Мирям Айсвирт

1 Университет в Единбург, Единбург, Великобритания

Юън Кларк

2 Здравен център на Университета в Единбург, Единбург, Великобритания

Майкъл Даймънд

2 Здравен център на Университета в Единбург, Единбург, Великобритания

Обобщение

Представяме случая на възрастна жена с диабет тип 1, чийто HbA1c е бил в тенденция при 58 mmol/mol (7,5%) през последните 3 години. През август 2016 г. тя намали общия си дневен прием на въглехидрати до 30–50 g и коригира останалите си макронутриенти, за да компенсира калоричния дефицит. Нейният HbA1c е спаднал до 34 mmol/mol (5,3%) до януари 2017 г. и средните дневни показания на кръвната захар са намалели значително от 10,4 на 6,1 mmol/L. Освен това тя наблюдава значително намаляване на среднодневната вариабилност на глюкозата. За отбелязване е, че няма значителни епизоди на хипо- или хипергликемия и нейният липиден профил остава статичен. Субективно тя описва подобрение в качеството си на живот и диетичният преход се понася изключително добре. Ние обсъждаме тези открития в детайли и потенциалните клинични ползи за пациенти с диабет тип 1, които могат да бъдат получени чрез спазване на диета с ниско съдържание на въглехидрати.

Учебни точки:

Установено е, че диетата с ниско съдържание на въглехидрати значително намалява стойностите на HbA1c и вариабилността на кръвната глюкоза (BG), както и причинява значително намаляване на средните дневни стойности на глюкозата при пациент с T1DM.

Въпреки че са необходими по-нататъшни изследвания, диетите с ниско съдържание на въглехидрати при пациенти с T1DM имат потенциал да повлияят положително на дългосрочната заболеваемост и смъртност чрез намаляване на вариабилността на BG и средните дневни стойности на BG.

Диетата се понася добре и не е свързана с никакви неблагоприятни ефекти в рамките на това проучване.

Заден план

Захарният диабет тип 1 (T1DM) е автоимунно заболяване, което води до саморазрушаване на бета-клетките на панкреатичните островчета. Евентуалният резултат е спиране на ендогенното производство на инсулин в отговор на повишаване на нивата на кръвната глюкоза (BG). Това е свързано със значителна патологична тежест и е добре установено, че лошият гликемичен контрол корелира с нарастващата заболеваемост и смъртност (1).

Гликозилираният хемоглобин (HbA1c) е маркер за гликемичен контрол, представляващ приблизителна средна стойност на нивата на BG за период от три месеца. Недиабетната популация има HbA1c по-малко от 42 mmol/mol (6.0%). Въпреки това, при T1DM, целевите нива от или под 48 mmol/mol (6.5%) обикновено се считат за желателни (2). Постигането на добър гликемичен контрол може да бъде труден процес за пациентите, тъй като изисква внимателно и образовано съпоставяне на приема на въглехидрати с инсулина. Физическата активност, екзогенният стрес или хормоналната промяна могат значително да повлияят на нуждата от инсулин и хомеостазата на BG (3). Лошият контрол също често се представя от непостоянни дневни нива на BG. Това от своя страна често се свързва с повишен HbA1c, отличителен белег на хронична хипергликемична обида. По-остро, стръмните вариации на BG значително увеличават потенциално смъртните рискове от тежка хипогликемия и/или кетоацидоза.

Преди появата на екзогенен инсулин единственото налично медицинско лечение беше стриктното спазване на диета с ниско съдържание на въглехидрати. Днес инсулинът се инжектира най-често като дългодействащ базален режим, съчетан с краткодействащи болуси за коригиращи дози. Екстракорпоралната подкожна инсулинова помпа и неотдавнашното появяване на сензори за мониторинг на глюкозата (както светкавични, така и непрекъснати) улесняват по-близкото сближаване на нормалната физиология при пациенти от тип 1. Въпреки този напредък, ние все още се борим за постигане на нормален контрол на БГ в тази популация. Освен това има ограничени доказателства, изследващи въздействието на диета с много ниско съдържание на въглехидрати върху общия гликемичен контрол (HbA1c, среден BG и вариабилност) при пациенти с T1DM.

Представяне на дело

Представената тук пациентка е жена на двадесет години, която е била диагностицирана с T1DM на възраст от пет години. Тя започна терапия с инсулинова помпа на възраст от 13 години и имаше стабилен контрол на диабета си през последното десетилетие. Преди това пациентът е посещавал няколко курса, подобни на DAFNE (корекция на дозата за нормално хранене). Показанията на HbA1c от 2013 г. до средата на 2016 г. варират от 54 до 62 mmol/mol (7,1–7,8%) и тя няма диабетни усложнения на крайните органи. Нейната инсулинова помпа беше Medtronic 640 g и BGs бяха наблюдавани с помощта на Freestyle Libre метър. Когато показанията на BG бяха по-високи от 10 mmol/L или по-ниски от 3,5 mmol/L, тя редовно проверяваше с монитор на Bayer Contour Next.

Тя представи през декември 2016 г. рутинна среща в първичната медицинска помощ. Нейният HbA1c значително е намалял и при преглед дневните й BG обикновено попадат в по-тесен диапазон с по-слабо изразени колебания между показанията. Тя също така записва по-леки степенувани промени в BG и много по-ниски постпрандиални крайности. Промяната в гликемичния контрол се дължи на умишлено намаляване, но не и на изключване на общия й дневен прием на въглехидрати. За отбелязване е, че не са регистрирани значителни хипогликемични събития през предходните 5 месеца. Субективно качеството на живот е по-добро и нежеланите реакции, свързани с екстремните нива на лошо регулирани нива на глюкоза, на практика са намалели. Тя не е наблюдавала неблагоприятни физиологични ефекти от тази диета върху ежедневните си дейности. По време на проучването се забелязва малка загуба от 3 кг, а нейният ИТМ по време на представянето е 23,1.

Разследване

Събиране на данни

Съдържанието на въглехидрати и калории във всяко хранене са документирани от март 2016 г. до март 2017 г., както и приемът на инсулин и нивата на активност. Показанията на BG (mmol/L) бяха записани с помощта на нейния Freestyle Libre и монитор на Bayer Contour Next. Стойностите на HbA1c (mmol/mol) са получени от рутинно клинично наблюдение.

Лечение

Диетична модификация

От 1 август 2016 г. пациентът намали общата си дневна консумация на въглехидрати до приблизително 30-50 g. За да осигури адекватен калориен и хранителен прием, тя увеличи съответно другите си макронутриенти (протеини, фибри и мазнини).

Резултат и последващи действия

Като цяло данните, представени в това проучване, показват значително намаляване на средните дневни BG, както и значително намаляване на вариабилността на BG и стойностите на HbA1c за период от 6 месеца. Тези промени бяха улеснени от намаляване на приема на въглехидрати до 30-50 g дневно.

Фигура 1 изобразява средните дневни стойности на BG, изразени като процент от дневния калориен прием спрямо времето. Наблюдава се намаляване както на междудневната променливост, така и на средните дневни стойности на BG. Преди модификацията на диетата, BGs на пациента са били с тенденция от 10.4 mmol/L на дневна база. След интервенцията обаче 6 месеца по-късно това се е подобрило до среднодневна стойност от 6,1 mmol/L (фиг. 2). За сравнителна справка, нивата на БГ на гладно при лица без диабет са под 7 mmol/L. Имаше и значително намалена дневна вариабилност на BG между контролните и декемврийските стойности (27%). Фигура 3 представя стойностите на HbA1c на пациента за период от 3 години, показващи рязък спад на HbA1c много под диагностичната граница за диабет (42 mmol/mol или 6.0%). По-специално, общите дневни нужди на пациента за инсулин също са намалени от 50 на 30 единици. В обобщение, тези данни колективно показват, че не само е имало преход в средните BGs към нормален диапазон, но нетната променливост е била значително намалена и HbA1c е нормализиран до недиабетно ниво.

ниско

Среднодневни показания на BG със стандартно отклонение (s.d.) за 9 месеца, показващи процента на въглехидратите от общия дневен прием на kcal. Оста x изобразява времевата рамка на изследването, а оста y показанията на кръвната глюкоза в mmol/L. Средните дневни показания на БГ се нанасят като кръгове, като по-големият кръг представлява пропорционално по-голям процент прием на въглехидрати (от общия ккал) за този ден. Средното и с.д. за данните са посочени съответно с плътни и пунктирани линии. Долната сива зона показва идеален целеви диапазон на BG от 4–6,5 mmol.

Средни седмични показания на БГ през четири точки от времето на обучение. Всяка колона е средно от общите показания на БГ за тази седмица (средно ± sd). Групата преди диетата е обозначена като контрол.

Графично представяне на показанията на HbA1c през последните 3 години. Хоризонталната пунктирана линия при 42 mmol/mol (6,0%) показва клиничната горна граница при недиабетно лице. Вертикалната стрелка отбелязва началото на нейната диетична промяна на 1 август 2016 г. HbA1c е имал тенденция от 58 mmol/mol (7,5%) преди диетичната интервенция. Наблюдава се намаление до 50 (6,7%) в края на септември 2016 г., 38 (5,6%) през ноември 2016 г. и 34 mmol/mol (5,3%) през януари 2017 г.

Важно е да се отбележи, че когато е извършена описаната диетична промяна, пациентът не е имал значими епизоди на хипогликемия. Освен това нейните хипергликемични събития са редки, по-слабо изразени и с по-кратка продължителност от тези, които тя е записвала преди. Интересното е, че също така се оказа, че пациентът е установил, че трябва да прави корекции на дозата на инсулин за ястия с високо съдържание на протеини/мазнини, тъй като те постоянно причиняват по-голямо покачване на BG след хранене, отколкото би се очаквало само от изчисленото натоварване с въглехидрати. Няма епизоди на диабетна кетоацидоза от пациента. Като цяло нейните произволни измервания на кетони са докладвани в диапазона от 0,3 - 0,6 mmol/L. Пациентът съобщава за два епизода на лека до умерена кетоза. При преглед те вероятно се дължат на грешно изчисление или базална сутрешна доза (кетони 1,5 mmol/L) и продължителна тренировка от три часа (кетони 2,2 mmol/L). Другите й биохимични и хематологични стойности остават статични, без неблагоприятни промени в липидния й профил (TC 4.0, LDL 2.1) и тя описва значително подобрение в качеството си на живот (вж. „Пациентска перспектива“).

Дискусия

Констатациите от това проучване ясно показват, че въздействието на диетичните манипулации върху гликемичния контрол не може да бъде подценявано. Почти нормализирането на гликемичния контрол при този пациент вероятно е многофакторно и ние предлагаме няколко механизма, лежащи в основата на това. Като цяло, по-ниският прием на въглехидрати неизбежно ще доведе до пропорционално по-малко покачване на BG. Следователно се изисква по-малко титруване на инсулин, с по-нисък риск от прекомерна корекция и от своя страна намаляване на общата гликемична вариабилност. Освен това, с по-нисък прием на въглехидрати, мускулните и чернодробните запаси от гликоген са по-малко склонни да бъдат наситени. По този начин поддържането на глюкозната хомеостаза чрез активна гликогенеза може да допринесе за важен допълнителен буфер за гликемичния контрол. Доказателства от предишни проучвания подкрепят тази постулация, демонстрирайки, че състоянието, изчерпано с гликоген, улеснява по-бързото усвояване на циркулиращия BG в мускулните запаси (4).

Предупреждаваме всяка подобна интервенция да се предприема по клиничен надзор. Биохимично, намаляването на приема на въглехидрати и последващото спиране на инсулина, увеличава използването на кетонни тела като енергиен източник. При пациенти с диабет тип 1 това може да усили рисковете за диабетна кетоацидоза. В този случай проследяването на глюкозата с флаш улесни по-безопасна среда, в която да се наблюдават редовни промени в ежедневните БГ. Освен това, помпата позволява внимателно титриране на инсулина в зависимост от приема на диета, както и базови циркадни вариации. Потенциална пречка за прилагането на нашите открития в клиничната практика е, че строгата диета с ниско съдържание на въглехидрати може да има проблеми с придържането; факт, за който предишни изследователи са намекнали (6, 7). Въпреки това, при всяка промяна в начина на живот, постепенната диетична модификация, в идеалния случай подкрепена от диетолог, може да улесни по-лесен и устойчив преход.

Интересно наблюдение на това проучване беше, че пациентът трябваше да направи допълнителни корекции в дозата си на инсулин за хранения с много високо съдържание на протеини/мазнини, тъй като те постоянно причиняваха по-голямо покачване на BG след хранене, отколкото би се очаквало само от изчисленото натоварване с въглехидрати. Неотдавнашен систематичен преглед на 14 клинични проучвания изследва въздействието на мазнините и протеините върху показанията на БГ след хранене и многократно установи, че ястията с високо съдържание на протеин/мазнина изискват по-висок болус на инсулин от очакваното натоварване с въглехидрати (9). В основата на това наблюдение знаем, че някои аминокиселини могат да се преобразуват в глюкоза (глюконеогенеза), а хранителните мазнини забавят усвояването на хранителната глюкоза, причинявайки забавено покачване след хранене. Сложната биохимия зад това и нейното нетно въздействие върху дозирането на инсулин е обект на много текущи изследвания и дебати (10).

В обобщение, тук представяме убедителни доказателства, че диетата с ниско съдържание на въглехидрати има положително и трайно въздействие върху гликемичния контрол при пациент с диабет тип 1. Той нормализира големи колебания в дневните показания на БГ и води до стойности на HbA1c в недиабетния диапазон. Когато екстраполираме данните в този доклад, бихме подчертали необходимостта от персонализирани препоръки за храненето. Съществуват присъщи метаболитни разлики между индивидите и тяхната реакция на диетична промяна, а именно ниско съдържание на въглехидрати с високо съдържание на мазнини/протеини може да варира. Поради това за бъдещи изследвания ще бъде препоръчан ръководен подход със строг хранителен надзор. Освен това са необходими по-мащабни проучвания, за да се установи дали тези открития могат да бъдат екстраполирани в по-разнообразен подраздел на тази популация и по принцип могат да бъдат приложими за лечение на инсулинозависими пациенти с диабет тип 2. Освен това, продължителното проследяване на тази група пациенти трябва да позволи точна оценка на въздействието върху хроничната микро- и макро-съдова заболеваемост, както и дългосрочно спазване на диетата.

Декларация за интерес

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси, който би могъл да се възприеме като накърняващ безпристрастността на докладваното изследване.

Финансиране

Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от никоя агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Съгласие на пациента

Пациентът е дал писмено информирано съгласие за публикуване на подробностите, съдържащи се в този документ.

Пациентска перспектива

Преминаването от 150 на 200 g въглехидрати на ден към диета с ниско съдържание на въглехидрати ме освободи. С много по-стабилни кръвни захари спрях да страдам от страничните ефекти на силни колебания и екстремни нива на кръвната захар: имам по-малко главоболия, спя по-добре и по този начин съм по-добре отпочинал, имам по-стабилни нива на енергия през целия ден и се чувствам преситен за по-дълго (често с по-малко храна). Корекцията на диетата също ми позволява да спортувам по-спонтанно с по-малко влияние върху нивата на BG. Наличието на по-малко и по-малки гликемични екскурзии също означава, че изразходвам много по-малко умствена и емоционална енергия за управление на диабета си и съм по-спокоен и по-малко тревожен и разочарован от преди.

Изявление за принос на автора

Mirjam Eiswirth: Анализ на данни и изграждане на графика писмен принос към основния текст. Юън Кларк: Писмен принос към основния текст и редакция. Майкъл Даймънд: Анализ на данни, изграждане на графики, писмен принос към основния текст и редактиране.