ОРИГИНАЛЕН ЧЛЕН

Диетични препоръки за имуносупресирани пациенти на 17 центъра за трансплантация на хемопоетични стволови клетки в Бразилия

Паола Пасини Виченски I; Палома Алберти II; Дениз Джонсън Кампос до Амарал III

I Отделение по онкологично хранене, болница Ерасто Гертнер, Куритиба, PR, Бразилия
II отдел по хранене, болница Cajuru, Куритиба, PR, Бразилия
III Служба за трансплантация на костен мозък, Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR, Куритиба, PR, Бразилия

Ключови думи: трансплантация на хемопоетични стволови клетки; имуносупресия; неутропения; диета/стандарти

Въведение

Трансплантацията на хематопоетични стволови клетки (HSCT) е процедурата за лечение, при която хемопоетичните клетки, събрани от костния мозък, периферната кръв или пъпната връв, се вливат интравенозно при пациенти с костномозъчна недостатъчност с цел възстановяване на хематопоезата и имунните функции. (1-4) Тази процедура изисква първоначална аблация на костния мозък чрез циторедуктивна химиотерапия и/или интензивно облъчване. (1,5-8) Пациентите, които се подлагат на HSCT, особено тези с усложнения като присадка срещу гостоприемник (GVHD), могат да имат анорексия, гадене и постоянно повръщане, дисгевзия, мукозит, диария и вследствие на това недостатъчен прием през устата на хранителни вещества, с влошаване на техния общ и хранителен статус. (1,9-11) Освен това нарушенията на течностите и електролитите (натрий, калий, калций, фосфор и магнезий) са чести и могат допълнително да повлияят на чревната подвижност. (12)

След подготвителния режим, по време на фазата на неутропения, пациентът става податлив на хранителни инфекции. (13) Увреждането на чревната лигавица, причинено от химиотерапия и/или лъчение, може да бъде вход за патогени, ситуация, която може да доведе до бактериемия. (13-16) Инфекциите могат да бъдат предотвратени чрез контролиране на поглъщането на потенциални патогени, открити в различни източници на храна. Изследванията са идентифицирали грам-отрицателни организми, като напр Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella и Протея, в различни храни. (14)

Това беше наблюдение и описателно проучване, проведено между юни и октомври 2009 г. и одобрено от Комитета за изследване на етиката на болница Ерасто Гертнер в Куритиба (# 1881).

Тази статия се основава на данни, събрани с помощта на въпросник, изпратен до центровете за HSCT и отговорен от отговорните диетолози. Въпросниците бяха изпратени през август 2009 г., заедно с формуляр за информирано съгласие, до главния диетолог на всеки център, с разрешението на ръководителя на службата на отдела за трансплантация на костен мозък.

Критериите за включване за участие в това проучване бяха, че центровете имат поне един диетолог, отговорен за пациентите с трансплантация и че центровете ще върнат попълнения въпросник.

Пробата от проучването включва 45 центъра за трансплантация на костен мозък в Бразилия, изброени от Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea (SBTMO). (27) Отговорите бяха върнати само от 17 центъра, които участваха в това проучване; два центъра от щата Рио Гранде ду Сул, един от Санта Катарина, три от Парана, три от Сао Пауло, два от Рио де Жанейро, три от Минас Жерайс, един от Гояс, един от Пернамбуко и един от Рио Гранде до Норте.

Въпросникът включваше въпроси относно информация за профила и структурата на хранителния отдел, въпроси за диетата, предписана на пациенти с HSCT, в кой момент е разрешена общата диета след трансплантация и коя храна е разрешена през критичния период на имуносупресия (CPI - от подготвителен режим до присаждане или възстановяване на костния мозък) и скоро след трансплантацията (между изписването от болницата и 100 дни след HSCT). Това бяха обективни въпроси с множествен избор с различни раздели за напитки; хляб, зърнени храни и зърнени храни; млечни продукти; сурови плодове и ядки; зеленчуци; говеждо, птиче, свинско и рибно; десерти; мазнини; и други. Те бяха разделени на: разрешени и разрешени при някакви условия (храни, които могат да се ядат само след преминаване през някакъв специфичен процес, например готвене, варене, пастьоризация, вакуумно опаковане). В литературата няма дефиниция или препоръка кои плодове да се считат за тънкокожи или дебелокожи и затова в тази статия плодовете като грозде, ягоди, черница и жаботикаба се считат за тънкокожи.

Крайният срок за връщане на въпросниците заедно с надлежно подписания формуляр за съгласие беше 20 дни след получаването им. Някои въпроси бяха разделени на алогенни или автоложни HSCT поради разликата във времето и тежестта на неутропенията.

Отговорите бяха анализирани, таблици в Excel (Microsoft) и резултатите представени като графики и таблици.

По отношение на броя на леглата 6 (35%) центъра имат по-малко от пет легла, седем (41%) центъра имат между пет и десет легла, а три (18%) центъра имат повече от десет легла. Един център заяви, че нямат легла, специално отредени за трансплантация. Всичките 17 (100%) центъра извършват автоложна HSCT, 14 (82%) извършват свързани алогенни трансплантации и осем (47%) извършват несвързани алогенни трансплантации.

Двама (12%) от интервюираните диетолози са завършили колеж, 11 (65%) са завършили следдипломна квалификация, трима (18%) са получили магистърска степен и една от болниците не е посочила професионалното обучение. От 17-те анализирани центъра 14 (82%) имат професионален диетолог, работещ изключително в Службата за трансплантация на костен мозък, а осем (47%) са обучавани.

Беше забелязано, че само седем (41%) от центровете имат изключителна площ за приготвяне на храна за имуносупресирани пациенти и само девет (53%) от центровете имат служители, които работят изключително в приготвянето и разпространението на храните.

Четиринадесет (82%) центъра съобщават, че използват протоколи за хранителни грижи за пациенти, подложени на HSCT, а 13 (76%) имат протокол за индикация и предписване на ентерална и парентерална хранителна терапия.

По отношение на вида диета, предписана на пациенти, хоспитализирани за HSCT, един център (6%) предписва диета без сурови плодове и зеленчуци, а 16 (94%) предписват LMD.

Имаше голяма разлика по отношение на препоръката кога да се преустанови LMD (освобождаване до обща диета) за пациенти, подложени на алогенен HSCT. Фигура 1 показва, че пет (29%) от центровете се освобождават до обща диета 90-100 дни след HSCT, двама (12%) препоръчват пускането към обща диета 120 след HSCT, един (6%) една година след HSCT, четири ( 24%) само след прекратяване на имуносупресивните лекарства и едно (6%) освобождавания само за обща диета след анализ на лабораторни тестове.

диетични

За пациенти, подложени на автоложна HSCT, два (12%) центъра препоръчват освобождаване на пациентите на обща диета 15-20 дни след HSCT, четири (24%) препоръчват пускане на обща диета 30-60 дни след HSCT, седем (41%) 90-100 дни след HSCT, един (6%) 120 дни след HSCT и един (6%) го препоръчват само след анализ на лабораторните тестове.

Един център не посочва времето за освобождаване до обща диета след алогенна HSCT и автоложна HSCT, а два от центровете не дават конкретно време за освобождаване до обща диета за автоложна HSCT.

Таблица 1 показва храните, които не са разрешени по време на ИПЦ. От тези храни виждаме, че някои храни/напитки, като алкохолни напитки, ленено/сусамово семе, сурови тънки плодове, сурови зеленчуци, меласа и ястия в заведения за бързо хранене не се препоръчват по време на CPI от нито един от участващите центрове.

Някои храни, като индустриализирани и домашно приготвени пайове/сладкиши, морски дарове, колбаси (балони, салам, шунка), маслени плодове (ядки, фъстъци), ферментирало мляко, кисело мляко, мед, замразени храни и сурови плодове с дебела кожа, макар и не напълно забранени, са ограничени по време на CPI в повечето от HSCT центровете.

Таблица 2 показва храните, които са разрешени при изписване от болница до 100 дни след HSCT.

В сравнение с ИПЦ, диетата става по-малко рестриктивна. Установена е основна разлика по отношение на времето за освобождаване за консумация на сурови плодове и зеленчуци, тъй като 59% от центровете забраняват консумацията на тънки кожи (грозде, ягоди, черница и жаботикаба), а 35% забраняват сурови зеленчуци до 100 дни HSCT. Друга основна разлика между центровете е времето за освобождаване за консумация на кисело мляко (59% центрове забраняват консумацията на кисело мляко и 71% забраняват консумацията на ферментирало мляко) и преработени меса (47% от центровете забраняват консумацията на варена шунка и 53% забраняват консумацията на наденица).

Според Justino (13) центровете за HSCT трябва да приемат хранителни протоколи, за да се избегне, че храната, която струва много малко в сравнение с други процедури на лечението, може да бъде отговорна за въвеждането на микроорганизми, които са потенциално патогенни, в стомашно-чревния тракт.

Ясно е, че времето за освобождаване на обща диета, препоръчана от професионалистите, варира значително в различните центрове. Колко дълго ще трябва да остане пациентът на специална контролирана диета зависи от неговата имуносупресия и от вида на трансплантацията. (13) Някои бразилски автори препоръчват LMD да бъдат удължени до 100 дни за пациенти, подложени на автоложна HSCT и по време на имуносупресия за тези, подложени на алогенна HSCT, т.е. до 60 дни след процедурата. Други автори обаче предполагат, че за алогенна HSCT диетата трябва да продължи до края на цялата имуносупресивна терапия, а за автоложна HSCT диетата трябва да продължи до един месец след прекратяване на кортикостероидите или три месеца след химиотерапия при липса на стомашно-чревни симптоми . (1,9,13)

Въпреки че има известна справка за здравните специалисти относно забранени храни за пациента след HSCT, това проучване показва, че все още има някои разлики между специалистите относно това кои храни са разрешени, особено по време на ИПЦ.

В международната литература някои храни, като кисело мляко и сирене, са разрешени по време на ИПЦ, стига да са пастьоризирани, но в повечето от участващите центрове (88%) консумацията на тези храни не е разрешена. Същото важи и за плодовете с тънка кожа, които са разрешени по време на ИПЦ според литературата, стига да са били измити правилно преди консумация, но повечето от тези центрове ги забраняват (88%). Друга храна, която поражда съмнения, е шоколадът, забранен от 41% от центровете по време на ИПЦ; обаче няма насоки, които да забраняват консумацията му по време на ИПЦ.

Това проучване показва, че повечето центрове за HSCT нямат зона изключително за приготвяне на храна за имуносупресирани пациенти и много от тях нямат служители, работещи изключително в приготвянето и разпределението на храненията. Също така беше забелязано, че поради липсата на стандартна диета за пациенти след HSCT, всеки участващ център има свой собствен хранителен протокол, основан на оскъдни публикувани данни и на професионален опит.

По време на изследването беше установено, че повечето центрове препоръчват LMD; имаше обаче много различни резултати по отношение на препоръките за храни. Бяха открити много различни мнения във връзка с времето за освобождаване на общата диета и нямаше консенсус по този въпрос.

Следователно, въпреки че има някои публикации по този въпрос, данните в подкрепа на професионалистите, които работят в тази област, все още са много оскъдни, което прави опасно препоръчването на храни, които могат да се приемат от пациенти след HSCT. При този сценарий националният стандарт за диетата на такива пациенти би бил идеален като инструмент за подпомагане на професионалните диетолози.

1. Albertini S, Ruiz MA. Nutrição em transplante de medula óssea: хранителен продукт за импорт на терапия. Arq Ciência Saúde. 2004; 11 (3): 182-8. [Връзки]

2. de Castro CG Jr, Gregianin LJ, Brunetto AL. [Клиничен и епидемиологичен анализ на трансплантация на костен мозък в педиатрична онкологична единица]. J Педиатър (Rio J). 2003; 79 (5): 413-22. [Връзки] Коментар в: J Pediatr (Rio J). 2003; 79 (5): 383-4. Португалски. [Връзки]

3. Muscaritoli M, Grieco G, Capria S, Iori AP, Rossi Fanelli F. Хранителна и метаболитна подкрепа при пациенти, подложени на трансплантация на костен мозък. Am J Clin Nutr. 2002; 75 (2): 183-90. [Връзки]

4. Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia. Transplante de medula óssea (transplante de células tronco hematopoiéticas) [Интернет]. Сао Пауло; 2010 г. [цитирано 2010 г. на 21 октомври]. Достъпно от http://www.abrale.org.br/doencas/transplante/index.php [Връзки]

5. Reis MA, Visentainer JE. Reconstituição imunológica após o transplante de medula óssea alogênico. Rev Bras Hematol Hemoter. 2004; 26 (3): 212-17. [Връзки]

6. Dezenhall A, Curry-Bartley K, Blackburn SA, De Lamerens S, Khan AR. Хранителни и хранителни услуги в центрове за трансплантация на костен мозък. J Am Diet Assoc. 1987; 87 (10): 1351-3. [Връзки]

7. Abib SR, Azevedo AM, Azevedo WM, Souza CA. Conduta nutricional em receptores de transplante de medula óssea. Bol Soc Bras Hematol Hemoter. 1996; 18 (172): 57-60. [Връзки]

8. Garófolo A, Modesto PC, Gordan LN, Petrilli AS, Seber A. Профилиране на липопротеини, тригликериди и гликозни плазматици на пациента, комбиниран за трансплантация на медула уса. Rev Nutr. 2006; 19 (2): 281-8. [Връзки]

9. Anders JC, Soler VM, Brandão EM, Vendramini EC, Bertagnolli CL, Giovani PG, et al. Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no transplante de medula óssea. Медицина (Ribeirão Preto). 2000; 33 (4): 463-85. [Връзки]

10. Langdana A, Tully N, Molloy E, Bourke B, O'Meara A. Интензивна подкрепа за ентерално хранене при детска трансплантация на костен мозък. Трансплантация на костен мозък. 2001; 27 (7): 741-6. [Връзки]

11. Eldridge B. Terapia nutricional para prevenção, tratamento e recuperação do cancer. В: Mahan LK, Stump SE. Краузе. Alimentos, nutrição e dietoterapia. Сао Пауло: Рока; 2005. стр. 952-77. [Връзки]

12. Garófolo A, Seber A. Nutrição no transplante de medula óssea [Интернет]. 2009 г. [цитирано 2009 г., 13 април. Достъпно от: http://www.oncopediatria.org.br/sites/oncopediatria.org/files/pdf/d011.pdf [Връзки]

13. Justino SR. Terapia nutricional no transplante de células-tronco hematopoéticas. В: Ortega ET, Kojo TK, Lima DH, Veran MP, Neves MI, editores. Compêndio de enfermagem em transplante de células-tronco hematopoiéticas: rotina e procedimentos em cuidados essenciais e em усложнения. Куритиба; 2004. стр. 290-308. [Връзки]

14. Demille D, Deming P, Lupinacci P, Jacobs LA. Ефектът от неутропеничната диета в амбулаторни условия: пилотно проучване. Форум на Oncol Nurs. 2006; 33 (2): 337-43. [Връзки]

15. Smith LH, Besser SG. Диетични ограничения за пациенти с неутропения: проучване на институционални практики. Форум на Oncol Nurs. 2000; 27 (3): 515-20. [Връзки]

16. Moody K, Charlson ME, Finlay J. Неутропеничната диета: какви са доказателствата? J Pediatr Hematol Oncol. 2002; 24 (9): 717-21. [Връзки]

17. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Пригодност и безопасност на пилотно рандомизирано проучване на степента на инфекция: неутропенична диета спрямо стандартните насоки за безопасност на храните. J Pediatr Hematol Oncol. 2006; 28 (3): 126-33. [Връзки]

18. Ший ПМ. Хранителна подкрепа на реципиенти на трансплантация на кръв или костен мозък: колко наистина знаем? Хранителни въпроси в гастроентерологията [Интернет]. 2005 г. (цитирано 2011 г., 12 ноември]; 26: 84-97. Достъпно от: http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/medicine/divisions/digestive-health/nutrition-support-team/nutrition-articles/0405-newsletter.pdf [Връзки]

19. Френски MR, Milne RL, Zibrik D. Проучване на използването на диети с ниско микробно съдържание в програми за трансплантация на детски костен мозък J Am Diet Assoc. 2001; 101 (10): 1194-8. [Връзки]

20. Todd J, Schmidt M, Christain J, Williams R. Диетата с ниско съдържание на бактерии за имунокомпрометирани пациенти: разумна предпазливост или клинично суеверие? Практика за рак. 1999; 7 (4): 205-7. [Връзки]

21. Уилсън Б. Дж. Диетични препоръки за неутропенични пациенти. Semin Oncol Nurs. 2002; 18 (1): 44-9. [Връзки]

22. CDC, Инфекциозно общество на Америка и Американското общество за трансплантация на кръв и мозък. Насоки за предотвратяване на опортюнистични инфекции сред получателите на трансплантирани хематопоетични стволови клетки. Препоръки на CDC, Инфекциозното общество на Америка и Американското общество за трансплантация на кръв и костен мозък. Цитотерапия. 2001; 3 (1): 41-54. [Връзки]

23. Алианс за грижа за рака в Сиатъл. Диетични насоки за имуносупресирани пациенти [Интернет]. Вашингтон: Фред Хътчинсън Център за изследване на рака, Университет във Вашингтон; 2009 г. [цитирано 2009 г. 15 януари]. Достъпно от: http://www.seattlecca.org/client/documents//practical-emotional-support/HSC-Diet-for-Immunosuppressed-Patients-032508_5888_0.pdf [Връзки]

24. Неутропеничната диета: за използване по време на химиотерапия и трансплантация на костен мозък [Интернет]. 2009 г. [цитирано 2009 г. 3 февруари]. Достъпно от: http://www.library.umc.edu/pe-db/neutropenic-diet.pdf [Връзки]

25. Министерство на земеделието на САЩ. Безопасност на храните за реципиенти на трансплантация [Интернет]. Мисисипи: Алианс за грижа за рака в Сиатъл, Фред Хътчинсън Център за изследване на рака; 2009 г. [цитирано 2009 г. 3 февруари]. Достъпно от: http://www.fsis.usda.gov/pdf/food_safety_for_transplant_recipients.pdf [Връзки]

26. Държавният университет в Охайо. Хранителни заболявания и трансплантации на костен мозък [Интернет]. Охайо: Държавен университет в Охайо; 2009 г. [цитирано 2009 г. на 1 януари]. Достъпно от: http://www.fcs.osu.edu/hn/safe-food/bone%20final.pdf [Връзки]

27. Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea. Centros de TMO [Интернет]. Сао Пауло; 2009 г. (цитирано 2009 г. на 28 февруари]. Достъпно от: http://www.sbtmo.org.br/tmo.html [Връзки]

Автора за кореспонденция:
Паола Пасини Виченски
Отделение по онкологично хранене, болница Ерасто Гертнер
Rua д-р Ovande do Amaral, 201 - Jardim das Américas
81520-060 - Куритиба, PR, Бразилия
Телефон: 55 41 9917-4483
[email protected]

Подадено: 10.10.2011
Приет: 31.01.2012 г.
Разкриване на конфликт на интереси: Авторите не декларират конкурентен финансов интерес