Андрю С. Ден

1 Катедра по педиатрия, Университет в Отаго, Крайстчърч, Нова Зеландия

лечението

Стефани С. Браун

1 Катедра по педиатрия, Университет в Отаго, Крайстчърч, Нова Зеландия

Резюме

Болестта на Crohn може да бъде усложнена от развитието на проникващи (фистулизиращи) или структуриращи усложнения. Представянето на интраабдоминална флегмона или абсцес със или без свързана фистула традиционно изисква хирургическа интервенция. Тази поредица от два случая илюстрира благоприятна роля на нехирургичното лечение, като парентералното и след това ентералното хранене играят централна роля. Този доклад допълнително разяснява потенциалната спомагателна роля на ентералното хранене при лечението на това усложнение на CD.

Въведение

Болестта на Crohn (CD), един вид възпалително заболяване на червата (IBD), може да се прояви във всяка възраст, като до една четвърт от случаите са диагностицирани в детска или юношеска възраст (1). CD може да се усложни от развитието на фистули или проникващо заболяване, което може да доведе до извънчревна колекция или флегмон. Като цяло, фистулизиращото заболяване е необичайно при диагностицирането при деца, като повечето деца по това време имат неусложнено възпалително заболяване (2). Обикновено управлението на флегмон може да включва дренаж и/или ранна резекция.

Изключителното ентерално хранене (EEN) е добре установена терапия за индуциране на ремисия при CD с педиатрично начало (3). Тази интервенция включва период на течна диета, използваща полимерна или елементарна формула, с изключение на нормалните храни през това време. EEN предизвиква ремисия при повече от 85% от хората и е свързан с много други предимства, включително високи нива на заздравяване на лигавицата, хранителни подобрения и подобрено здраве на костите (3).

По-рано съобщавахме за употребата на EEN при юноша с ентеро-везикуларна фистула (4) и при лечението на деца с перианални фистули (5). Неотдавнашен доклад показва, че EEN може да има спомагателна роля при лечението на флегмона при възрастни с CD (6). Този доклад илюстрира благоприятната роля, която EEN, заедно с други интервенции, играе в два случая на деца с развитие на флегмони в началото на CD.

Доклад за случаите

Случай 1

12-годишно момче се яви в периферна болница с 12-месечна история на все по-силна коремна болка за период от 4 седмици преди постъпването му в болница. Отбелязано е, че е имал лош растеж и анорексия за приблизително 12 месеца, с неотдавнашна загуба на тегло (оценена на 2 кг) и летаргия. В противен случай той беше добре в миналото и нямаше забележителна семейна история.

При първоначалния преглед е установено, че е леко фебрилен, но не тахикардичен, с нежна маса, осезаема в долната част на централната част на корема. Теглото е 26,7 кг при височина 143,7 см и индекс на телесна маса (ИТМ) 12,9. Първоначалната кръв показва микроцитарна анемия с нормален брой на белите кръвни клетки и тромбоцитите. CRP е повишен (237 mg/l), а албуминът е в долната граница на нормата (35 g/l). КТ на коремната кухина с орален контраст показва удебеляване на периферната стена над дисталните 17 cm на илеума, със съседно локално събиране на течност и газове с диаметър най-малко 4 cm. Имаше леко проксимално разтягане в илеума, но не бяха наблюдавани други лезии на тънките черва, въпреки че също беше очевидно удебеляване на сигмоидната дебела стена. След това детето беше прехвърлено в третичен педиатричен център (болница Крайстчърч) за по-нататъшни и текущи грижи.

След пристигането си в Крайстчърч, той започна да прилага интравенозно цефуроксим и метронидазол (в зависимост от теглото му). Пероралният прием е прекратен и той е започнал парентерално хранене (PN), с прогресивно увеличаване на доставката на мазнини и протеини през следващите 3 дни. На втория ден беше поставен периферно разположен централен венозен катетър (PICC). Предвид неотдавнашното завършване на CT сканирането, изобразяването на напречно сечение не беше повторено: в деня на пристигане беше предприето ултразвуково сканиране (USS). Това изобразяване потвърждава флегмоната, с внушение за фистула от засегнатия илеум към колекцията.

През останалата част от престоя си той премина през серийни USSs. На 13 ден колекцията се разтваря, с подобрено удебеляване на илеалната стена. Към 19-ия ден се смята, че колекцията е намалена до обем от 1 ml, с нормална перисталтика на трайно леко удебелената илеална стена. Към 25-ия ден USS показа резолюция на колекцията, с по-нататъшно намаляване на удебеляването на стенописите. Не бяха очевидни нови промени.

Той продължи PN и антибиотици в продължение на 25 дни. През това време той постепенно се подобрява клинично и биохимично. Курсът обаче се усложнява от развитието на лекарствена реакция на 20-ия ден (смятан за най-вероятно вторичен за цефуроксим). На 25 ден той започва ентерално хранене с Fortisip (Nutricia), което се понася добре. Той постепенно увеличава пероралния си прием с тази полимерна формула до 29-ия ден, по това време е на пълен EEN (8 × 200 ml фортипипс дневно, осигуряващ 2400 kcal/ден), след което неговата PN е прекратена. На 33-ия ден той беше изписан вкъщи, с продължителна EEN за общо 8 седмици. Той също така е започнал да приема перорален азатиоприн преди изписване по стандартния протокол. Приблизително 2 месеца след презентацията той е подложен на диагностична ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и илеоколоноскопия. Ендоскопски има разпръснати язви на дебелото черво с леки хронични възпалителни промени, наблюдавани хистологично.

Впоследствие той е наблюдаван редовно с серийно измерване на възпалителни маркери. Три месеца след поставянето на диагнозата е отбелязано, че е добре, без симптоми, няма положителни резултати от изследването и е качил приблизително 6 кг. CRP по това време е 2, заедно с нормалния албумин, тромбоцитите и ESR. Шестнадесет месеца след поставяне на диагнозата той поддържаше добре азатиоприн, без симптоми, задоволителен растеж, нормални резултати от изследването и с нормални възпалителни маркери (CRP 3, албумин 36, тромбоцити 326 и хемоглобин от 119). Продължаващото проследяване продължава.

Случай 2

Това момиче се е появило на 12-годишна възраст с няколкомесечна диария и коремна болка. Тя имаше анорексия със загуба на тегло от 3 кг през предходните седмици. На презентацията тя тежеше 49,25 кг и беше висока 158,1 см (с ИТМ 19,7). Коремното изследване беше незабележимо, без да се наблюдава маса. Първоначалните кръвни тестове показват повишен CRP, но нормален брой тромбоцити. Коремната USS показва удебеляване на илеалната стена без извънчревни аномалии. Тя продължи да се подлага на ендоскопска оценка, без да се забелязват специфични аномалии. Хистологично се наблюдава фокален активен гастрит и еозинофилия на дебелото черво (за съжаление не са получени илеални биопсии).

Като се има предвид нейното местоположение на заболяването и начинът на представяне, EEN е препоръчан и започва в деня след нейната ендоскопия. Тя започна тази терапия без притеснения и успя да бъде изписана у дома 2 дни по-късно.

Въпреки това, тя отново се представи с повишена коремна болка 3 дни след изписването. Установено е, че тя има локализирана болезненост в дясната илиачна ямка, но не се вижда ясна осезаема маса. Тя продължи да има USS, който предложи флегмон. Повторните кръвни тестове показват повишен CRP (268 mg/l) и неутрофилия (15,1 × 10 9/l). След преглед на тези резултати, тя започва с интравенозни антибиотици (метронидазол, гентамицин и амоксицилин) и се поставя върху пълни интравенозни течности (нула през устата). Магнитно-резонансна ентерография (MRE) с орален и интравенозен контраст е резервирана и е поставено поставяне на PICC линия за следващия ден. MRE потвърждава USS отпечатъците от флегмон, с подчертано удебеляване на илеалната стена, простираща се проксимално от илеоцекалната клапа за 20 cm. Малката флегмона беше видяна да лежи отпред на най-силно засегнатата област на тънките черва, без да има очевидни фистулни пътища и никакви други аномалии, очевидни на изображенията.

Тя е лекувана с PN в продължение на две седмици, през което време нейните възпалителни маркери падат (CRP 4 g/l на ден 11). Повторете USS изображенията след 2 седмици PN показа значително подобрение на флегмоната, но показа продължително удебеляване на илеалната стена. След това тя бавно възобнови EEN и успя да установи пълния прием на EEN перорално до ден 17 (в този момент PN беше прекратена). Тя също е започнала да приема азатиоприн по стандартния начин и е изписана у дома на 18-ия ден.

През следващия период от време тя беше проследявана като амбулаторен пациент. Тя завърши 8 седмици EEN и след това възобнови нормалната диета. След това тя остана добре, с поддържащ EN и азатиоприн (доза от 2,5 mg/kg/ден със задоволителни нива на 6-тиогуанин нуклеотид). Проследяването включва последващо USS изображение, което не показва повторение на събирането и рутинен преглед на серумните възпалителни маркери (без увеличаване на CRP).

За съжаление, 18 месеца след поставяне на диагнозата, тя се представя с коремна болка и е установено, че има осезаема нежна маса в дясната илиачна ямка. Тя беше приета и претърпя допълнително USS, последвано от втори MRE, заедно с рутинно изследване на кръвта. Образното изследване показа повторение на флегмона без данни за фистула или други промени. Тя отново е започнала лечение с PN, с бързи подобрения (клинично, биохимично и рентгенологично) през следващите 2 седмици. По това време тя рестартира EEN през устата и бързо достигна необходимите дневни обеми (7-8 фортиписа дневно, осигурявайки 2100–2400 ккал дневно).

Като се има предвид нейното повтарящо се представяне, по време на този прием е поискан хирургически преглед и са направени мерки за планова илеоцекална резекция. Междувременно тя продължи EEN. Резекцията е завършена приблизително 2 месеца по-късно, с 17 cm илеум, резециран по 8 cm на дебелото черво и завършена първична повторна анастомоза. Постоперативно тя е лекувана с 3 месеца перорален метронидазол и продължава перорален азатиоприн. Рутинното наблюдение на колоноскопията 6 месеца след нейната операция показва> 6 афтозни язви в и дистално от анастомозата, без стриктура или други промени. Впоследствие тя започна да приема адалимумаб (стандартна доза) в комбинация с азатиоприн. Впоследствие, през следващите 5 години, тя е добре, без повтарящо се фистулизиращо заболяване или друго усложнение на CD.

Дискусия

Тези два случая илюстрират потенциалната спомагателна роля на хранителните интервенции при лечението на илеална CD, усложнена от развитието на флегмона. И двете деца са имали рентгенологични признаци на колекция, съседна на дисталния илеум, с фистула, демонстрирана в един случай. И двете деца се управляват по един и същ начин с първоначална почивка на червата и интравенозно хранене, антибиотици и последващо EEN. Въпреки че второто дете имаше рецидив на болестта много месеци по-късно, острата терапия по този втори повод беше подобна и отново успешна. Случай 1 обаче не е имал допълнителни усложнения на заболяването в продължение на повече от 18 месеца по-нататъшно наблюдение. В допълнение към предишните доклади за случаи на EEN, имащи роли в управлението на фистулиране на CD на други места (4, 5), и доклад за ползите от EEN при управление на флегмона при 33 възрастни (6), тези два случая допълнително илюстрират, че EEN (като част от управляван пакет от консервативни мерки) също може да има роля в това усложнение на CD.

Ползите от EEN при индуцирането на ремисия на активен CD са описани през последните десетилетия, като първите сравнителни данни идват от O’Morain и колеги през 1986 г. (7). Многобройни проучвания ясно показват, че тази интервенция е безопасна и ефективна, със специални ползи при деца и юноши (3, 8). Доказано е също, че EEN подобрява качеството на живот при децата (9, 10). Следователно EEN сега се препоръчва като първа линия за управление на активна IBD в консенсусни изявления (11, 12) и се използва в много педиатрични центрове по този начин.

В допълнение към ролята на индуциране на ремисия, EEN също води до високи нива на заздравяване на лигавицата, заедно с макро- и микро-хранителни ползи и подобрено здраве на костите (3, 8). Освен това, тази терапия е свързана с малко странични ефекти. Въпреки че разбирането на механизмите, по които действа EEN, е непълно, данните показват, че EEN води до съществени промени в моделите на чревния микробиом и засилена епителна бариерна функция (3).

Проучванията за възрастни и деца, оценяващи ролята на EEN в активния CD, обикновено включват пациенти с луминална болест, с изключение на тези с фистулизиращи усложнения (8, 13). Предишни кратки доклади демонстрираха, че EEN има роля в управлението на ентеро-везикуларна фистула при юноша с активен CD (4), а също и в управлението на две деца с перианални фистули (5).

Докладите за възрастни също илюстрират предимствата на EEN за фистулиране на CD. Китайски доклад показва, че 30 от 48 възрастни с ентеро-кожни фистули са имали пълно излекуване след до 3 месеца EEN (14). При тази серия от пациенти, нивата на CRP и BMI са свързани с резултата. По същия начин EEN беше успешно използван при лечението на възпалителни стриктури при поредица възрастни китайци (15). Тридесет и пет от 50 пациенти, завършили 12 седмици EEN, са постигнали радиологична ремисия, докато 42 са имали клинична ремисия. Друг неотдавнашен доклад демонстрира, че EEN е полезен при група възрастни китайци с интраабдоминален абсцес (n = 33) или стеноза (n = 10): EEN води до разрешаване или подобряване на размера на флегмоната (6). Освен това, използването на EEN при група от 51 възрастни със структуриращ или проникващ CD доведе до намаляване на необходимостта от хирургическа интервенция: една четвърт от тази група впоследствие не се нуждае от операция (16).

Лечението на флегмон или интраабдоминален абсцес в контекста на CD включва по различен начин периферен дренаж, антибиотици и ранна хирургична интервенция (17–19). Въпреки че в настоящия доклад няма преки сравнения между тези ръководства, консервативният хранителен подход, очертан в тези два случая, предполага, че това може да е валидна опция за разглеждане. Този доклад е ограничен, тъй като включва само две деца, които са оценени по малко по-различен начин и резултатите им са прегледани със задна дата. Сега се изисква допълнителна внимателна проспективна оценка на този подход при деца с това усложнение на CD.

Декларация за етика

Този доклад за случая не включва никакви идентифициращи функции в целия. Съответно не се изискваше официално одобрение от Комитета по етика на университета в Отаго. Писмено информирано съгласие е получено от Пациент 2 и родителите на Пациент 1 с тяхното съгласие за публикуването на този доклад за случая.

Принос на автора

АД изготви първоначалния проект на ръкописа и участва в изготвянето на работата. С. Б. участва в изготвянето на ръкописа. И двамата автори одобриха окончателната версия на ръкописа.

Изявление за конфликт на интереси

Авторите декларират, че изследването е проведено при липса на каквито и да било търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси. Рецензентът JS и редакторът за обработка декларираха своята споделена принадлежност.