Съавтор: Ed Bice, M.Ed., CCC-SLP

дисфагия

Обикаляйки трапезарията на квалифицирано медицинско заведение по време на хранене, обичайно е да видите голям брой жители с деменция, които ядат пюрета и пият удебелени течности. Това може да е резултат от установени трудности при преглъщане, тъй като дисфагията е често срещан проблем в тази популация. Проблемите с преглъщането, докладвани за лица с деменция, включват удължено време за перорално преминаване за поглъщане на твърди предмети, забавяне на фарингеалната фаза за течности (Priefer & Robbins, 1997), намалена хиоидна екскурзия и намалено издигане на ларинкса (Humbert et al., 2010) . Хората с деменция също демонстрират трудности с дъвченето и образуването на болус. Аспирацията, включително мълчалив аспирация също са често срещани (Suh, Kim, & Na, 2009).

Groher и McKaig (1995) изследват нивата на диета на жителите в две квалифицирани медицински сестри. Те съобщават, че 28% (212 от 740) от жителите са получили променени диети. Приблизително 53% (112 от тези 212) от тези жители са имали диагноза деменция. 58% (65 от 112) от жителите с деменция са получили пюрета, а други 18% (приблизително 21 от 112) са получили хранене със сонда. Съвсем наскоро две проучвания установиха, че 8% до 67% от лицата в заведенията за домашни грижи получават модифицирани диети и/или течности, като едно проучване отчита 43% от хората с деменция при модифицирани диети (Painter, Le Couteur, & Waite, 2017). Тези данни показват, че промените в диетата са често срещана практика при работа с пациенти с диагноза деменция.

В Съединените щати има приблизително 15 600 домове за възрастни хора (Център за контрол и превенция на заболяванията, 2020 г.) и повече от половината лица, живеещи в медицински сестри, имат деменция (Hoffmann, Kaduszkiewicz, Glaeske, Bussche и Koller, 2014). Мисълта за това число е потресаваща. Приблизително 45% от хората с деменция, живеещи в медицински сестри, също имат дисфагия (Истърлинг и Робинс, 2008). Тези цифри, заедно с данните на Groher and McKaig’s (1995) предполагат, че много от обитателите на квалифицирани медицински сестри с деменция и дисфагия получават променени диети, въпреки че няма доказателства, че тази намеса подобрява резултатите.

Оценка и преоценка

Продължителността на времето, в което жителите в проучването на Groher and McKaig’s (1995) са получавали променени диети, е от 2 месеца до 12,6 години със средно 3,4 години. Времето след оценка на поглъщането беше средно 3,9 години. Това показва, че много пациенти с деменция са поставени на променена диета и никога не се преразглеждат или им се дава възможност да се подобрят.

Като се има предвид, че няма установен метод за предписване на диети, има голяма вариабилност в начина на вземане на такива решения. Едно мощно откритие на проучването Groher and McKaig (1995) е, че 91% (192 от 212) от участниците са били в състояние да консумират диета с по-голяма текстура и/или по-малко вискозни течности без респираторен компромис, като същевременно поддържат положително състояние на хранене и хидратация. Ако тази информация е обобщена, имайте предвид, че повечето препоръки за диета са прекалено рестриктивни. Въпреки че авторите не предоставят информация, специфична за лицата с деменция, общият брой жители на диета с пюре намалява от 50% на 25%, след оценка.

Оценката на ефектите от компенсаторните стратегии изисква изображения. Без изображения действителният ефект от каквато и да е интервенция е неизвестен. В едно проучване 49% от хората с деменция, които демонстрират аспирация с тънки течности, също се аспирират, докато използват стратегията за подгъване на брадичката, уплътнени с нектар течности и/или сгъстени с мед течности (Logemann et al., 2008). В друго проучване приблизително 11% (20 от 180) от участниците се закашлят с тънки поглъщащи течности, след което безшумно се аспирират с уплътнени течни лястовици (Miles, McFarlane, Scott и Hunting, 2018). Тези примери илюстрират значението на инструменталните оценки за поглъщане за оценка на ефективността на компенсаторните стратегии. По време на CSE, ако пациентът се е закашлял с тънки течности и не е кашлял с удебелени течности, може да се направи заключението, че удебелените течности са били полезни за намаляване на аспирацията. Miles et al. (2018) показва, че това може да не е така. Съществуват обаче анекдотични доказателства, че решенията, базирани само на клинични оценки, се вземат редовно за лица с деменция.

Стратегии за лечение на лица с дисфагия и деменция

Голяма част от литературата, свързана с интервенция за преглъщане при лица с деменция, се фокусира върху увеличаване на сигналите, промяна на околната среда, обучение на болногледачи и/или модификации на диетата (Brush & Calkins, 2008; Groher & Crary, 2016). Най-често срещаните стратегии за интервенция за лица с деменция и дисфагия имат малко доказателства и включват промени в диетата, промени в стойката, ентерално хранене, лекарства, хранителни добавки и помощ при хранене (Abdelhamid et al., 2016; Alagiakrishnan et al., 2013).

Използването на рехабилитационни стратегии при лица с деменция не е често срещано в литературата. Ciro, Dao, Anderson, Robinson, Hamilton и Hershey (2014) демонстрираха подобрения в изпълнението на ежедневните задачи от лица с лека до умерена деменция чрез двигателна практика и специфично обучение. Техните проучвания предлагат подкрепа за двигателно обучение от лица с деменция. Malandraki, Johnson и Robbins (2016) демонстрират подобрение на някои мерки за преглъщане при възрастни с неврологично увреждане или заболяване, като прилагат принципите на невронната пластичност. Въпреки че никой от участниците не е имал диагноза деменция, комбинирането на принципите на невронната пластичност с рехабилитационните стратегии може да подобри функцията на преглъщане при лица с деменция и дисфагия. Bice и Galek (2016) демонстрират подобрения в преглъщането за един пациент с деменция, следвайки протокол за лечение, който включва принципи на двигателното обучение и невронната пластичност: повторение на задачата, използване на задачи, които са важни или видни, и интензивността на лечението.

Ефективността на компенсаторните стратегии е под въпрос. Повечето компенсаторни стратегии изискват пациентът да си припомни и използва стратегията. Промяната на консистенцията на храната, която е често срещана в литературата, не изисква памет. Диетите могат да бъдат понижени, без да се оценява действителната функция на поглъщане. Може да изглежда лесно или бързо решение и привлекателно за болногледачите. Тази намеса обаче може да доведе до проблеми с недохранването и дехидратацията (Cichero, 2013; Lavizzo-Mourey, 1988; O’Keeffe, 2018; Vigano, 2011; Wright, Cotter, Hickson, & Frost, 2005)

Движа се напред

Въпреки че има много работа за подобряване или разбиране на дисфагия при пациенти с деменция, периодичната преоценка може да бъде първата стъпка. Ако се налага намеса, трябва да се обмислят рехабилитационни подходи, дори при наличие на деменция. Физиотерапевтите рехабилитират пациенти с деменция, когато демонстрират проблеми с ходенето. Ерготерапевтите рехабилитират пациенти с деменция, когато демонстрират затруднения в ежедневните дейности (Ciro et al., 2014). Речево-езиковите патолози също трябва да помислят за рехабилитация.

Подобряването на способностите за преглъщане, евентуалното увеличаване на приема и подобряването на храненето може да намали риска от допълнителни усложнения или интервенции, като инфекция на пикочните пътища и рани под налягане. Подобряването на способностите за преглъщане също може да подобри качеството на живот. Способността да се яде и пие по-голямо разнообразие от храни и течности може да увеличи удоволствието и участието в хранене и други социални дейности, които включват храна. Всеки човек заслужава тази възможност.

Препратки

Абделхамид, A, Bunn, D., Copley, M., Cowap, V., Dickenson, A., Gray, L., Howe, A., Killett, A., Lee, J., Li, F., Полша, F., Potter, J., Richardson, K., Smithard, D., Fox, C., & Hooper, L. (2016). Ефективност на интервенциите за пряка подкрепа на приема на храна и напитки при хора с деменция: систематичен преглед и мета-анализ. BMC Гериатрия, 16:26, 1-18.

Alagiakrishnan, K., Bhanji, R., & Kurian, M. (2013). Оценка на орофарингеалната дисфагия при различни видове деменция: Систематичен преглед. Архиви на геронтологията и гериатрията, 56, 1-9.

Bice, E., & Galek (2016). Използването на невропластични принципи влияе върху плана на двигателния преглъщане на пациент при тежък когнитивен спад: Казус. Перспективи на групите за специални интереси на ASHA: SIG 15, 1 (част 2), 79-83.

Brush J., & Calkins (2008). Екологични интервенции и деменция. Лидерът на ASHA, 13, 24-25.

Център за контрол и превенция на заболяванията (2020). Национален център за здравна статистика. Получено на 9 март 2020 г. от https://www.cdc.gov/nchs/fastats/nursing-home-care.htm

Cichero, J. A. (2013). Уплътняващи агенти, използвани за управление на дисфагия: ефект върху бионаличността на вода, лекарства и чувство за ситост. Nutr J, 12, 54. doi: 10.1186/1475-2891-12-54

Ciro, C., Dao, H., Anderson, M., Robinson, C., Hamilton, T., & Hershey, L. (2014). Подобряване на ежедневните житейски умения при хора с деменция: Тестване на модела за намеса STOMP. Journal of Alzheimer’s Disease and Parkinsonism, 4 (5), 1000165.

Истърлинг, CS., & Robbins, E. (2008). Деменция и дисфагия. Гериатрична медицинска сестра, 29 (4), 275-85.

Groher, M., & Crary, M. (2016). Дисфагия: Клинично лечение при възрастни и деца (2-ро изд.). Сейнт Луис, Мисури: Elsevier.

Groher, M, & McKaig T. (1995). Дисфагия и диетични нива в квалифицирани медицински сестри. Вестник на Американското гериатрично общество, 43, 528-532.

Humbert, I., McLaren, D., Kosmatka, K., Fitzgerald, M., Johnson, S., Porcaro, E., Kays, S., Umoh, E., Robbins, J. (2010). Ранни дефицити в кортикалния контрол на преглъщането при болестта на Алцхаймер. Journal of Alzheimer’s Disease, 19 (4), 1185-1197.

Hoffmann, F., Kaduszkiewicz, H., Glaeske, G., van den Bussche, H., & Koller, D. (2014). Преобладаване на деменция в възрастни възрастни хора и домове за възрастни хора в Германия. Стареене Клинични и експериментални изследвания, 26 (5), 555-9.

Lavizzo-Mourey, R., Johnson J, Stolley P. (1988). Рискови фактори за дехидратация сред жителите на старчески домове за възрастни хора. J Am Geriatr Soc, 36, 213-218.

Logemann, J., Gensler, G., Robbins, J., Lindblad, A., Brandt, D., Hind, J., Kosek, S., Dikeman, K., Kazandjian, M., Gramigna, G., Lundy, D., McGarvey-Toler, S., & Gardner, P. (2008). Рандомизирано проучване на три интервенции за аспирация на тънки течности при пациенти с деменция или болест на Паркинсон. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51 (1), 173-183.

Malandraki, G., Johnson, S., & Robbins, J. (2011). Функционална ЯМР на преглъщане: от неврофизиология до невропластичност. Глава и шия, Приложение 1, S14-20.

Miles, A., McFarlane, M., Scott, S., & Hunting, A. (2018). Реакция на кашлица при аспирация в тънки и дебели течности по време на FEES при хоспитализирани стационари. Международен вестник за комуникационни разстройства, 53 (5), 909-918.

O’Keeffe, S. T. (2018). Използване на модифицирани диети за предотвратяване на аспирация при орофарингеална дисфагия: оправдана ли е настоящата практика? BMC Geriatr, 18 (1), 167. doi: 10.1186/s12877-018-0839-7

Пейнтър, В., Le Couteur, D., & Wait, L. (2017). Храна и течности с модифицирана текстура в деменция и домове за възрастни. Клинични интервенции при стареене, 2, 1193-1203.

Suh, M., Kim, H., & Na, D. (2009) Дисфагия при пациенти с деменция: Алцхаймер срещу съдова. Болест на Алцхаймер и свързаните с нея разстройства, 23 (2), 178-184.

Vigano, C., Silva, P., Cremonezi, J., Vannucchi, P., Guilhereme, C. (2011). Вариация в енергийното и макроелементното съдържание на болничните диети, модифицирани по текстура. Revista Chilena de Nutricion, 38 (4), 451-457.

Райт, Л., Котър, Д., Хиксън, М. и Фрост, Г. (2005). Сравнение на приема на енергия и протеини при възрастни хора, консумиращи диета с модифицирана текстура, с нормална болнична диета. J Hum Nutr Diet, 18 (3), 213-219. doi: 10.1111/j.1365-277X.2005.00605.x