• Абонирай се
  • Текущ брой
  • Архив на статиите
  • Събития
  • eNewsletter
  • Магазин за подаръци
  • Реклама
  • Банка за работа
  • Търсене
  • Цифрови издания
  • Кодиране
  • Съответствие
  • електронно здраве
  • EMR/EHR
  • УДАР
  • НЕГО
  • Проблеми с поверителността
  • Възстановяване
  • Транскрипция
  • Ръководства за ресурси

Юли 2014 г.

недохранването

Документиране на недохранването
От Джонатан Елион, д-р, FACC
За протокола
Кн. 26 No 7 стр. 26

Има няколко добре рекламирани случая, в които болниците са се затруднявали заради своите практики за кодиране и фактуриране, свързани с различни диагнози за недохранване. Обща нишка през всички тези случаи е липсата на клинична оценка, която предполага недохранване на първо място. Диагнозата никога не трябва да се разглежда само въз основа на лабораторна аномалия; клиничните насоки трябва да се прилагат при пациенти, които имат някои клинични индикации, че може да има недохранване.

Правилната документация и свързаното с тях кодиране и фактуриране на недохранването остават предизвикателство както за клиницистите, така и за специалистите по HIM. Наскоро публикуваните насоки спомогнаха за по-стандартизиран подход, но все пак трябва да бъдат правилно интерпретирани и прилагани. Насоките на Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN) препоръчват диагнозата на недохранването при възрастни да се основава на наличието на две или повече от следните характеристики1:

• недостатъчен енергиен прием;

• загуба на тегло;

• загуба на мускулна маса;

• загуба на подкожна мазнина;

• локализирано или генерализирано натрупване на течност; и

• намалено функционално състояние, измерено със силата на ръкохватката.

Въпреки че насоките на ASPEN бяха широко разгласени, също толкова важен съпътстващ урок, разработен от катедрата по хранителни науки на Penn State University, предоставя полезен систематичен подход за оценка на храненето и недохранването.2. Инструментът предлага контур, който може да служи като отличен шаблон за клинична документация . Тази рамка може да насочва диагнозата и да отговаря на нуждите на клиницисти, рецензенти, одитори и програмисти.

Урокът препоръчва следното да бъде включено във всяка клинична документация:

• История и клинична диагноза: Те могат да бъдат полезни при повдигане на подозрение за състояния, които могат да бъдат свързани с наличието на възпалителни процеси и хранителни смущения.

• Клинични признаци и физически преглед: Клиничните показатели на възпалението включват тези, свързани със синдрома на системния възпалителен отговор, включително треска или хипотермия, тахикардия и тахипнея. Физическият преглед може да разкрие натрупване на течности и признаци на наддаване или загуба на тегло.

• Антропометрични данни: Тази информация включва височина, тегло (особено с поднормено тегло), история на загуба на тегло, характеристики на кожните гънки, обиколка и други показатели за състава на тялото.

• Лабораторни показатели: Някои показатели (например нисък албумин или преалбумин), които преди се смятаха за полезни при диагноза на недохранване, не са се оказали чувствителни или специфични и трябва да се тълкуват сдържано. Въпреки че тези чернодробни протеини може да не измерват точно хранителното напълняване или недохранването, те са полезни показатели за заболеваемост и смъртност. Може да присъстват маркери на възпалението, като повишен С-реактивен протеин, повишен или нисък брой на белите кръвни клетки и повишена глюкоза. По-сложните маркери включват отрицателен азотен баланс и повишена скорост на метаболизма.

• Диетични данни: Модифицирана история на диетата или 24-часово припомняне на диета може да бъде полезен инструмент. Обикновено пациентът попълва формуляр, който след това се анализира чрез компютърна програма за оценка на хранителните стойности. Тъй като обаче една проба може да не е представителна за типичния прием на пациента, резултатите могат да бъдат подвеждащи. Ето защо е най-добре да не използвате данните като единствена оценка.

• Функционални резултати: Това включва оценка на силата и физическата работоспособност заедно с други свързани констатации.

Внимавайте за предупредителни знаци
Доставчиците трябва да са наясно, че хранителният статус може да е индикатор за по-сериозно състояние. Следните състояния са известни с високо разпространение на свързано недохранване (степен на недохранване в скоби) 3:

• рак на панкреаса (85%);

• рак на белия дроб (13% до 50%);

• рак на главата и шията (24% до 88%);

• рак на стомашно-чревния тракт (55% до 80%);

• мозъчно-съдов инцидент (инсулт) (16% до 49%); и

Оценката на хранителния статус по време на хоспитализация, особено след операция, е от съществено значение за грижата за пациентите. Недохранването може да се развие поради анорексия, ятрогенен глад (когато е необходимо за тестове, анестезия и др.), Неадекватни опити за перорално хранене и продължителна поддръжка на вентилатора. Важно е да запомните, че предоставянето на хранителна подкрепа по време на хоспитализация не означава непременно, че се лекува форма на недохранване. В резултат на това към кодирането за недохранване трябва да се подхожда с повишено внимание и скептицизъм.

Тъй като има само няколко кода, свързани с недохранването, планираното превръщане на ICD-10 за следващия октомври не би трябвало да е твърде тромаво за кодери, изправени пред хронифициране на състоянието. Графиката по-долу предоставя общ кросоувър между ICD-9 и ICD-10.