTN

Ускорената или злокачествена HTN са посочени като хипертонични спешни случаи а някои пациенти ще се нуждаят от прием в болница. NICE препоръчва следното управление, ако кръвното налягане в клиниката на пациента е ≥180/120mmHg.

Обърнете се към Същия ден оценка на специалист, ако има:

  • Признаци на ретинален кръвоизлив и/или папилоедем при фундоскопия.
  • Живозастрашаващи симптоми като новопоявило се объркване, болка в гърдите, признаци на сърдечна недостатъчност или признаци на остро увреждане на бъбреците.

Ако няма нищо от горното, проучете възможно най-скоро признаци на усложнения, свързани с HTN:

  • Ако има усложнения, трябва да започнете медицинско лечение, без да чакате ABPM/HBPM.
  • Ако усложненията не са налице, трябва да повторите измерванията на кръвното налягане в рамките на 7 дни.

Целта на управлението на ускорен или злокачествен HTN е да се намали кръвното налягане за период от 24 - 48 часа. Ако кръвното налягане се понижи твърде бързо, това може да доведе до органна хипоперфузия.

Ако се изисква прием в болница, ан артериална линия често се поставя при пациенти с ускорен или злокачествен HTN, тъй като това позволява непрекъснато проследяване на кръвното налягане.

Интравенозни антихипертензивни средства като нитропрусид, лабеталол и никардипин могат да се използват за контрол на кръвното налягане при ускорен или злокачествен HTN. 4

Усложнения

Усложненията на HTN могат да бъдат групирани според засегнатите органи. Има 4 основни органа, които трябва да се вземат предвид:

  • Мозък: инсулт (както исхемичен, така и хеморагичен) и съдова деменция.
  • Око: хипертонична ретинопатия.
  • Сърце: коронарна артериална болест, периферни съдови заболявания, сърдечни аритмии и сърдечна недостатъчност.
  • Бъбреци: хронично бъбречно заболяване.

Ключови точки

  • HTN се определя като постоянно повишено артериално кръвно налягане и е най-големият рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания.
  • При по-голямата част (90%) от пациентите, няма основна (вторична) причина на HTN е намерен.
  • Бъбречната болест е най-честата причина за вторичен HTN.
  • Диагностицирането на HTN включва измерване на амбулаторно кръвно налягане на пациента или искане от пациент редовно да измерва кръвното си налягане у дома.
  • HTN не може да бъде диагностициран от единично отчитане на кръвното налягане.
  • Управлението на HTN включва и двете консервативен мерки и медицински мерки; последното е изложено в алгоритъма на NICE за антихипертензивни лекарства.
  • Усложненията на HTN могат да бъдат групирани според засегнатия орган; те включват мозъка, очите, сърцето и бъбреците.

Препратки

  1. ХУБАВО. Хипертония - не диабетна. Публикувано през октомври 2019 г. Достъпно от: [ВРЪЗКА]
  2. Обществено здраве Англия. Здравни въпроси: борба с високо кръвно налягане. Публикувано през януари 2017 г. Достъпно от: [ВРЪЗКА]
  3. ХУБАВО. Избор на антихипертензивно лекарство, наблюдение на лечението и целите на АН. Публикувано през октомври 2019 г. Достъпно от: [ВРЪЗКА]
  4. Търпелив. Хипертонични спешни случаи. Публикувано през януари 2016 г. Достъпно от: [ВРЪЗКА]

Рецензент

Д-р Линдзи Мускрофт

Общопрактикуващ лекар и старши сътрудник по клинично обучение