Чадуик Чунг

* Преподавател, Бакалавърско образование, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Онтарио, M2H 3J1

Пола Дж. Стърн

** Директор, Висше образование, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Онтарио, M2H 3J1

Джон Дъфтън

*** Допълнителен професор, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Онтарио, M2H 3J1

Резюме

Заден план:

Уролитиазата се отнася до бъбречни или уретерални калкули, споменати в терминологията като бъбречен камък. Утолитиазата е потенциална спешна ситуация, която често води до остра болка в корема, кръста, хълбока или слабините. Хиропрактиците могат да се сблъскват с пациенти, когато изпитват остра болка или след като са се възстановили от острата фаза, и трябва да са запознати с признаците, симптомите, потенциалните усложнения и подходящи препоръки за лечение.

Представяне на случая:

52-годишен мъж с остра болка в десния фланг, представен в спешното отделение. Идентифициран е уретеричен камък със свързана хидронефроза и му са предписани лекарства за болка и е изписан, за да премине естествено камъка. Един ден по-късно той се върна в спешното отделение със силна болка и беше насочен към урология. Той е бил управляван с временен уретеричен стент и антибиотици.

Заключение:

Този случай описва пациент с остра болка в десния фланг и в долния квадрант, която е диагностицирана като пречи на уретерния камък. Трябва да се имат предвид остри стратегии за управление и превенция при пациенти с висцерална патология като бъбречни камъни при пациенти с тежка болка в гърба и хълбока, тъй като тя може да прогресира до хидронефроза и бъбречна недостатъчност.

Продължи

Контекст:

La lithiase urinaire се реферира върху дес калкулации renaux или urétéraux connus плюс communément comme des calculs rénaux. La lithiase urinaire présente une urgence potentielle qui entraîne souvent des douleurs aiguës à l’abdomen, au dos, à la colonne lombaire, au flanc ou à l’aine. Les chiropraticiens peuvent rencontrer les пациентите quand ceux-ci eprouvent des douleurs aiguës ou après s’être remis de la phase aiguë et devraient donc connaître les signes, les simptoms, les усложнения възможни и les recommandations appriées de gestion.

Exposé de cas:

Un homme de 52 ans éprouvant des douleurs aiguës au flanc droit s’est présenté à l’urgence. Un calcul urétéral avec hydronéphrose associée a été décelé et on lui a prescrit des analgésiques et on l’a renvoyé chez lui pour passer les calculs rénaux sans intervention. Le lendemain il est retourné aux urgences avec une douleur intenzi et et été renvoyé à l’urologie, où on lui a posé une endoprothèse urétérale temporaire et prescrit des antibiotiques.

Заключение:

Ce cas décrit un пациент souffrant d’une douleur aiguë au flanc et au quadrant inférieur droits. Le diagnostika posé indiquait des calculs urétéraux obstructifs. Предполагаемите стратегии за предотвратяване и събиране на съдебни процедури за пациенти, присъстващи на патологии, посещаващи телци, дес калкулации, авентури на двойници, севери и др.

Въведение

Болките в гърба, хълбоците и слабините са често срещани симптоми, които често карат пациента да се консултира с доставчик на здравни услуги. Обикновено се консултират с хиропрактици за механични болки в гърба, но скорошно проучване на американските хиропрактори показва, че 5,3% от основните оплаквания са с немускулно-скелетен произход. 1 В тази категория е включено и бъбречно калкулиране, за което се съобщава, че рядко се появява в клиника по хиропрактика. 1 Въпреки че рядко се срещат в хиропрактическа практика, висцералната патология или нараняване трябва да бъдат от първостепенно значение за тези лекари, тъй като клиничните симптоми често са много сходни и въпреки това възможностите за управление са много различни.

Уролитиазата често се отнася до болка в гърба, хълбока и слабините в зависимост от местоположението на камъните. Повечето пациенти описват болката като излъчваща надолу болка в хълбока, която прогресира отпред в корема, таза и гениталиите, докато зъбният камък пътува от бъбреците надолу по уретера и в пикочния мехур. 2

В някои случаи може да последва запушване на бъбречната система, което води до нефролитиаза и в крайна сметка бъбречна недостатъчност. Следващият случай описва пациент, при който уролитиазата е довела до запушване на бъбречната система и нефролитиаза. Практикуващи, фокусирани върху мускулно-скелетната система, като хиропрактици, физиотерапевти и физиатри, трябва да са наясно с алтернативни причини за болки в гърба, хълбоците и слабините.

Казус

История

52-годишен мъж е представен в спешното отделение със силна болка в десния фланг, излъчваща се в десния долен квадрант. Неговото кръвно налягане е 154/96, пулсът е 79 удара в минута, дихателната честота е 24 широчини в минута, а температурата е 36,7 ° С. Болката е коварна в началото и има интензивност 10/10 по устна аналогова скала, която намалява до 8/10 след приложение на лекарства Toradol и Morphine, предоставени в спешното отделение. Болката била постоянна, продължила 3 ​​часа и той имал два епизода на повръщане от началото му. Той не съобщава, че е изпитвал болка в гърдите, диспнея, треска или дисфункция на червата и пикочния мехур.

Неговата медицинска история включва подобна болка в левия фланг две години по-рано, която е диагностицирана като камъни в бъбреците.

Физическо изследване

Пулсът и дишането му бяха в нормални граници. Той не показва признаци на оток или гадене, дискомфорт в корема или лошо храносмилане. Коремът му беше мек с дифузна нежност, която се увеличаваше в десния долен квадрант. Анализът на урината разкри умерено увеличение на специфичното тегло (1.030), значителна хематурия (3+) и следа от протеин.

Диагностично изображение

На конвенционалната рентгенография на коремната кухина се вижда десен уретеричен камък (Фигура 3). Изписан е от спешното отделение с надеждата, че след това ще мине естествено камъка. За съжаление, на следващия ден пациентът се върна, съобщавайки, че лекарствата не повлияват значително болката му и сезирането му в урологичното отделение беше ускорено. Впоследствие беше получено компютърно томографско сканиране (CT), което разкри 7 mm калциева плътност в десния проксимален уретер със свързана умерена хидронефроза и перинефрозно нагъване (Фигура 1 и and2). 2). В левия бъбречен паренхим бяха допълнително отбелязани множество 1-2 mm необструкционни камъни. Пациентът е диагностициран с десен уретеричен камък и е управляван допълнително с болка (Ketoroloc, Morphine и Naproxen) и антиеметични лекарства.

представяща

Коронална КТ, показваща калциева плътност в десния проксимален уретер.

Аксиална CT, показваща хидронефроза и перинефрично набиване в десния бъбрек.

Рентгенография на корема, показваща уретеричен камък (A) и тазов флеболит (B).

Консултиращият се уролог стигна до заключението, че тъй като симптомите му не са устойчиви на аналгетици и тъй като зъбният камък е малко вероятно да премине сам, е показана спешна лазерна литотрипсия. По време на тази процедура урината му изглеждаше мътна и се предполагаше, че е заразена, а литотрипсията беше изоставена. Като алтернатива е поставен уретеричен стент, който помага да се отцеди разширената и заразена система за събиране. Допълнително бяха предписани антибиотици и тамсулозин. Пациентът е насрочен за отстраняване на стент и зъбен камък два месеца по-късно и е инструктиран да направи опит за естествено преминаване на камъка през този период.

Дискусия

Разпространението на камъни нараства през последните 30 години и е обезпокоително при застаряващото население. Няколко фактора могат да допринесат за това покачване, включително подобрени диагностични способности, по-дълъг живот, промени в здравословното поведение (напр. Консумация на безалкохолни напитки и животински протеини), промени в околната среда или използване на диуретици). 3 - 6 До 70-годишна възраст 11% от мъжете и 5,6% от жените ще имат симптоматичен камък в бъбреците. 6 Камъните обикновено се диагностицират въз основа на проявяващите се симптоми заедно с метода на изобразяване, но класификацията на зъбния камък се основава на неговия състав, който изисква анализ на зъбния камък след преминаване или отстраняване. На този етап често се определят и прилагат консервативни възможности за лечение/препоръки.

Основният механизъм за образуване на зъбен камък е този на пренасищане в урината. Наситеността често се описва като съотношение на концентрация на калциев оксалат или калциев фосфат към неговата разтворимост. По-голямата част от бъбречните камъни съдържат калций (приблизително 90% при мъжете и 70% при жените), докато останалата част се състои от цистин (7 Камъните на основата на калций са най-често съставени от калциев оксалат, калциев фосфат или и двете. Няколко фактора могат да повлияят на образуването на камъни и всеки трябва да бъде адресиран, след като бъде идентифициран.

Различни фактори могат да увеличат риска на индивида от развитие на зъбния камък. Хората с бъбречни заболявания като поликистозна бъбречна болест или бъбречна тубулна ацидоза или метаболитни синдроми са изложени на повишен риск. 8, 9 Освен това, начина на живот и хранителните фактори като нисък обем урина, диети, състоящи се предимно от животински протеини, оксалат или натрий, и ненормално телесно тегло, заседнала активност и стресиращи събития в живота могат да увеличат риска за развитие на конкремента при хората. 10

Уролитиазата често се идентифицира лесно поради класическото й представяне, както е показано в този случай. Въпреки това в някои ситуации е възможно да има механична болка, преживяна заедно с висцералната болка, която често може да обърка лекуващия клиницист. Таблица 1 описва някои често срещани механични и висцерални състояния, които могат да се проявят като болки в корема, гърба, хълбока или слабините. Дешифрирането на източника на болка е от съществено значение за подходящо управление, тъй като механичната болка може да бъде временно облекчена с мануална терапия, но основната висцерална болка обикновено е постоянна, освен ако не бъде идентифицирана и не се управлява допълнително. 11.

маса 1

Често срещан механичен и висцерален произход на болки в корема, кръста, хълбока, слабините

МеханичниВисцерален
Навяхване/щамТазова болест (простатит, ендометриоза, възпалителни заболявания и др.)
ДискогененБъбречно заболяване (пиелонефрит, уролитиаза, нефролитиаза, перинефричен абсцес и др.)
Травматична фрактураАортна аневризма
Фрактура на компресия/недостатъчностСтомашно-чревни заболявания (холецистит, апендицит, язви и др.)
Нарушения на подравняването (сколиоза, кифоза, спондилолистеза и др.)
Артропатия

Диагнозата обикновено се подозира от анамнеза и преглед. Пациентите често се оплакват от силна болка в гърба, хълбока или слабините, която има коликичен характер. Физикалният преглед често разкрива неспокоен пациент с нежност под костовертебралния ъгъл, който се възпроизвежда с леко почукване. Въпреки че нивото на подозрение на клинициста може да бъде повишено след анамнезата и физическия преглед, често се изисква потвърждение с образна диагностика. Използвани са конвенционални рентгенографии за идентифициране на местоположението и размера на зъбния камък. Фигура 3 показва конвенционална коремна рентгенография на пациент, описана в този случай, разкриваща 6–7 mm радио-плътна конкреция в десния уретер (стрелка А). Случайно се отбелязва вероятният тазов флеболит (стрелка В), който може да бъде интерпретиран погрешно като дистален уретеричен или пикочен мехур. Когато кръговите конкременти са разположени по-ниско в таза, те са по-склонни да бъдат флеболити, отколкото камъни.

Съвсем наскоро компютърната томография (КТ) беше призната за метод на избор. 12, 13 Неусъвършенстваната КТ дава възможност за бързо идентифициране на наличието на камъни в пикочната система, но не е възможно да се определи съставът на камъните. Напредъкът в технологиите доведе до използването на двойна енергия CT, което наистина добави способност за диференциране на каменния материал чрез по-добро характеризиране на каменния материал. 14 Макар и да не се използва широко, добавената полза от двуенергийна КТ може значително да повлияе на терапевтичните възможности, тъй като опитите за алкализиране на урината са оправдани, ако камъкът е съставен от пикочна киселина.

Опциите за управление следват два различни маршрута. В острия стадий, освен ако няма обструкция, признаци на инфекция, значително кървене или постоянна болка, не се изисква отстраняване или фрагментация. 15 В случай че има значителна болка, опиоидите и нестероидните противовъзпалителни средства често са ефективни варианти. 15 Това беше първоначалният избор на лечение за пациента, описан в този случай. Като алтернатива, рандомизирано проучване на Mora et al., Демонстрира, че Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) е от полза за намаляване на болката, безпокойството, гаденето и сърдечната честота, като същевременно увеличава удовлетворението при остри епизоди на бъбречни колики, които са били транспортирани до болницата от фелдшери. 16 Тази форма на интервенция, макар и преходна, може да се окаже полезна за хиропрактиците в ситуации, когато пациенти с остра бъбречна болка присъстват и се нуждаят от транспорт до спешното отделение.

По принцип бъбречните камъни с диаметър> 10 mm няма да преминат сами по себе си в сравнение с тези, които са 17 - 20. В контекста на инфекцията е необходимо първоначално лечение със стентиране на уретера и антибиотици. При камъни, които присъстват в бъбреците, интервенцията често зависи от състава на камъка. Перкутанната нефролитотомия може да се използва за камъни, които са> 20 mm, камъни от стагхорн или камъни, които не могат да бъдат отстранени цитоскопски. 21 Алкалирането често се избира за разтваряне на камъни, съставени от пикочна киселина. 14.

След като изчислението премине, ръководството трябва да се съсредоточи върху превенцията. Практикуващите здравни грижи трябва да се съсредоточат върху обучението на пациентите за тяхната бъдеща прогноза и риска за бъдещо формиране на зъбен камък. Доказано е, че двадесет и шест процента от хората с камъни се повтарят симптоматично, докато 28% са открити при асимптоматични индивиди. 22 Следователно приблизително 50% от индивидите (симптоматични и асимптоматични) с анамнеза за образуване на зъбен камък могат да развият последващи камъни за период от 10 години. Смята се, че самообслужването и модификациите на начина на живот помагат за намаляване на риска от рецидив.

Предотвратяването на развитието на камъни изисква намаляване на пренасищането чрез увеличаване на обема на урината на индивидите и намаляване на разтворимостта на калциев оксалат или фосфат. По отношение на калкула, съставен от калциев оксалат, целта е да се увеличи обемът на урината, като същевременно се намали отделянето на калций и оксалат. Доказано е, че увеличаването на дневния прием на течности до повече от 2 литра значително намалява повтарящото се образуване на камъни. 23 Други стратегии включват диетични модификации като адаптиране на ниско съдържание на натрий, нормален калций и ограничаване на храни с високо съдържание на оксалат (спанак, ревен, пшенични трици, шоколад, цвекло, мисо, тахан и повечето ядки). 24

В случаи на метаболитни аномалии като цитратурия, хората често са инструктирани да следват профилактичен терапевтичен режим на калиев цитрат, докато други предлагат използването на алкализиращи заместители, докато хидратират като лимонада. 25 Неотдавнашно проучване на Tosukhowong et al предполага, че това може да бъде от полза, тъй като хората, използващи вар на прах, смесен в напитките си, са имали повишено алкализиращо и цитратурно действие, както и осигуряват антиоксидантен ефект за смекчаване на бъбречните тубулни увреждания. 26 Това може да се окаже жизнеспособна алтернатива и просто допълнение в управлението на лица, податливи на многократно формиране на зъбен камък.

Съществуват много спорове относно използването на пробиотици за предотвратяване на пренасищане на оксалати. Настоящото убеждение е, че микроорганизмите като Oxalobacter formigenes са важни за метаболизма на оксалат. 27 Въпреки това, Lieske et al съобщават, че диетичното ограничение на оксалат води до намалени нива на оксалат в урината; но нямаше ефекти от използването на пробиотици. 24 В настоящото изследване в тази област липсва стандартизирана популация от извадки за провеждане на опити. Няколко автори предполагат, че използването на пробиотици е полезно при умерени до високи оксалатни диети, докато изследването на Lieske е проведено върху лица с диети с ниско съдържание на оксалати. Доколкото знаят авторите, няма достатъчно доказателства, които да подкрепят или опровергаят употребата на пробиотици за предотвратяване на развитието на камъни.

Усложненията на бъбречните и уретерните калкули включват: хидронефоза, бъбречно увреждане, инфекция на пикочните пътища и уросепсис. Хидронефрозата е състояние, при което пикочната система е запушена, причинявайки разширяване и подуване на бъбреците. Едностранно се среща при 1 на 100 души и често се лекува чрез премахване на препятствието, както и подлагане на режим на антибиотици за инфекции. 14 Ако се управлява неправилно или не се лекува, хидронефрозата може да доведе до трайно увреждане на бъбреците и потенциално бъбречна недостатъчност, особено опустошително при лице с единичен бъбрек. 28

Заключение

Уролитиазата може да доведе до силна болка и възникващи ситуации, които изискват незабавно управление, за да се осигури защита на пикочната система на пациентите. Този случай илюстрира ситуация, при която временното запушване на уретера е довело до умерена хидронефроза. В случай на основен камък, запазването на пикочната система е от най-голямо значение и клиницистите трябва да са наясно с бъбречните или пикочните камъни, когато изследват пациент с болки в корема, гърба, хълбока или слабините. Освен това клиницистите трябва да бъдат снабдени със знанията за превантивни стратегии за обучение на пациенти с предишни камъни или такива, които са податливи на развитие. Този случай подчертава значението на разглеждането на висцералната патология при наличие на остра коремна болка, кръст, хълбоци или слабини.