Лий Хебърт, д-р

диференциална

Медицински център Wexner на държавния университет в Охайо

Columbus, OH 43210 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Заден план: Гломерулната болест е сложна и развиваща се тема. При оценката на конкретен случай не е необичайно за клинициста да попита: „Липсва ли ми нещо? Трябва ли биопсия? Кога? Трябва ли първо да лекувам, а след това биопсия? Тази работа, която се основава както на доказателства, така и на опит, има за цел да отговори на всяко от тези притеснения и много други въпроси, свързани с диференциалната диагноза на гломерулната болест. Резюме: Централният подход е използването на диагностични алгоритми, които се основават на количествени мерки, рутинно получени в началото на диагностичната оценка. Алгоритмите са проектирани да бъдат лесни за навигация, систематични и приобщаващи. Представен е също подробен и приоритизиран списък на препоръчаните диагностични тестове и обосновката за всеки тест. Ключово съобщение: Тази работа има за цел да улесни точната диагноза при отделния пациент, представящ доказателства за гломерулна болест.

Въведение

Може да се приеме, че има гломерулна болест, ако пациентът прояви гломерулна хематурия, гломерулна протеинурия или и двете.

Гломерулна хематурия

Гломерулната хематурия е резултат от нарушаване на гломерулната филтрационна бариера (GFB) до степен, в която червените клетки могат да преминат през GFB. Отличителните белези на гломерулната хематурия са, че утайката на урината показва:

• Повишен брой червени клетки, които са акантоцити. Това са червени клетки, които са изкривени при преминаване през GFB [1]. Ако> 5% от червените клетки в урината са акантоцити, това има около 50% чувствителност и 95% специфичност за гломерулна хематурия. Повишеният брой малки червени клетки е характерен и за гломерулната хематурия [2].

• Наличието на отливки, които съдържат червени клетки или смес от червени клетки и бели клетки. Тези „клетъчни отливки“ се образуват, когато червените клетки и белите клетки се принудят през GFB и след това станат обвити в протеинова матрица (протеин Tamm-Horsfall). В крайна сметка тези отливки се екструдират в урината. В утайката на урината тези отливки са диагностика на гломерулна хематурия. Когато се наблюдават в тръбни лумени при бъбречна биопсия, те диагностицират гломерулната хематурия.

При пациенти с гломерулна хематурия акантоцитите са много по-чести от клетъчните отливки. Клетъчните отливки обикновено показват по-тежка форма на гломерулна травма [3].

Гломерулната хематурия обикновено се придружава от повишена албуминурия. Това е в съответствие с схващането, че нарушенията на GFB, които са достатъчно тежки, за да причинят хематурия, също увеличават албуминурията. В тази връзка се съобщава, че при тези с гломерулна хематурия делът на протеина в урината, който е албумин, обикновено надвишава 40% [4].

Гломерулна протеинурия

Албуминурия

Може да се приеме необичайно повишена албуминурия, ако пикочната пръчка показва стойност 2+ или по-голяма (> 100 mg/dl). Въпреки това, фалшиво положителен тест за албумин чрез пръчка може да се получи в много концентрирана урина (специфично тегло ≥ 1,030) или в много алкална урина (pH> 7,0, при което високото pH е резултат от бикарбонатурия) [7]. Силно алкална урина се наблюдава при хора на диета с висока алкална пепел (строги вегетарианци) или при хора, получаващи високи дози натриев бикарбонат. Фалшиво положителен тест за албумин, дължащ се на концентрирана урина или алкална урина, може да бъде потвърден чрез тестване на урината с 20% сулфосалицилова киселина и показва, че не се появява мътност с добавяне на сулфосалицилова киселина. В алкалната урина могат да се развият мехурчета, тъй като бикарбонатът в урината се променя на CO2 от сулфосалициловата киселина [7].

Албуминурията се потвърждава чрез имуноанализ. Тръбната протеинурия и преливната протеинурия се потвърждават чрез анализ на имунофиксация на урината, който характеризира нискомолекулните протеини в урината. Рутинните клинични лабораторни тестове за протеин в урината са химически тестове (напр. Пирогалолово червено или Coomassie синьо), които откриват както албумин, така и неалбуминови протеини (обща протеинурия) [6]. Като цяло, ако гломерулната болест е причината за протеинурията, албуминът представлява> 40% от общата протеинурия (т.е. съотношението албумин/протеин в урината> 0,4) Ако общото съотношение протеин/креатинин в урината е> 0,4, обикновено съотношението албумин/протеин в урината е 60-80% от общата протеинурия [4,6,8,9]. Следователно при повечето от тези пациенти измерването на общата протеинурия предоставя приблизително същата информация като измерването на албуминурия и е много по-евтино. Въпреки това, при тези с обща протеинурия 3.0. При бъбречна биопсия има множество тубули, запушени от отливки на червени кръвни клетки, но гломерулите обикновено са незабележими. Следователно, пациентът проявява тежка гломерулна хематурия при липса на гломерулонефрит. WRN може да се появи при хора със или без хронично бъбречно заболяване (CKD), въпреки че наличието на CKD увеличава риска от WRN с около два пъти [12,13,14,15]. Гломерулонефритът може особено да увеличи риска от WRN [16].

• Съставно необичайно тънко или дебело заболяване на гломерулната базална мембрана. Тези състояния могат също да причинят продължителна груба хематурия, като по този начин имитират тежък гломерулонефрит [17,18,19].

• Атероемболия, при която кристалите на холестерола увреждат гломерулите, причинявайки гломерулна хематурия [20].

• Алергичен интерстициален нефрит: може да имитира гломерулонефрит, причинявайки груба хематурия, включително акантоцити, и явна протеинурия [21,22,23].

• Идиопатична FSGS: гломерулната хематурия е често срещана при това разстройство [24].

(2) Хематурия може да отсъства или да е минимална, въпреки че пациентът има тежък гломерулонефрит. Това не е рядкост. Публикуваните трудове посочват, че утайката на урината може да изглежда „нормална или безвкусна“ [25,26,27,28]. Според нашия опит по-доброто описание е, че утайката на урината е „незабележителна“, тъй като съдържа малко или никакви червени клетки. Ако присъстват акантоцити, те са рядкост. Освен това няма клетъчни отливки. Този парадокс може да се обясни, ако тежко засегнатите гломерули не допринасят значително за образуването на урина, а останалите гломерули имат относително малка възпалителна промяна. Комбинацията от силно засегнати гломерули рамо до рамо с минимално засегнати гломерули е особено често срещана при васкулит, свързан с антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) [29].

(3) При диабетна гломерулосклероза, протеинурия и микроалбуминурия могат да отсъстват дори в стадий 3 на ХБН. Това е често срещано и се наблюдава и при диабетици от тип 1 и 2 с нефропатия [30,31,32,33]. Въпреки това, прогресията до бъбречно заболяване в краен стадий силно зависи от развитието на макроалбуминурия [34].

(4) Протеинурията може да бъде нефротичен диапазон и придружена от микроскопична и дори груба хематурия, което предполага форма на тежка първична или вторична гломерулопатия, но проблемът е злокачествената хипертония. Тъй като злокачествената хипертония се контролира, бъбречните прояви бързо се разрешават (вж. UpToDate: Злокачествена хипертония и хипертонична енцефалопатия). Като цяло злокачествената хипертония може лесно да се разграничи от тежкия гломерулонефрит, който обикновено не се проявява със злокачествена хипертония и не отзвучава бързо.

(5) Нонгломеруларно бъбречно заболяване, което води до значителна загуба на нефрон, може с течение на времето да се развие във вторична FSGS с протеинурия от нефротичен обхват (фиг. 1) [35,36,37].

(6) Гломерулопатиите, започнали като първична или вторична гломерулопатия, могат да се трансформират във вторични FSGS. Това се случва, когато първоначалната гломерулопатия води до значителна загуба на нефрон (например> 50% загуба) [35,38]. Ако оцелелите гломерули се излекуват, пациентът ще покаже повишен серумен креатинин, но протеинурията ще бъде на ниско ниво, тъй като оцелелите гломерули са в добро състояние. С течение на времето обаче оцелелите гломерули могат да се трансформират в нова гломерулопатия, т.е. вторична FSGS (фиг. 1). При такива пациенти може да се развие протеинурия от нефротичен диапазон. Хематурията обикновено не се забелязва. След това клиницистът трябва да реши дали пациентът изпитва рецидив на тяхната първична или вторична гломерулопатия или се развива друга гломерулопатия, особено вторична FSGS [39].

Обърнете внимание, че терминът „вторичен FSGS“ може да се отнася и до гломерулопатии, при които характерната промяна е FSGS, но за разлика от първичната FSGS, причината за FSGS е известна (напр. FSGS вторична за HIV инфекция). При тези форми на вторичен FSGS гломерулните промени могат да бъдат инициирани от самия болестен процес, а не от хиперперфузионно увреждане [40].

(7) Биомаркерите, които се използват за откриване на наличието на вторична гломерулопатия, може да са ненадеждни. Например, антинуклеарните антитела, които са отличителен белег на системния лупус еритематозус (SLE) и някои други автоимунни гломерулопатии, са много чувствителни, но много неспецифични. В действителност, по-голямата част от пациентите с положителни антинуклеарни антитела нямат лупус или друго автоимунно заболяване [41]. ANCAs, отличителен белег на васкулит, свързан с ANCA, са положителни при състояния, които могат да имитират васкулит, свързан с ANCA като инфекция (бактериален ендокардит, атипична пневмония, инвазивна амебиаза и ХИВ), както и рак и други състояния като възпалително заболяване на червата и муковисцидоза и по време на терапия с пропилтиоурацил или хидралазин [42,43,44,45,46,47,48]. Ниските нива на комплемента С3 и С4 са отличителните белези на класическото активиране на пътя от заболявания, причинени от отлагане на циркулиращи имунни комплекси. Въпреки това, ниски C3 и C4 могат да присъстват при условия, различни като първичен антифосфолипиден синдром [49], сепсис, тежко чернодробно заболяване и тежка атероемболия [50].

За да обобщим, при повечето пациенти с доказателства за гломерулна болест няма нито една мярка, която да предоставя конкретна диагноза, дори и биопсия на бъбреците. За да се постигне конкретна диагноза и всичко, което това означава за подходящо управление, често е необходимо да се тестват широко (както е описано в таблиците) и да се използва систематичен подход (както е описано в алгоритмите). За да се използват оптимално тези таблици и алгоритми, те трябва да се интерпретират в светлината на парадоксите, описани по-горе, и основните прояви на гломерулна болест, които ще бъдат разгледани по-нататък.

Нефротичен синдром

При възрастни протеинурията от нефротичен диапазон се определя като> 3,5 g/ден. Тежкият нефротичен синдром е дефиниран по различен начин, но обикновено включва следното: протеинурия над 10 g/ден, серумен албумин 5/поле с висока мощност и наличие на едно или повече от следните: акантоцити, отливки на червени кръвни клетки или смесени червени клетки/бяло клетъчни отливки [61] (обсъдени по-горе). Нормалната утайка на урината обикновено съдържа по-малко от 2 червени клетки/мощно поле и акантоцитите и малките червени клетки обикновено липсват (вж. UpToDate: Хематурия: гломерулна срещу екстрагломерулна). Тестът за измерване на кръв с урина за „кръв“ също трябва да бъде отрицателен. Понякога обаче изследването на кръвта с помощта на пръчка ще покаже „кръвна следа“ при нормални хора (непублични лични наблюдения). Ако е налице гломерулна хематурия, обикновено най-малко 1/20 червени клетки са акантоцити. Клетъчните отливки са много по-рядко срещани от акантоцитите [3].

Пиурията може да бъде забележима и при пациенти с нефрит, особено при възпалителни форми на гломерулонефрит като постстрептококов гломерулонефрит. Въпреки това, пиурията никога не е единствената проява на нефритна утайка на урината. Акантоцитите се откриват най-добре чрез фазова контрастна микроскопия [1]. Акантоцитите обаче могат лесно да бъдат открити и чрез стандартна трансмисионна микроскопия (непублични лични наблюдения).

Лабораторно тестване при пациенти със съмнение за гломерулна болест

Като цяло препоръчителният лабораторен диагностичен подход трябва да включва рутинно изследване (напр. „Метаболитен панел“, CBC и брой тромбоцити) и да бъде един и същ за всички пациенти, представящи данни за голямо гломерулно заболяване (таблица 1), с няколко забележителни изключения (таблица 2). Обосновката за единния единен диагностичен подход е, че, както беше обсъдено по-рано, няма модел на утайка на урината, количествена протеинурия, ниво на серумен креатинин или биомаркер, който окончателно управлява или изключва всяко нефритно или нефротично гломерулно разстройство. Така че в много случаи окончателната диагноза (и планът за управление) се извежда от мозайка от информация, която включва както положителни, така и отрицателни резултати от специфични тестове. Може да се твърди, че ако вече е определено, че трябва да се направи бъбречна биопсия, по-икономичен подход би бил извършването на бъбречна биопсия и приспособяване на лабораторния диагностичен подход към резултатите от бъбречната биопсия, когато резултатът се върне. Въпреки че това е разумно, ние предполагаме, че като цяло това не е най-ефективният или икономически ефективен подход поради следните причини:

маса 1

Препоръчва се първоначално тестване за пациенти, които се оценяват за гломерулна болест

Таблица 2

Препоръчва се незадължително първоначално тестване за пациенти, които се оценяват за гломерулна болест

• В повечето случаи самият гломерулен модел не идентифицира конкретно гломерулно заболяване, както беше обсъдено по-горе. По този начин липсата на ръка на резултатите от препоръчаното широко тестване може да причини значителни закъснения при достигане на точна диагноза и вземане на решение за подходящ план за управление.

• Препоръчаното широко тестване предоставя информация, която е от обща управленска стойност, независимо от окончателната диагноза, както е обсъдено в таблици 1 и 2.

• Препоръчителното широко тестване обикновено е еднократен разход, който често може да бъде оправдан от критичното значение на бързото и точно идентифициране на причината за бъбречното състояние на пациента.

Ние обаче признаваме, че широкото изследване на биопсия преди бъбреците (таблици 1, 2) не е необходимо за всеки пациент, който има доказателства за гломерулна болест и при който се планира биопсия на бъбреците. Например, не е необходимо широко тестване при пациенти с индолентна нетежка гломерулна болест. При такива пациенти е подходящо да се правят ограничени изследвания преди бъбречната биопсия. Когато резултатите от биопсията се върнат, човек може да получи теста, необходим за изясняване на причината за бъбречното заболяване и след това да вземе решение за неговото управление.

Оценката на скоростта на гломерулна филтрация от измерване на серумния креатинин при пациент с гломерулна болест е важна както за диагностика (има ли пациентът остра или хронична бъбречна болест?), Така и за управление (напр. Трябва ли да се коригира дозата на лекарството поради нарушена бъбречна функция? ). Във връзка с това е важно да се признаят ограниченията на базирани на креатинина уравнения за скорост на гломерулна филтрация. Те включват подчертано надценяване на истинската скорост на гломерулна филтрация при нефротичен синдром, особено при тези с хипоалбуминемия [62] и несигурност относно наличието на ХБН поради объркване по възраст, пол, раса [63] и производството на креатинин, ако се отклонява значително от нормалното [64].

Подход за диференциална диагностика на гломерулна болест при отделен пациент, използващ алгоритми 1, 1А и 2

Алгоритъм 1 е систематичен и приобщаващ подход, целящ да стесни диференциалната диагноза на гломерулната болест до един клъстер от най-вероятните диагнози, класиран по приблизителна честота (фиг. 2). По-нататъшно диагностично разделяне в рамките на диагностичния клъстер се постига чрез използване на предоставените тук справки и тези, налични от стандартни източници. За редки или съвсем наскоро описани условия в алгоритъма са предоставени препратки. Алгоритъм 1 е предназначен за тези с явна протеинурия. Алгоритъм 1А е предназначен за тези с лека протеинурия (фиг. 3).

Фиг. 2
Фиг. 3

Алгоритъм 1А: подход към диференциалната диагноза на пациента с незначителна протеинурия. GBM = Гломерулна базална мембрана. 1 Малката протеинурия се определя произволно като протеин в урината над нормата, но ≤500 mg/ден въз основа на колекция, която е документирана като пълна 24-часова колекция въз основа на съдържанието на креатинин [85]. 2> 5 червени кръвни клетки/поле с висока мощност + акантоцити или отливки на червени кръвни клетки/бели кръвни клетки (виж текста). 3 Във всеки клъстер за диагностика диагнозите са изброени в реда на приблизителната честота.

Алгоритъм 2 изхожда естествено от алгоритъм 1, тъй като преодолява разликата между достигане до най-вероятните диагнози и това дали е необходима бъбречна биопсия за постигане на конкретна диагноза (фиг. 4). Бъбречна биопсия обикновено не е необходима за типовете пациенти, описани в алгоритъм 1А.

Фиг. 4

Алгоритъм 2: подход за вземане на решение дали бъбречната биопсия е необходима за управление на пациента с явна гломерулна протеинурия (вж. Дискусия на алгоритъм 1 за изключения от алгоритъм 2). 2 ° FSGS = FSGS, което е вторично за загубата на нефрон; GN = гломерулонефрит. 1 Скорошна стрептококова инфекция от група А, нисък С3, нормален С4, утайка от нефрит, тест за стрептозим положителен. В този случай бъбречната биопсия обикновено не е показана. 2 Вижте текста за обосновка на емпиричната стероидна терапия. 3 Ако няма противопоказания за бъбречна биопсия (вж. UpToDate: Показания за бъбречна биопсия).

Алгоритми 1 и 2 са предназначени за оценка на пациента с явна гломерулна протеинурия, произволно дефинирана като> 1,0 g/24 h, въз основа на пълно 24-часово събиране, документирано от съдържанието на креатинин в колекцията [65,66]. Това ниво на протеинурия е избрано, тъй като обикновено изключва тези с леко гломерулно заболяване. В допълнение, протеинурията ≥1 g е свързана с прогресия на бъбречно заболяване [67] и обикновено се разглежда като праг за разглеждане на бъбречна биопсия за изясняване на причината за гломерулната протеинурия.

Въпреки че алгоритми 1 и 2 са предназначени за тези с протеинурия ≥1,0 ​​g/ден, вероятно те също така ще бъдат информативни при тези с протеинурия 500-1000 mg/ден. Алгоритъм 1А е предназначен за тези с абнормна протеинурия, но