Резюме

ОБЕКТИВЕН—Участниците в Програмата за профилактика на диабета (DPP), рандомизирани на интензивна интервенция за начина на живот (ILS), имат значително намален риск от диабет в сравнение с участниците в плацебо. Проучихме приноса на промените в теглото, диетата и физическата активност върху риска от развитие на диабет сред участниците в ILS.

ефект

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—За това проучване анализирахме едно рамо от рандомизирано проучване, използвайки регресия на пропорционалните опасности на Кокс в продължение на 3,2 години проследяване.

РЕЗУЛТАТИ—Общо 1079 участници са били на възраст 25–84 години (средно 50,6 години, ИТМ 33,9 kg/m 2). Загубата на тегло е доминиращият предиктор за намалена честота на диабета (съотношение на риск за загуба на тегло от 5 kg 0,42 [95% CI 0,35–0,51]; P 2 (≥22 kg/m 2 при азиатски американци) и има нарушен глюкозен толеранс по време на орален тест за толерантност към глюкоза, базиран на критерии за DPP (5). Участниците бяха изключени, ако имат диабет или редица други състояния или лекарства. Всички участници дадоха писмено информирано съгласие след одобрение от съответния институционален комитет за преглед.

ILS е описан (6). Целите бяха да се намали теглото със 7% спрямо изходното ниво, да се постигне и/или да се поддържа поне 150 минути на седмица умерена физическа активност и да се намали общата хранителна мазнина до 2 се използва за оценка на дела на вариацията в риска от диабет във времето обяснено с ковариация в модела (14) и показва способността да се предскаже кои участници ще развият диабет и кога точно това ще се случи.

Факторите, предсказващи промяната на теглото спрямо изходното ниво, бяха оценени с помощта на отделни модели на линейна регресия на години 1, 2 и 3. Средната промяна в физическата активност от изходното ниво, съобщена от Въпросника за модифицируемата активност, беше използвана в модела всяка година. При всички модели се използва диетична промяна, оценена от изходното ниво до 1-ва година. Използвана е системата за анализ на SAS (версия 8.2; SAS Institute, Cary, NC).

РЕЗУЛТАТИ—

Общо 153 участници са развили диабет за 3,2-годишния среден период на проследяване сред 1 079 на изходно ниво, процент от 5,0 на 100 човеко-години. Участниците са били на възраст 25–84 години на изходно ниво (средно 50,6 години) и 68% са били жени. Тяхната раса/етническа принадлежност бяха кавказки (53,7%), афроамериканци (18,9%), американки (8,6%), американски индианци (5,7%) и азиатски/тихоокеански островитяни (5,3%).

Таблица 1 описва промените в теглото, физическата активност и диетата през всяка година. На 1-ва година средната загуба на тегло е 6,8 kg (7,2%). 638 участници, завършили оценката за третата година, са загубили средно 4,1 кг от изходното ниво. И двете мерки за физическа активност в свободното време показват значително увеличение през всяка от 3-те години. Процентът калории от мазнини е намален от 34,1 на 27,5% през първата година.

Проучихме връзката на честотата на диабета във времето със загуба на тегло, по-нисък прием на енергия или мазнини и увеличаване на енергийните разходи в отделни модели на Кокс, адаптирани към базовите фактори (Таблица 2). Изходното тегло и загубата на тегло са най-силно свързани с по-ниска честота на диабет (модел 1), с коефициенти на риск (HRs) от 0,81 на 10 kg – по-ниско изходно тегло (P 2 от 7,55%. Фигура 1 илюстрира ефекта от загубата на тегло върху честотата на диабета (процент на 100 човеко-години проследяване). Средно е имало 16% намаляване на риска от диабет на килограм загуба на тегло.

Нито промяната във физическата активност, нито общите килокалории на ден не са свързани с честотата на диабет (модели 2 и 3). Най-голямата диетична асоциация се наблюдава при използване на процента мазнини, които обединяват килокалории и мазнини. За всеки 5% намаление на процента мазнини по време на проследяването, честотата на диабета се намалява с 25% (P = 0,0007). Тази променлива се използва в многовариантни модели, тъй като обяснява най-голямата част от риска сред хранителните променливи.

Загубата на тегло е доминиращият фактор в многовариантния модел на Кокс, включващ едновременно поведенчески и метаболитни промени (HR 0.42 на 5 kg; P 2 = 8.09%) (Таблица 2). Едновременната корекция за промени във физическата активност и процента мазнини, наред с други променливи, имаше незначителен ефект върху HR за загуба на тегло в сравнение с некоригирания HR. В началото ниското тегло, по-високият IGR и по-ниският инсулин на гладно са били значително свързани с по-ниска честота на диабет. Промените в IGR и инсулина на гладно с течение на времето, макар и значително свързани с честотата на диабета, когато се добавят към тези модели, не променят коефициента за загуба на тегло (моделите не са показани).

Загубата на тегло намалява честотата на диабета по същия начин при всички раси/етнически групи, за двата пола, за всички възрасти и за няколко нива на физическа активност (всички взаимодействия P> 0,4), независимо от нивото на първоначалното затлъстяване (взаимодействие P> 0,8).

За да изследваме въздействието на постигането на целите на ILS върху честотата на диабета, дефинирахме осем подгрупи въз основа на това дали целите са били изпълнени през година 1. Фигура 2 показва HR за развитие на диабет (плътна линия) за комбинации от цели в сравнение с групата, която не отговаря на нито една (подгрупа 1) като референт, коригиран за променливите, използвани в Таблица 2. Рискът от диабет намалява, тъй като са изпълнени допълнителни цели. Най-ниският риск е бил в подгрупата, отговаряща на всички цели (подгрупа 8), с HR от 0,11 (95% CI 0,05–0,24; P 90%. Тези оценки са в съответствие с Финландското проучване за профилактика на диабета сред участници, отговарящи на четири или пет от техните цели (15) и в нискорискова подгрупа на здравното проучване на медицинската сестра, където жените с най-малко рискови фактори са имали 91% по-нисък риск от тези в останалата част от кохортата (16).

Последователността на ефектите от DPP (1), Проучване за профилактика на диабета (15) и други рандомизирани проучвания, включително загуба на тегло (17–19), както и наблюдателни проучвания (20–23), показва, че промените в начина на живот, които водят до тегло загубата ефективно намалява риска от диабет. Тази констатация вероятно се разпростира и върху по-нискорисковите популации, както е показано сред непушащите мъже в изпитанието за намеса с множество рискови фактори (24); за всеки 1 kg загуба на тегло е имало 25% по-нисък риск от диабет сред мъжете в интервенционната група и 16% по-нисък риск в обичайната група за грижи, в съответствие с нашите резултати.

В групата с ILS не открихме независими ефекти от повишената физическа активност или намален процент на мазнини върху риска от диабет след корекция за промяна на теглото (Таблица 2), когато се анализира като непрекъснати променливи. Това предполага, че самоотчетените промени във физическата активност или приема на мазнини не са довели до допълнително намаляване на риска от диабет след отчитане на загуба на тегло. Въпреки това, при анализи, използващи категории срещи срещу несъответствие на целите през 1-ва година (фиг. 2), рискът от диабет е по-нисък с всяка допълнителна постигната цел. Освен това, сред участниците, които не са постигнали целта за отслабване, тези, които са изпълнили целта за активност, са намалели с 44% в случаите на диабет, независимо от малката загуба на тегло (-2,9 kg).

Финландското проучване за профилактика на диабета също съобщава, че хората, които са изпълнили целта си за физическа активност (> 4 часа на седмица), но не са постигнали целта за загуба на тегло (> 5% загуба на тегло), са имали 70% намаление на честотата на диабета след корекция за изходно ниво, но не за проследяване на ИТМ (15). Увеличението на умерената до енергична физическа активност през свободното време и на напрегнатата, структурирана физическа активност през свободното време също доведе до 63–65% намаляване на риска от диабет, дори след корекция за промени в теглото (25). Подобен ефект от физическата активност се наблюдава и в проучването Da Qing (26).

Констатацията, че ефектите от количествените мерки за активност са незначителни, докато тези, базирани на изпълнението на определените цели, са значителни, може да показва, че малките промени в активността са засенчени от много по-силния ефект от загубата на тегло. Той може също да отразява грешката при измерване на количествените мерки за диета и активност, които са докладвани самостоятелно, които биха били склонни да пристрастят очакваните HR за техните ефекти към нулата и да подценят обяснения дял на дисперсията (27). Корекцията за неточност на диетичния прием или измерване на активността въз основа на оценки на надеждността (9) увеличи частичния R 2 за процент мазнини (ако приемем, че коефициентът на надеждност е 0,4, т.е. 60% от вариацията между измерванията се дължи на присъща случайна грешка) от 0,06% (Таблица 2) до 0,15% и за физическа активност от 0,04 до 0,10%, далеч по-малък от частичния R 2 за промяна на теглото (8,09%). По този начин делът на обяснения отклонение за промяна на теглото остава значително по-висок, отколкото за процент на мазнини или физическа активност. Резултатите могат също така да показват, че са необходими поне 150 минути седмично умерена активност, преди да се постигне ефект върху риска от диабет.

Загубата на тегло през всяка година на проследяване се прогнозира чрез намаляване на процента мазнини през 1-ва година и от повишена физическа активност на 2-ра и 3-та година, в съответствие с други проучвания (28). Намаляването с 1,68 кг на 5% намаление на процента мазнини е в съответствие с прогнозната загуба от 1,4–2,8 кг за 6–12 месеца от преглед на проучвания за отслабване, използващи диети с ниско съдържание на мазнини (29). По-високите нива на физическа активност също значително предсказват дългосрочна загуба на тегло (28).

Нашият анализ има ограничения. Участниците не са били рандомизирани да получават различни компоненти на интервенцията, които могат да доведат до остатъчно объркване с ефектите от измерванията по време на проследяването. Опитахме се да отчетем това, като коригирахме всички анализи за базовите характеристики. Диетичните мерки бяха избрани априори, за да включват калории, мазнини в грамове и процент на мазнини, но промяната в диетата беше измерена само на 1 година проследяване. Както диетата, така и мерките за активност са били докладвани самостоятелно, без допълнителни обективни данни; те обаче бяха значително свързани със загуба на тегло.

С нарастващото разпространение на наднорменото тегло и възприемането на западен начин на живот, много популации са изложени на риск от развитие на диабет и може да бъдат разумни кандидати за превантивна интервенция като тази на DPP. Загубата на тегло, до голяма степен обусловена от промените в диетата и упражненията, е основният фактор, водещ до намалена честота на диабета сред тези в групата на ILS. Увеличаването на физическата активност помага за поддържане на загуба на тегло и независимо намалява риска от диабет сред тези, които не губят тегло. Интервенциите за намаляване на честотата на диабет трябва да целят загуба на тегло като основен фактор за успеха.