Член

През последното десетилетие много нови лекарства станаха достъпни за пациенти със захарен диабет. Сулфонилурейните лекарства и метформин са свързани с инхабитори на дизахаридаза, меглитиниди и тиазолидиндиони. Разработени са няколко нови инсулинови препарата с широк спектър от времена на пиково действие и продължителност на действие. Инсулин лиспро е първият от тях, който достига до пазара. Пред този впечатляващ напредък в медикаментозното лечение на диабета, статията на Chandalia et al. в този брой на Вестник 1 служи като своевременно напомняне, че до появата на инсулина през 20-те години на миналия век единственото лечение за диабет е диетичното.

диетично

Увеличаването на консумацията на разтворими фибри е едно ефективно диетично лечение. Неговите предимства по отношение на серумните концентрации на холестерол и функцията на дебелото черво са добре установени, 2 но ефектите му върху хипергликемията са по-слабо приети. В кръстосано проучване Chandalia et al. лекува група от 13 пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 със стандартна Американска диабетна асоциация (ADA) - препоръчана диета, съдържаща около 24 g фибри на ден, от които 8 g разтворими фибри, и диета, съдържаща около два пъти повече фибри, с трикратно разтворими фибри. Всяка диета се спазва шест седмици. В края на диетата с високо съдържание на фибри, 24-часовата плазмена концентрация на глюкоза (т.е. площта под кривата) е с 10% по-ниска и плазмената концентрация на инсулин е с 12% по-ниска, отколкото в края на диетата ADA. Намалението на стойностите на гликозилиран хемоглобин е по-малко поради кратката продължителност на лечението. Общото намаляване на плазмените концентрации на глюкоза е подобно на това, което обикновено се постига при перорално хипогликемично лекарство. Липсата на загуба на тегло по време на консумацията на диета с високо съдържание на фибри показва, че подобрението не се дължи просто на калорични ограничения.

Това ново доказателство, че високият прием на диетични фибри е полезен при диабет тип 2, потвърждава публикувана по-рано работа. 3 Увеличаването на приема на фибри като лечение на диабет всъщност е по-малко противоречиво от свързаната концепция за използване на храни с нисък гликемичен индекс. 4 Гликемичният индекс се отнася до повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта през трите часа след консумацията на тестова храна, съдържаща 50 g наличен въглехидрат. Индексът се изчислява като процент от увеличаването на концентрацията на глюкоза в кръвта, произведена от референтна храна, обикновено бял хляб, с еквивалентно съдържание на въглехидрати. Гликемичният индекс на храната се влияе минимално от съдържанието на протеини и мазнини. 5 Въпреки че храните с високо съдържание на фибри обикновено имат нисък гликемичен индекс, двете концепции са независими. Храните с нисък гликемичен индекс и високо съдържание на фибри обикновено повишават концентрациите на глюкоза в кръвта след хранене по-малко от храните, които имат същото съдържание на фибри, но по-високи стойности на гликемичния индекс. 6

Гликемичният индекс е изчислен за голям брой храни. Въпреки че използването на този индекс за планиране на приема на въглехидрати е сложно, диетите, които включват храни с нисък гликемичен индекс, намаляват хипергликемията при диабет тип 2. 7 Освен това, при диабет тип 1 също варирането в концентрациите на глюкоза в кръвта след хранене се влияе главно от въглехидратното натоварване. Пациентите, които са зависими от инсулин, са популяризирали техниката на „броене на въглехидрати“, за да променят дозата на краткодействащия инсулин преди хранене според съдържанието на въглехидрати в това хранене. 8

Ясното обяснение на ползата както от храни с високо съдържание на фибри, така и от храни с нисък гликемичен индекс за намаляване на постпрандиалната хипергликемия е свързано с времето за изхвърляне на хранителния прием на глюкоза. При пациенти с диабет тип 2 освобождаването на инсулин в ранна фаза е недостатъчно. Дори пациентите с добър хранителен контрол на диабета са намалили отделянето на инсулин през първите половин час след хранене. 9 Въпреки че значително освобождаване на инсулин може да се случи по-късно, намалената ранна фаза на секреция на инсулин води до постпрандиална хипергликемия. Въглехидратите с високо съдържание на фибри и нисък гликемичен индекс могат да забавят усвояването на глюкозата, като по този начин позволяват по-добро съвпадение между времето на отделяне на инсулин и пиковите концентрации на глюкоза в кръвта.

Освен това производството на свободни мастни киселини е по-ниско след хранене с нисък гликемичен индекс. Мастните киселини насърчават инсулиновата резистентност. По-ниската инсулинова резистентност след хранене води до по-ниски концентрации на глюкоза в кръвта. Въпреки че въглехидратите с нисък гликемичен индекс изглеждат желателни, елиминирането на въглехидратите от диетата не е от полза. Напротив, храненията с ниско съдържание на въглехидрати, дори когато гликемичният индекс е нисък, са свързани с по-високи серумни концентрации на свободни мастни киселини. 10

Ясно е, че диетичните манипулации произвеждат дивиденти при пациенти с диабет. Комбинирането на диета с високо съдържание на фибри и използването на храни с нисък гликемичен индекс ефективно понижава концентрацията на глюкоза в кръвта синергично. Използването на „естествени храни“ - тоест не добавки или синтетични продукти - се смята за предимство от мнозина. Не бива обаче да се обезкуражава тестването на синтетично получени хранителни продукти в търсенето на подобрени диети за пациенти с диабет. Ключовият елемент в диетичните промени е приемливостта на избора на храна. Ако диетичните модификации са привлекателни за пациентите, те ще бъдат успешни. По този начин, употребата на растителни стероли в намазки и олио за готвене е добре приета и се оказва полезна за понижаване на серумните концентрации на холестерол. 11 На пазара се приемат и заместители на мазнините. 12 Подобни манипулации с храна за понижаване на концентрацията на глюкоза в кръвта биха били добре дошли.

Chandalia и сътр. отбелязвайте със съжаление, че въпреки доказателствата за полза, поглъщането на диетични фибри от хора с диабет не се е увеличило. Отчасти този провал се дължи на липсата на съгласувани образователни кампании като тези, които доведоха до признаването на ролята на ненаситените мазнини за намаляване на серумните концентрации на холестерол. Освен това, лекарите не са достатъчно осведомени за ползите от диетичното лечение. Въпреки че диетолозите играят важна роля в грижите за пациентите, ключът към диетичните промени е повтарянето на диетичното обучение от лекаря по първична помощ при всяко посещение. В епоха, в която лекарите отделят твърде много време за документиране на дейностите си, за да осигурят възстановяване на разходите, е трудно да се инвестират значителните усилия, необходими за диетични консултации. Нито възстановяващите органи улесняват лекарите да получат компенсация за подобни усилия.

И все пак ползите от диетичната интервенция при пациенти с диабет са ясни и важни. Намаляването на степента на хипергликемия, постигнато в проучването от Chandalia et al. чрез увеличаване на приема на фибри при пациенти е подобен на този, който обикновено се получава чрез добавяне на друго перорално хипогликемично лекарство към терапевтичния режим. Такива ескалиращи комбинации от орални хипогликемични лекарства обикновено са необходими за понижаване на концентрациите на глюкоза в кръвта до настоящите целеви стойности. 13 Би било по-желателно първо да се възползваме напълно от подобренията, които могат да бъдат постигнати чрез диетична промяна.

Марк Рендел, доктор по медицина.
Крейтън диабет център, Омаха, NE 68131

Литература (13)

1. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ. Благоприятни ефекти от високия прием на диетични фибри при пациенти със захарен диабет тип 2. N Engl J Med 2000; 342: 1392 - 1398

2. Брус Б, Spiller GA, Klevay LM, Gallagher SK. Диетата с високо съдържание на пълноценни и нерафинирани храни благоприятно променя липидите, антиоксидантната защита и функцията на дебелото черво. J Am Coll Nutr 2000; 19: 61 - 67

3. Wursch P, Pi-Sunyer FX. Ролята на вискозно разтворимите фибри в метаболитния контрол на диабета: преглед със специален акцент върху зърнените култури, богати на бета-глюкан. Диабетна грижа 1997; 20: 1774 - 1780

4. Wolever TM. Гликемичният индекс: бичуване на мъртъв кон? Диабетна грижа 1997; 20: 452 - 456

5. Wolever TM, Bolognesi C. Прогнозиране на глюкозните и инсулиновите реакции на нормалните субекти след консумиране на смесени ястия, различни по енергия, протеини, мазнини, въглехидрати и гликемичен индекс. J Nutr 1996; 126: 2807 - 2812

6. Jarvi AE, Karlstrom BE, Granfeldt YE, Bjorck IE, Asp NG, Vessby BO. Подобрен гликемичен контрол и липиден профил и нормализирана фибринолитична активност при диета с нисък гликемичен индекс при пациенти с диабет тип 2. Диабетна грижа 1999; 22: 10 - 18

7. Милър JC. Значение на гликемичния индекс при диабет. Am J Clin Nutr 1994; 59: Suppl: 747S - 752S

8. Brackenridge BP. Броене на грамове на въглехидрати. Практикувайте Diabetol 199; 11: 22 - 28

9. Rendell M. Нивата на С-пептида като критерий при лечението на зрял диабет. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 1198 - 1206

10. Wolever TM, Bentum-Williams A, Jenkins DJ. Физиологична модулация на плазмените концентрации на свободни мастни киселини чрез диета: метаболитни последици при недиабетни пациенти. Диабетна грижа 1995; 18: 962 - 970

11. Miettinen TA, Puska P, Gylling H, Vanhanen H, Vartiainen E. Намаляване на серумния холестерол с маргарин от ситостанол-естер при леко хиперхолестеролемична популация. N Engl J Med 1995; 333: 1308 - 1312

12. Olestra и други заместители на мазнините. FDA Backgrounder. No BG95-17. 13 ноември 1995 г.

13. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Гликемичен контрол с диета, сулфонилурея, метформин или инсулин при пациенти със захарен диабет тип 2: прогресивно изискване за множество терапии (UKPDS 49). JAMA 1999; 281: 2005 - 2012