Резюме

Това проучване е проведено за определяне на ефектите от обогатено с глутамин общо парентерално хранене (TPN) върху пациентите с остър панкреатит (AP).

обогатеното

Метод:

Четиридесет пациенти с AP, които са имали оценка на Ranson между 2 и 4, са получавали или стандартна TPN (контролна група), или TPN с глутамин (група за лечение). Пациентите в лекуваната група са получавали TPN, съдържащ 0,3 g/kg/дни глутамин. В края на проучването пациентите бяха оценени за хранителни и възпалителни параметри, продължителност на TPN и продължителност на болничния престой.

Резултати:

Продължителността на приложението на TPN е била 10,5 ± 3,6 дни и 11,6 ± 2,5 дни, а продължителността на болничния престой е била 14,2 ± 4,4 и 16,4 ± 3,9 дни за лечебните и контролните групи (НС) и степента на усложнения при лечението и контрола групите са съответно 10 и 40% (P

Въведение

Глутаминът, който се синтезира в различни клетки като скелет, мускули, бели дробове и мозък, е най-разпространената аминокиселина в плазмата и вътреклетъчния аминокиселинен пул. Въпреки че глутаминът е несъществена аминокиселина, той е признат за „условно незаменима аминокиселина“ поради повишеното търсене на организма в катаболно състояние (Hall et al., 1996; Fürst et al., 1997; Oğuz, 1998).

Предполага се, че подкрепата на пациентите с остър панкреатит (AP) с цялостно парентерално хранене (TPN) осигурява релаксация за стомашно-чревната система и панкреаса. Освен това дългосрочният илеус, дихателната и бъбречната недостатъчност, както и тежките метаболитни нарушения и хирургичните операции изключват оралното и ентерално хранене (EN) на пациенти с тежка AP. TPN се препоръчва при лечението на пациенти с AP за предотвратяване на екзокринните секрети, така че автодигестиране на панкреаса. Използвана е също като поддръжка за оптимално възстановяване, както и като жизненоважна поддръжка (Havala et al., 1989; Latifi et al., 1991; Scolapio et al., 1999).

През последните години ЕН се разглежда като метод, който има приоритет в храненето на пациентите с лека АП. Въпреки това, TPN все още е избор за пациентите, страдащи от лек AP с гадене и повръщане (Meier et al., 2002, 2006).

Въпреки че TPN допринася за оптималното възстановяване и правилната функция на панкреаса, по-дългият период на приложение на TPN (над 10 дни) увеличава рисковите фактори за остър възпалителен отговор и септицемия (McClave and Ritchie, 2000; Maroulis и Kalfarentzos, 2000). За да се предотвратят тези неблагоприятни ефекти, TPN се допълва с глутамин под формата на дипептид (аланил-глутамин, глицил-L глутамин) като гориво за бързо растящи клетки като чревни ентероцити, лимфоцити, макрофаги и неутрофили (Hardy et al., 1993; Ziegler et al., 1996; Meier et al., 2002). Резултатите от предишни проучвания показват, че обогатените с глутамин TPN формули подобряват прогнозата на заболяването (Karner et al., 1989; O'Riordain et al., 1996; Griffiths et al., 1997; Ziegler et al., 1997; Morlion et al., 1998; Ockenga et al., 2002).

Това проучване е проведено за определяне на ефектите от ранното приложение (през първите 48 часа) на добавен с глутамин дипептид TPN върху хранителния статус, появата на усложненията и продължителността на болничния престой на пациентите с AP.

Материали и методи

Това проучване беше одобрено от местна етична комисия (Етична комисия към Медицински факултет, Университет в Ерциес) и следваните процедури бяха в съответствие с Хелзинкската декларация. Всички пациенти са били информирани за съдържанието на проучването.

Това е проучване на напречното сечение, проведено върху пациенти с AP. Изследването е проведено в клиниките по обща хирургия, върху 40 пациенти, състоящи се от 17 мъже (42,5%) и 23 жени (57,5%), на възраст между 20 и 81 години (средна възраст 58,9 ± 14 години), чийто резултат на Рансън е по-нисък от 4.

Пациентите, които не са могли да се хранят в продължение на седмица или по-дълъг период и се очаква да се нуждаят от подкрепа за парентерално хранене (PN) и не са имали никакви хронични заболявания с изключение на панкреатит, са избрани за проучването.

AP е диагностициран чрез клиничен преглед, диагностични критерии на Рансън и рентгенологични критерии за панкреатит (ултрасонографията и класификацията на Balthazar се основават на компютърна томография). Концентрацията на серумна амилаза е използвана в подкрепа на диагнозата AP (наличие на трикратно повишаване на серумните концентрации).

В началото и в края на проучването се измерва ръстът и теглото на пациентите и се изчислява индексът на телесна маса (ИТМ). Бяха събрани кръвни проби и анализирани серуми за глюкоза, азот в уреята в кръвта (BUN), креатинин, билирубин, общ протеин, албумин, общ холестерол, триглицериди, концентрации на липопротеин с висока плътност (HDL-C) и аспартат аминотрансфераза (AST), дейности с аланин аминотрансфераза от търговски комплекти, използващи автоматичен анализатор (MEGA, Merck). Електролитите се определят чрез AVL 988-3 и хематологичните измервания се извършват чрез Cell-Dyn 1700.

Нивата на липопротеините с ниска плътност (LDL-C) и нивата на липопротеините с много ниска плътност (VLDL) са изчислени по формулата на Friedewald (Friedewald et al., 1972) (LDL-C (mg/dl) = Общ холестерол (mg/dl) dl) -HDL-C (mg/dl) -триглицериди (mg/dl)/5, VLDL = триглицериди/5).

Концентрациите на серумен цинк (Zn) и мед (Cu) се определят с пламъчен атомно-абсорбционен спектрофотометър (Hitachi Z-8000, Токио, Япония). С-реактивният протеин (CRP) (Dade Behring 2) и трансферинът бяха измерени по нефелометричен метод (IMAGE), измерванията на CD4 и CD8 бяха извършени чрез търговски комплект (Immunotech PN IM 0448-FITC) с помощта на поточна цитометрия.

Азот на урея в урината се измерва чрез фотометричен метод от проби от урина за 24 часа. Към получените стойности бяха добавени четири точки за компенсиране на загубите по различни пътища като изпражнения, коса, менструация, кожа и нокти. Азотният баланс се изчислява по стандартната формула (Konstantinides et al., 1988):

Данните бяха анализирани с SPSS за Windows версия 9.0. Разликите между групите бяха определени с независими Student's т-тест, χ 2-тест и разликите в групите бяха определени с тест за сдвоени проби. P-стойности

Резултати

Резултатите на Рансън са установени като 2,7 ± 0,9 в групата, получавала TPN с глутамин и 2,8 ± 0,8 в групата, получавала TPN без глутамин (NS). Прието е, че не е имало некроза при лек AP според радиологичната класификация на Balthazar. По този начин не са открити признаци на некроза и в двете групи.

Пациентите от двете групи отслабват, но загубата на тегло при пациентите в лекуваната група е по-малка от контролната група (2,5 срещу 2,7%). Общите нива на серумен протеин при пациентите в лекуваната група са непроменени, докато общите протеинови концентрации на пациентите в контролната група намаляват с 3,2% (NS). Нивата на албумин намаляват съответно с 3,0 и 8,8% в лечебната и контролната групи (NS). Нивата на серумен трансферин при пациентите са се увеличили с 11,7% в групата на лечение (P Таблица 2 Изходни характеристики и промени в възпалителните и хранителни параметри по време на периода на лечение с добавки (gln +) и (gln–) глутамин

Усложнения се наблюдават при осем от пациентите (40%) в контролната група и при двама от пациентите (10%) в групата на лечение. Най-честото усложнение, наблюдавано и при двете групи, е дихателната недостатъчност (53,4%). Всяка сърдечна недостатъчност, сепсис поради катетър и резистентен сепсис не са наблюдавани при пациента в лекуваната група, но в контролната група 23,0% от пациентите са показали сърдечна недостатъчност и сепсис поради катетър и резистентен сепсис са били налице при 15,4% от пациентите. По време на проучването двама (10%) пациенти в лекуваната група и шест (30%) пациенти в контролната група са починали (Таблица 3).

Средната продължителност на приложението на TPN е била 10,5 ± 3,6 (7–15) дни за пациентите в лекуваната група; този период е бил 11,6 ± 2,5 (7–21) дни за пациентите в контролната група. Пероралното хранене е започнало по сходно време и в двете групи (8,4 ± 3,1 дни за лекуваната група и 8,5 ± 2,7 дни за контролната група). Продължителността на болничния престой на пациентите в лекуваната група е по-кратка от контролната група (14,2 ± 4,4 дни срещу 16,4 ± 3,9 дни). Разликите между групите обаче не са статистически значими по отношение на продължителността на TPN, началото на пероралното хранене и продължителността на болничния престой (Таблица 4).

В края на проучването са установени леки, но незначителни промени в двете групи на кръвна захар на гладно, BUN, креатинин, Na, K, Cl, триглицериди, общи концентрации на холестерол, AST, ALT и LDH активности, левкоцити, CD4, CD8, серумни нива на Zn, Ca и P се сравняват със стойностите, получени в началото на изследването. Установено е значително понижение на серумната липаза, активността на амилазата и нивата на CRP и в двете групи (P

Дискусия

Ако пациентите с лека AP (оценка на Рансън

Препратки

Abou-Assi S, O'Keefe SJ (2002). Подкрепа за храненето по време на остър панкреатит. Хранене 18., 938–943.

Fish J, Sporay G, Beyer K, Jones J, Kihara T, Kennedy A и др. (1997). Проспективно рандомизирано проучване на обогатено с глутамин парентерално в сравнение с ентерално хранене при следоперативни пациенти. Am J Clin Nutr 65, 977–983.

Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS (1972). Оценка на концентрацията на липопротеинов холестерол с ниска плътност в плазмата, без използване на препаративната ултрацентрифуга. Clin Chem 18., 499–552.

Fürst P, Pogan K, Stehle P (1997). Глутаминови дипептиди в клиничното хранене. Хранене 13, 731–737.

Griffiths RD, Jones C, Palmer TE (1997). Резултат от шестия месец на критично болни пациенти, получаващи парентерално хранене с добавка на глутамин. Хранене 13, 295–302.

Guillou PJ (1999). Ентерално срещу парентерално хранене при остър панкреатит. Гастроентерология 13, 345–355.

Hall JC, Heel K, McMauley R (1996). Глутамин. Br J Surg 83, 305–312.

Hardy G, Bovan SJ, Mc Elroy B (1993). Стабилност на глутамин в разтвор за парентерално хранене. Лансет 342, 186.

Havala T, Shronts E, Cerra F (1989). Хранителна подкрепа при панкреатит. Gastroenterol Clin North Am 18., 525–542.

Kalfarentzos FE, Karavias DD, Karatzas TM, Alevizatos BA, Androulakis JA (1991). TPN при тежък остър панкреатит. J Am Coll Nutr 10, 156–162.

Karner J, Roth E, Fürst P (1989). Глутамин, съдържащ дипептиди като инфузионни субстрати в септично състояние. Хирургия 106, 893–900.

Karwowska KA, Dworacki G, Szulc R, Trybus M, Zeromski J (2001). Влияние на обогатеното с глутамин парентерално хранене върху азотния баланс и имунологичния статус при пациенти, подложени на планово възстановяване на аортни аневризми. Хранене 17, 475–478.

Константинидес FN, Boehm KA, Cerra FB, Rdamer WJ, Strom MC, Adderly JT и др. (1988). Рентабилен метод в реално време за определяне на общия азот в урината при клинични проучвания за азотен баланс. Clin Chem 34, 2518–2520.

Latifi R, McIntoch JK, Dudrick SJ (1991). Хранително управление на остър и хроничен панкреатит. Surg Clin North Am 71, 579–595.

Maroulis J, Kalfarentzos F (2000). Усложнения на парентералното хранене в края на века. Clin Nutr 19., 295–304.

Марик PE, Zaloga GP (2004). Мета-анализ на парентерално хранене спрямо ентерално хранене при пациенти с остър панкреатит. BMJ 328, 1407–1413.

McBurney M, Young LS, TR Ziegler, Wilmore DW (1994). Оценка на разходите за парентерално хранене, допълнено с глутамин при възрастни пациенти с трансплантация на костен мозък. J Am Diet Assoc 94, 1263–1266.

McClave SA, Ritchie CS (2000). Изкуствено хранене при панкреатични заболявания: Какви уроци сме научили от литературата? Clin Nutr 19., 1–6.

McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJ, Cheadle WG, Owens NA и др. (1997). Сравнение на безопасността на ранното ентерално и парентерално хранене при лек остър панкреатит. JPEN 21., 14–20.

Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim V, Laugier R и др. (2002). Насоки на ESPEN относно храненето при остър панкреатит. Clin Nutr 21., 173–183.

Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, MacFie J (2006). Насоки на ESPEN за ентерално хранене: панкреас. Clin Nutr 25, 275–284.

Morlion BJ, Stehle P, Wachtler P, Siedhoff HP, Köller M, König W и др. (1998). TPN с глутамин дипептид след голяма коремна операция. Ан Сург 227, 303–308.

Neoptolemos JP, Raraty M, Sutton R (1998). Остър панкреатит: значителните човешки и финансови разходи. Червата 42, 886–891.

Neri A, Mariani F, Cosmo LD, Piccolomini JW, Testa G, Vuolo G (2001). Глутаминът допълва общото парентерално хранене при големи коремни операции. Хранене 17, 968–969.

O'Riordain MG, Fearon KC, De Beaux A (1996). Ефекти на глутамин върху имунната функция при хирургичния пациент. Хранене 12, 84–86.

Ockenga J, Borchert K, Rifai K, Manns MP, Bischoff SC (2002). Ефект на обогатеното с глутамин общо парентерално хранене при пациенти с остър панкреатит. Clin Nutr 21., 409–416.

Oğuz M (1998). Глутамин ve beslenmedeki önemi. T Klin Cerrahi 3, 120–125. (Турски).

Quamruddin AO, Chadwick RR (2000). Предотвратяване на панкреатична инфекция при остър панкреатит. J болничен инфект 44, 245–253.

Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A (1999). Хранителна добавка при пациенти с остър и хроничен панкреатит. Gastroenterol Clin North Am 28, 695–707.

Sitzman JV, Steinborn PA, Zinner MJ (1989). Общо парентерално хранене и алтернативни енергийни субстарти при лечение на тежък остър панкреатит. Surg Gynecol Obstet 168, 311–317.

Van der Hulst RR, Van Kreel BK, Von Meyenfelt MF, Brummer RJ, Arends JW, Deutz NE (1993). Глутаминът и запазването на интегритета на червата. Лансет 44, 1363–1365.

Van der Hulst RR, Von Meyenfelt MF, Burman WA (1997). Глутамин и чревни имунни клетки при хората. JPEN 21., 310–315.

Yoshida S, Kaibara A, Ishibashi N, Shirouzu K (2001). Добавяне на глутамин при пациенти с рак. Хранене 17, 766–768.

Ziegler TR, Bye R, Persinger RL (1998). Ефекти от добавката на глутамин върху циркулиращите лимфоцити след трансплантация на костен мозък: пилотно проучване. Am J Med Sci 315, 4–10.

Ziegler TR, Leader LM, Jonas CR, Griffiths DP (1997). Допълнителни терапии в хранителна подкрепа. Хранене 13, 64–74.

Ziegler TR, Szeszycki EE, Estivariz CF, Puckett AB, Leader LM (1996). Глутамин: от фундаментална наука до клинично приложение. Хранене 12, 68–70.