КРИСТОФЕР УОЛКЪР, д-р, Kaiser Permanente, Вакавил, Калифорния

профилактика

BRIAN V. REAMY, COL, USAF, MC, Университетски университет Университет по здравни науки Ф. Едуард Хеберт, Медицинско училище, Бетесда, Мериленд

Am Fam Лекар. 2009 1 април; 79 (7): 571-578.

Свързана редакция

Информация за пациента: Вижте свързания материал за здравословна диета, написана от авторите на тази статия.

Тази статия илюстрира годишния клиничен фокус на AAFP за управление на хронични заболявания.

Пациентите често инициират търговски диетични планове за намаляване на затлъстяването и предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания. Такива планове включват много нисковъглехидратна, нисковъглехидратна, много нискомаслена и средиземноморска диета. Публикуваните доказателства за няколко популярни диети улесняват лекарите да съветват пациентите относно ползите за здравето и рисковете от подобни планове. Въпреки че диетите Atkins, Zone, Sugar Busters! И South Beach разполагат с данни, доказващи, че те са ефективни за отслабване и не увеличават вредните резултати, ориентирани към заболяванията, те имат малко доказателства за ползи, ориентирани към пациента. За разлика от това, средиземноморската диета разполага с обширни данни за резултатите, ориентирани към пациентите, показващи значително намаляване на риска в смъртността и в случаите на фатален и нефатален инфаркт на миокарда. Американската сърдечна асоциация публикува насоки през 2006 г., които интегрират препоръки от различни диети в един план. Лекарите трябва да наблягат на диети, богати на плодове, зеленчуци и здравословни мастни киселини и които ограничават приема на наситени мазнини. Поетапният индивидуализиран подход на пациента, включващ една или две диетични интервенции на всеки три до шест месеца, може да бъде практичен начин за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания на пациента.

Повишаването на нивата на затлъстяване и разпространението на свързаните със затлъстяването заболявания са превърнали диетичното консултиране в неразделна част от медицинското обслужване.1 Пациентите често използват търговски диетични планове, за да постигнат целите си за отслабване. Въпреки че някои от тези диети правят неоснователни твърдения, много от по-рекламираните планове са проучени в рандомизирани, контролирани настройки. Концентрираното консултиране относно рисковете и ползите от тези диети може да бъде от полза, за да помогне на пациентите да постигнат целите си.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Диетите с много ниско съдържание на въглехидрати са по-ефективни от диетите с ниско съдържание на мазнини за краткосрочна загуба на тегло (шест месеца или по-малко) и не причиняват неблагоприятни промени в липидния профил.

Диета с много ниско съдържание на мазнини, в комбинация с отказване от тютюнопушене, упражнения и медитация, може да подобри сърдечната перфузия и да намали симптомите на ангина.

Средиземноморската диета предоставя ползи за заболеваемостта и смъртността при пациенти с известни сърдечно-съдови заболявания.

Препоръките за диета и начин на живот на Американската сърдечна асоциация от 2006 г. се състоят от диетични интервенции, основани на факти, които намаляват сърдечно-съдовия риск.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Диетите с много ниско съдържание на въглехидрати са по-ефективни от диетите с ниско съдържание на мазнини за краткосрочна загуба на тегло (шест месеца или по-малко) и не причиняват неблагоприятни промени в липидния профил.

Диета с много ниско съдържание на мазнини, в комбинация с отказване от тютюнопушене, упражнения и медитация, може да подобри сърдечната перфузия и да намали симптомите на ангина.

Средиземноморската диета предоставя ползи за заболеваемостта и смъртността при пациенти с известни сърдечно-съдови заболявания.

Препоръките за диета и начин на живот на Американската сърдечна асоциация от 2006 г. се състоят от диетични интервенции, основани на факти, които намаляват сърдечно-съдовия риск.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Много търговски диети могат да бъдат разделени на четири категории въз основа на препоръчаните комбинации от макронутриенти: много нисковъглехидратни, нисковъглехидратни, много нискомаслени и средиземноморски диети (Таблица 1) .2 - 32 По-рестриктивните диети включват много ниско- въглехидратни, нисковъглехидратни и много нискомаслени диети. Тези планове променят типичните съотношения на макроелементи чрез увеличаване или намаляване на приема на хранителни мазнини, въглехидрати и протеини. По-малко ограничителните диети, като средиземноморската диета и диетичните насоки на Американската сърдечна асоциация (AHA) 32, имат за цел да увеличат приема на полезни мастни киселини, фибри, плодове и пресни зеленчуци.

Компоненти на подбрани диети за сърдечно-съдово здраве

Неограничен, но обезкуражен

Изисква мониторинг на кетон в урината

Няма ориентирани към пациента резултати или дългосрочни данни; може да подобри нивата на триглицеридите и HDL; по-добре за краткосрочно отслабване

Диета на Саут Бийч, зоната, захарници!

Изисква познаване на гликемичния индекс

Предлага здрави принципи без достатъчно данни, ориентирани към пациента

По-малко от 10 процента от общите калории

Изисква медитация, вегетарианска диета, спиране на тютюнопушенето

Подобрения на перфузията и намаляване на симптомите; много строга диета; понижава нивата на HDL

Скъпо, ограничено в някои популации поради липса на продукти или източници на мастни киселини

Отлични данни за смъртността, но ограничени проучвания

Насоки на Американската сърдечна асоциация32

Наситени мазнини: по-малко от 7 процента от общите калории Транс-мазнини: По-малко от 1 процент от общите калории

Същото като диета TLC, но с по-голям акцент върху цялостното намаляване на сърдечно-съдовия риск и подобренията на здравето на населението

HDL = липопротеин с висока плътност; NA = не е приложимо; TLC = Терапевтични промени в начина на живот .

Информация от препратки 2 до 32 .

Компоненти на подбрани диети за сърдечно-съдово здраве

Неограничен, но обезкуражен

Изисква мониторинг на кетон в урината

Няма ориентирани към пациента резултати или дългосрочни данни; може да подобри нивата на триглицеридите и HDL; по-добре за краткосрочно отслабване

Диета на Саут Бийч, зоната, захарници!

Изисква познаване на гликемичния индекс

Предлага здрави принципи без достатъчно данни, ориентирани към пациента

По-малко от 10 процента от общите калории

Изисква медитация, вегетарианска диета, спиране на тютюнопушенето

Подобрения на перфузията и намаляване на симптомите; много строга диета; понижава нивата на HDL

Скъпо, ограничено в някои популации поради липса на продукти или източници на мастни киселини

Отлични данни за смъртността, но ограничени проучвания

Насоки на Американската асоциация за сърдечни заболявания 32

Наситени мазнини: по-малко от 7 процента от общите калории Транс-мазнини: По-малко от 1 процент от общите калории

Същото като диета TLC, но с по-голям акцент върху цялостното намаляване на сърдечно-съдовия риск и подобренията на здравето на населението

HDL = липопротеин с висока плътност; NA = не е приложимо; TLC = Терапевтични промени в начина на живот .

Информация от препратки 2 до 32 .

Полезен подход за анализ на тези диети включва оценка на доказателствата за загуба на тегло, ориентирани към заболяването резултати и ориентирани към пациентите резултати.

Диети с много ниско съдържание на въглехидрати

Д-р Робърт Аткинс публикува първата версия на диетата на Аткинс през 1972 г.2 Този план е диета с много ниско съдържание на въглехидрати, която не изисква преброяване на калории или ограничаване на порциите. Състои се от четири фази, със строго ограничаване на въглехидратите в началната фаза (по-малко от 20 g на ден). Всяка последователна фаза позволява увеличен прием на въглехидрати, като се използва загуба на тегло като цел за прогресия. Ефективността на диетата се дължи на повишен метаболизъм на мазнините и ситост, причинени от ограничаване на въглехидратите и последваща кетоза.

ОРИЕНТИРАНИ БОЛЕСТИ РЕЗУЛТАТИ

Диетите с много ниско съдържание на въглехидрати са проучени задълбочено.3 - 9, 33 Повечето от рандомизираните контролирани проучвания (RCT) са имали малки кохорти и са продължили по-малко от една година. Честотата на изтриване е висока, като 12 до 40 процента от участниците прекъсват интервенционната диета. Голям мета-анализ на диети с много ниско съдържание на въглехидрати оценява шест проучвания с 447 участници с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ] над 25 kg на m 2). 33 В повечето случаи контролната диета е с ниско съдържание на мазнини и калории. ограничен план. Въпреки че всички участници са отслабнали, тези, които следват плана с ниско съдържание на въглехидрати, са подобрили загубата на тегло на шест месеца, но без разлика на 12 месеца. Трябва да се отбележи, че няма значителна разлика в нивата на липопротеини с ниска плътност (LDL) между диетите. Нивата на липопротеините с висока плътност (HDL) и триглицеридите се подобряват на шест и 12 месеца при диети с много ниско съдържание на въглехидрати.

Неотдавнашен RCT на 311 жени в пременопауза показа по-голяма средна загуба на тегло за една година при участници след диетата на Аткинс (4,7 kg [10 lb, 6 oz]) в сравнение с диети, използващи зоната (нисковъглехидратни; 1,6 kg [3 lb, 8 унция]), Ornish (много ниско съдържание на мазнини; 2,2 kg [4 lb, 14 oz]) и LEARN (начин на живот, упражнения, нагласи, отношения и хранене; нисковъглехидратни; 2,6 kg [5 lb, 12 oz]) диети.9 Нивата на LDL са значително намалени в групата на Аткинс, без намаляване на нивата на HDL или кръвното налягане. Нивата на инсулин и глюкоза на гладно не се различават между групите. Други проучвания показват по-голяма загуба на тегло при диети с много ниско съдържание на въглехидрати в сравнение с планове с ниско съдържание на мазнини през първите шест месеца употреба.3 - 6, 33

РЕЗУЛТАТИ, ОРИЕНТИРАНИ ОТ ПАЦИЕНТА

Нито едно проучване не е измервало разлики в заболеваемостта, смъртността или сърдечно-съдовите резултати, свързани с много нисковъглехидратна диета. Неотдавнашен анализ на шведска кохорта на жени показа увеличение на общата смъртност сред жени с повишен прием на протеини и намален прием на въглехидрати.10 Въпреки това, опасенията относно риска от коронарна болест на сърцето (ИБС) могат да се отнасят само за диети с много ниско съдържание на въглехидрати, които са с високо съдържание на мазнини и протеини от животински източници. Диетите с много ниско съдържание на въглехидрати с мазнини и протеини от растителни източници могат да имат малък благоприятен ефект върху сърдечния риск.34 Ориентираните към пациента резултати са ограничени от необходимостта от дългосрочно проследяване и от несъответствие. Теоретичните опасения за повишени нива на LDL, ускорено сърдечно заболяване и кетоацидоза не са осъществени.

Диети с ниско съдържание на въглехидрати

Има много диети с ниско съдържание на въглехидрати, включително Sugar Busters !, диетата в зоната и диетата на Саут Бийч. 12 - 14 Много от тези програми се основават на гликемичния индекс, който е мярка за реакцията на серумна глюкоза към поглъщането на 50 г от дадена храна. Храни с по-висок гликемичен индекс причиняват по-бързо повишаване на нивата на глюкоза и инсулин след хранене в продължение на два часа. Много диети с ниско съдържание на въглехидрати препоръчват използването на по-здравословни източници на хранителни мазнини. От търговските нисковъглехидратни диети плановете Zone и South Beach са единствените, които са проучени в рандомизирани, контролирани настройки.

ОРИЕНТИРАНИ БОЛЕСТИ РЕЗУЛТАТИ

Проучване от 2004 г. сравнява диетата на Саут Бийч с диетата на Националния план за образование за холестерол (NCEP) в продължение на 12 седмици.35 Участниците след диетата на Саут Бийч са свалили 2,8 кг (6 фунта, 2 унции) повече от тези, които следват плана на NCEP. Няма разлика в нивата на липидите между групите. В едногодишно сравнително изпитване на търговски диети участниците, спазващи диетата в зона, отслабнаха и бяха подобрили нивата на HDL, LDL и триглицериди.11 Подобренията бяха скромни и сравними с тези при участниците след диетите Ornish, Weight Watchers и Atkins (въпреки че диетите на Аткинс не са имали LDL подобрения в това проучване). Големи популационни проучвания показват, че диетите с по-висок гликемичен индекс са свързани с по-ниски нива на HDL, рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания.

РЕЗУЛТАТИ, ОРИЕНТИРАНИ ОТ ПАЦИЕНТА

Нито едно проучване на диети с ниско съдържание на въглехидрати не е измерило резултатите, ориентирани към пациента.

Диети с много ниско съдържание на мазнини

Диетите с много ниско съдържание на мазнини са разработени в отговор на корелацията между приема на наситени мазнини и коронарната атеросклероза.23 Тези диети обикновено ограничават приема на мазнини в храната до нива, много по-ниски от тези на традиционните диети с ниско съдържание на мазнини. Най-добре проученият план е диетата на Орниш, която интегрира вегетарианска диета с прием на мазнини от 10 процента от общите калории.17 Програмата включва също упражнения, медитация (един до два часа на ден) и спиране на тютюнопушенето. Изследваните групи, спазващи диетата, също бяха посъветвани да не употребяват алкохол или кофеин.

ОРИЕНТИРАНИ БОЛЕСТИ РЕЗУЛТАТИ

Благоприятните резултати от пилотно проучване подтикнаха към дългосрочна оценка на диетата на Орниш.19 Всички участници бяха мъже с диагноза коронарна артериална болест (ИБС). Първоначалното триседмично пилотно проучване показа намаляване на общите нива на холестерола и тенденция към подобрена фракция на сърдечно изтласкване. Нивата на HDL обаче са намалели с 20 процента. Петгодишен RCT от 48 пациенти с доказана ангиография CHD показа, че диетата понижава нивата на LDL с приблизително 20 процента.20 Нивата на триглицеридите и HDL са непроменени. Диетите са загубили средно 5,8 kg (12 lb, 13 oz) телесно тегло в сравнение с промяна в контролната група. Миокардната перфузия се подобри в интервенционната група, със средно подобрение в стенозата на съдовете от 8% в сравнение с 27% влошаване в контролната група.

РЕЗУЛТАТИ, ОРИЕНТИРАНИ ОТ ПАЦИЕНТА

Участниците в проучването след диетата на Орниш са имали 91% намаление на симптомите на ангина на една година и 72% намаление на пет години.20 Контролната група е имала 186% увеличение на симптомите на ангина на една година и 36% намаляване на пет години. Намаляването на пет години се дължи на по-високи нива на байпас хирургия и ангиопластика в контролната група.

Средиземноморска диета

Средиземноморската диета за пръв път придоби интерес, когато проучването на седемте държави показа ниски нива на сърдечно-съдова смъртност в кохорта от Крит, въпреки високите нива на прием на хранителни мазнини (35 до 40 процента от общите калории) .23, 24 Въпреки че диетата има много търговски повторения, тя се състои от няколко основни компонента (Таблица 2) .

Основни компоненти на средиземноморската диета

Храни на растителна основа (напр. Плодове, зеленчуци, хляб, зърнени храни, картофи, бобови растения, ядки)

Локално отгледана, минимално обработена храна

Риба и птици

Рядък прием на червено месо

До четири цели яйца на седмица

Умерено количество млечни продукти

Зехтинът като основен източник на мазнини

Умерено количество червено вино по време на хранене

Десерти предимно от пресни плодове

Основни компоненти на средиземноморската диета

Храни на растителна основа (напр. Плодове, зеленчуци, хляб, зърнени храни, картофи, бобови растения, ядки)

Локално отгледана, минимално обработена храна

Риба и птици

Рядък прием на червено месо

До четири цели яйца на седмица

Умерено количество млечни продукти

Зехтинът като основен източник на мазнини

Умерено количество червено вино по време на хранене

Десерти предимно от пресни плодове

ОРИЕНТИРАНИ БОЛЕСТИ РЕЗУЛТАТИ

Ориентираните към заболяването резултати от проучванията на средиземноморската диета са смесени. Няколко проучвания показват подобрения в нивата на LDL, HDL, С-реактивен протеин и инсулин при лица, спазващи диетата.36, 37 Други проучвания обаче показват минимални подобрения в тези маркери.27, 38 Тази липса на последователност между резултатите от проучването е заменено от сериозни ориентирани към пациента доказателства.

РЕЗУЛТАТИ, ОРИЕНТИРАНИ ОТ ПАЦИЕНТА

Средиземноморската диета е широко оценена за ролята й за намаляване и профилактика на ИБС. Този фокус върху резултатите, ориентирани към пациента, го отличава от другите диети, които се фокусират върху резултатите, ориентирани към заболяването. Проучването за сърдечна диета в Лион е проспективен RCT на 300 пациенти, които оценяват ефективността на средиземноморската диета при вторичната профилактика на коронарна болест.27 Участниците в средиземноморската диетична група, допълнена с алфалинолова киселина, често срещан източник на омега-3 мастни киселини. Тези от контролната група спазваха стандартна диета с ниско съдържание на мазнини.

След 27 месеца няма значителни разлики между групите в серумните нива на липидите, кръвното налягане или ИТМ.27 Въпреки това, средиземноморската диетична група е имала 73% намаление на относителния риск (RR) за фатален и нефатален инфаркт на миокарда (MI ) и 70% намаление на RR за общата смъртност. Също така се наблюдава значително намаляване на RR за следните крайни точки: ангина, инсулт, сърдечна недостатъчност, белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза. Тези открития са независими от нивата на общия холестерол, систолното кръвно налягане, мъжкия пол и употребата на аспирин. Високите нива на серумна алфалинолеинова киселина са свързани с подобрени резултати. След 46 месеца спазването на диетата е над 70 процента.

Подобни резултати бяха открити в проучването GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto), което показа, че добавките с n-3 полиненаситени мастни киселини (рибено масло) след ИМ намаляват риска от рецидив на МИ, инсулт и смърт от 10 процента.28 Разлики между групите бяха забелязани в рамките на три месеца от началото на проучването. Друго проучване показва намалени нива на ИМ при високорискови пациенти след средиземноморска диета, допълнена със соеви и горчични масла.29 Тези открития предполагат, че средиземноморските диетични ползи могат да бъдат възпроизведени без стриктно използване на регионални средиземноморски храни. Механизмът за това намаляване на риска е неясен, но някои проучвания предполагат намаляване на възпалението, свързано с приема на поли- и мононенаситени мазнини39 и повишаване на нивата на HDL.

Първото американско разследване на средиземноморската диета е публикувано като част от Националния здравен институт - AARP Diet and Health Study.40 То показва обратна връзка между спазването на диетата в средиземноморски стил и сърдечно-съдови заболявания, рак и обща смъртност. Тези ефекти са най-големи при пациенти, които пушат. Резултатите от това проучване налагат допълнително разследване, като се използва рандомизиран, контролиран подход.

Прилагането на средиземноморската диета в Съединените щати представлява няколко предизвикателства, включително за сметка на увеличения прием на плодове и зеленчуци в сравнение с евтините преработени храни.31

Диетични насоки на AHA

Диетичните насоки на AHA от 2006 г. имат за цел да интегрират множество диетични и начина на живот интервенции (Таблица 3) .32 Тези насоки не са проучени, но включват много препоръки, ориентирани към пациентите, включително увеличен прием на плодове, зеленчуци, здравословни мазнини и фибри. Ограниченият прием на сол, захар и транс-мазнини също е неразделна част от тези насоки. Много диети изпълняват тези насоки, включително диетата TLC (Терапевтични промени в начина на живот), публикувана от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта.41 Тези насоки предлагат на лекарите доста пълен списък на основани на факти диетични инициативи, които пациентите могат да предприемат постепенно.