Резюме

ОБЕКТИВЕН

Да се ​​изчислят ефектите от затлъстяването върху продължителността и прогресията на първия етап на раждането при преобладаващо затлъстела популация и да се оцени дозо-ефектът с нарастващите класове затлъстяване.

МЕТОДИ

Проведохме ретроспективно кохортно проучване на прогресията на раждането сред 5 204 последователни родилки с едноплодна бременност (37 гестационни седмици или повече) и представяне на върховете, завършили първия етап на раждането. Две групи за сравнение бяха определени чрез индекс на телесна маса (ИТМ) по-малък от 30 (n = 2,413) или 30 или повече (n = 2,791). Анализът на повтарящи се мерки с полиномно моделиране е използван за изграждане на криви на труда. Продължителността и прогресията при жените с ИТМ по-малко от 30 и ИТМ от 30 или повече са сравнени в многовариативен интервал-цензуриран регресионен модел, коригиращ съотношението, вида на раждането, расата и теглото при раждане над 4000 g.

РЕЗУЛТАТИ

Кривите на раждането показват по-голяма продължителност и по-бавна прогресия на първия етап на раждането сред жените с ИТМ от 30 или повече, както за неродени, така и за многородени жени. Многовариационният интервюризиран регресионен анализ потвърждава значително по-голяма продължителност (4–10 cm: 4,7 в сравнение с 4,1 часа, P 1–3 Затлъстелите жени имат по-висока честота на инфекции на рани, отделяне на рани, дехисценция, анестетични усложнения, тромбоза и хирургично увреждане на тъканите) свързано с цезарово сечение. 2,4,5 В допълнение, много проучвания определят затлъстяването при майките като независим рисков фактор за цезарово сечение. 5–7 Следователно е разумно да се преразгледат нашите показания за цезарово сечение, особено що се отнася до на затлъстелото население.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Проведохме ретроспективно кохортно проучване на всички жени с доносена бременност, завършили първия етап на раждането в Медицинския център на Вашингтонския университет в Сейнт Луис, Мисури, между юли 2004 г. и юни 2008 г. Преди започване на проучването беше получено одобрение от Вашингтон Университетски съвет за защита на научните изследвания. Жените, които отговарят на критериите за включване, носят едноплодна бременност в главна форма и са били най-малко 37 седмици 0 дни на бременността при допускане до раждане и раждане. Критерии за изключване са жени, които са родили преждевременно, са имали плодове с вродени аномалии или са били родени чрез цезарово сечение преди 10-сантиметрова дилатация.

Подробна демографска информация беше извлечена от записите, включително медицинска и хирургична история, история на акушерството и гинекологията, пренатална анамнеза, предродилни записи и данни за раждането и раждането. Наличната информация в досиетата за раждане и раждане включва лекарства, вид на раждането, време за преглед на маточната шийка, дилатация и станция, продължителност на етапите на раждане, начин на раждане и запис след раждането. Дилатацията на шийката на матката е измерена в сантиметри, варираща от 0 до 10 cm. Теглото и височината са записани въз основа на доклада на пациента за допускане до раждане и раждане. Индексът на телесна маса (ИТМ, изчислен като тегло (kg)/[ръст (m)] 2) се изчислява от данните в медицинската карта. Затлъстяването се определя като ИТМ 30 или повече според критериите на Световната здравна организация. 14 Бременностите са датирани от последната менструация на жената, ако тази дата е била в рамките на 7 дни от първия триместър, 10 дни от втория триместър или 21 дни от ехографията на третия триместър. Бременностите са датирани с ултразвук, ако последната менструация е била неизвестна или ако ехографията е извън гореспоменатите параметри.

Изходните характеристики бяха сравнени между двете проучвани групи: ИТМ по-малък от 30 и ИТМ 30 или по-голям. Непрекъснатите променливи бяха сравнени с помощта на t-теста на Student за всички нормално разпределени данни. Нормалността беше тествана с помощта на теста Shapiro-Francia. 15 Категорични променливи бяха сравнени с помощта на χ2 тест.

Бяха извършени допълнителни анализи, стратифицирани по паритет, както и по ИТМ слоеве: по-малко от 25, 25–29, 30–39 и 40 или повече. Корекцията на Bonferroni беше използвана за многобройните сравнения в анализа и коригираното ниво на значимост беше P 16. Регресионният анализ беше извършен в обратен подход; следователно, началната точка беше зададена по времето, когато пациентът достигна 10 cm дилатация и след това се изчислява назад до 0 cm. Установено е, че полином от девети ред във времето е най-подходящ за стойности на дилатация в набора от данни.

маса 1

Базови характеристики на затлъстелите и неносеевите жени

ИТМ 30 или повече (n = 2,791) По-малко от 30 (n = 2,413) P
Възраст на майката (y)24,8 ± 5,723,8 ± 6,0 2 .

Затлъстелите жени са имали по-голяма продължителност и по-бавна прогресия на първия етап от раждането. Дори след корекция за паритет, вид на раждането, раса и тегло при раждане над 4000 g, продължителността на прогреса от 4 cm до пълна дилатация на шийката на матката отнема повече време средно за жени с ИТМ 30 или повече (4,7 в сравнение с 4,1 часа, P Таблица 2). Когато се анализира на интервали от 2 cm, разликата в прогресията на дилатацията от 4 cm до 6 cm е най-изразена (2.2 в сравнение с 1.9 часа, P Фиг. 1 и и 2). 2). Афроамериканската раса беше коригирана с оглед на разликите, видени в таблица 1; данните обаче не са стратифицирани по раса, тъй като предишните данни не показват разлика във времето на първия етап на раждането. 19.

затлъстяването

Крива на труда при затлъстели в сравнение с неносец жени. ИТМ, индекс на телесна маса.

Норман. Ефект на затлъстяването върху кривата на труда. Obstet Gynecol 2012.

Крива на труда според състоянието и паритета на затлъстяването. ИТМ, индекс на телесна маса.

Норман. Ефект на затлъстяването върху кривата на труда. Obstet Gynecol 2012.

Таблица 2

Медиана на продължителността на първия етап на раждането (4–10 cm) в часове (5-ти, 95-ти процентил) за затлъстели в сравнение с жени без носове и на стъпки от 2 cm

Дилатация на шийката на матката (cm) ИТМ 30 или повече По-малко от 30 P *
н2,7912,413
4–104,7 (1,3, 16,4)4,1 (1,2, 14,3) 2 .

Когато се стратифицира от ИТМ, увеличаването на ИТМ се свързва с по-дълго време за достигане на всяка съответна дилатация на шийката на матката до 6 см както за жени, които не раждат, така и за много жени (Таблица 3). Няма разлика във времето на прогресията на труда за ИТМ 25 или по-малко и ИТМ 25.1–29.9 за двете групи с паритет. Както при жени, които не раждат, така и при многоплодни жени, няма клинично значима разлика в средното време на прогресия на раждането след 6 cm. Средната продължителност на времето, необходимо за завършване на първия етап на раждането, се е увеличила значително, тъй като ИТМ се е увеличил над 30 и е бил приблизително 2 часа по-дълъг при жени с ИТМ над 40, в сравнение с жени с ИТМ от 25 или по-малко (6,7 в сравнение с 4,6 за жени в новородено и 5,0 в сравнение с 3.3 за многородени жени). Въпреки това не е имало връзка между скоростта на раждането след разширяване на 6 cm и ИТМ (Фиг. 3 и и 4 4).

Крива на труда за раждащи жени, стратифицирани по индекс на телесна маса (ИТМ).

Норман. Ефект на затлъстяването върху кривата на труда. Obstet Gynecol 2012.

Крива на труда за многородени жени, стратифицирани по индекс на телесна маса (ИТМ).

Норман. Ефект на затлъстяването върху кривата на труда. Obstet Gynecol 2012.

Таблица 3

Медиана на продължителността на първия етап на раждането (4–10 cm) в часове (5-ти, 95-ти процентил) за жени, раждащи и многоплодни, стратифицирани по индекс на телесна маса и с увеличение от 2 cm

Дилатация на шийката на матката (cm) ИТМ 25,0 или по-малко 25,1–29,930,0–40,0 По-голямо от 40,0
Nulliparous366676746137
4–104,6 (1,5, 14,4)5.0 (1.6, 15.7)5,5 (1,8, 17,3)6,7 (2,1, 21,2)
Референтен.18. 2 .

ДИСКУСИЯ

Установихме, че първият етап на раждането при жени със затлъстяване е с по-голяма средна продължителност и има по-бавна прогресия до 6 см от техните нехобитни кохорти, дори след като се приспособи към потенциални объркващи фактори. Разликата в кривата на труда се проявява в така наречената „латентна“ фаза на труда при затлъстелите жени и не засяга активната фаза на раждането. Това показва, че на затлъстелите жени е необходимо повече време да достигнат активния етап на раждането и за разлика от общоприетото, активната фаза на първия етап на раждането започва едва 6 см в тази група. Когато се разслои по категория ИТМ, беше изразено увеличеното време, необходимо за достигане на втория етап на раждането. Средното време, необходимо за завършване на първия етап на раждането, е било почти 2 часа по-дълго при жени с ИТМ по-големи от 40 в сравнение с жени с нормално тегло при жени с многоплодни и многоплодни жени и приблизително 7 часа по-дълго сред 95-ия процентил на жените в тези категории. Тези констатации потвърждават по-ранни проучвания, показващи, че сегашната дефиниция на „нормален” труд може да се наложи да бъде променена по отношение на затлъстелите жени.

Съвсем наскоро Koimniarek и сътр. Използваха подобен регресионен анализ, цензуриран по интервал, за да изследват ефекта на ИТМ върху прогресията на раждането. В това проучване бяха включени 118 978 жени с многоплодни и многоплодни жени. Проучването стига до заключението, че увеличаването на ИТМ е свързано с по-бавно прогресиране на раждането както при жени, които не раждат, така и при многоплодни жени. За затлъстелите жени, които не раждат, в кривата на труда няма точка на прегъване; следователно не е открито разграничение между латентна и ускорена фази. За затлъстелите многородени жени разликата в прогресията на раждането е установена само преди 7 cm. Важно е да се отбележи, че това проучване включва жени, които не са завършили първия етап на раждането в анализа, потенциално пристрастявайки резултатите. Освен това, въпреки че изследваната популация се състои от 53% жени със затлъстяване, само 6.8% имат ИТМ над 40. 12

Кохортата ни от проучване включва само онези жени, които са достигнали до втория етап на раждането. Ако съществува някакво пристрастие от изключване на жени, които не са достигнали втория етап, пристрастието вероятно е към нула и потенциално подценява разликата в прогресията на труда между затлъстелите и небъдещите жени. Използването на единичен център за третична помощ с голяма популация със затлъстяване ограничава различните клинични подходи и пристрастия, присъщи на грижите за работещи пациенти със затлъстяване, като се има предвид, че затлъстяването е по-голямо от 50% от изследваната популация. Друга сила на това проучване беше подробното извличане на данни, включително изходни демографски данни и променливи на труда, позволяващи оценките на риска да бъдат коригирани за потенциални объркващи фактори.

Трябва да се имат предвид и потенциалните ограничения на нашето проучване. Височината и теглото се основават на доклада на пациента, а не на прецизното измерване при допускане до раждане и раждане. Докладът за теглото и ръста на пациента обаче е надежден източник на информация в предишни проучвания на жени в репродуктивна възраст. 23 Освен това е възможно докладът на пациента за ръст и тегло да е довел до потенциално включване в неправилната група, причинявайки погрешно класифициране. Това обаче би послужило само за подценяване на установените разлики. Друго потенциално ограничение е, че дизайнът на нашето ретроспективно проучване разчита на типичните практики за прием на труд, които включват малко допускания на спонтанен труд в ранната латентна фаза. По този начин, точността на нашите оценки на сравненията на кривата на труда е ограничена по отношение на разширението на шийката на матката по-малко от 3 cm предвид ограничения брой наблюдения при тези по-ранни разширения. И накрая, предвид ретроспективния характер на това проучване, можем да установим само връзката между затлъстяването и прогресията на първия етап на раждането, а не причинно-следствената връзка.

Установихме, че жените с ИТМ от 30 или повече имат по-голяма продължителност и по-бавна прогресия на латентната фаза на първия етап на раждането, потвърждавайки по-ранни проучвания, които изключват жени, които не са достигнали до втория етап. Нашето проучване показва, че при затлъстелите жени ускорената фаза на раждането започва едва след 6 см разширение и че отнема повече време, за да достигне ускорената фаза, отколкото техните неносебни колеги. Освен това установихме, че тази разлика се увеличава с увеличаване на класа на затлъстяване. 14 С нарастващия брой извършени цезарови сечения и повишената заболеваемост за жени със затлъстяване, подложени на цезарово сечение, е разумно да преразгледаме стандартната дефиниция за арест на труда. Нашите открития показват, че използването на една „нормална” крива на труда ще доведе до свръхдиагностика на родова дистоция преди 6 см разширение и че определенията за арест на труда трябва да се правят с различни стандарти при затлъстели жени преди решението за цезарово сечение.

Благодарности

Д-р Cahill е стипендиант на Факултет по медицина на Робърт Ууд Джонсън, който частично подкрепя тази работа.