Постхерпетичната невралгия е невропатичен синдром на болката, който е известен с трудности за управление. Предшества се от остра атака на херпес зостер (херпес зостер) и обикновено се появява на мястото на кожни лезии на херпес зостер. Докато остра херпесна болка се появява преди и по време на наличието на херпес зостер обрив, пост-херпетичната невралгия е болка, която продължава извън нормалното време на зарастване на обрива.

постхерпетична

Резюме

ОБЕМ: 99, БРОЙ: 10, СТРАНИЦА БР .: 32

Луси Джонсън, RGN, магистър, бакалавър, е консултант на болнична сестра, отдел за облекчаване на болката, болница King’s College, Лондон

Постхерпетичната невралгия е невропатичен синдром на болката, който е известен с трудности за управление. Предшества се от остра атака на херпес зостер (херпес зостер) и обикновено се появява на мястото на кожни лезии на херпес зостер. Докато остра херпесна болка се появява преди и по време на наличието на херпес зостер обрив, пост-херпетичната невралгия е болка, която продължава извън нормалното време на зарастване на обрива.

Постхерпетичната невралгия по различен начин се определя като болка, която продължава или се повтаря след един, три и шест месеца след появата на обрива. Тъй като много случаи се решават спонтанно през първите няколко месеца, изглежда разумно да се предположи диагноза постхерпетична невралгия, ако болката продължава повече от три месеца след острия обрив (Dworkin and Portenoy, 1996).

Съобщаваната честота на постхерпетична невралгия зависи от използваната дефиниция. Националните данни показват, че има 25 000 нови случая във Великобритания всяка година, а годишното разпространение се доближава до 50 000 (Bowsher, 1997).

Състоянието често е недостатъчно диагностицирано (Padfield, 1997), въпреки че е в резултат на това, че е имало херпес зостер. Управлението е трудно с традиционните аналгетици, тъй като вирусът на херпес зостер може да причини толкова големи увреждания на нервите за няколко дни преди пациентът да потърси медицинска помощ. Следователно са необходими специфични аналгетични схеми за облекчаване на нервната болка.

Общо 10-25% от пациентите, които имат болка един месец след херпес зостер, ще имат болка една година по-късно (Ragozzino et al, 1982; Фиг. 1). Това вероятно има опустошително въздействие върху качеството им на живот. Практикуващите здравни грижи са длъжни да помогнат на хората да получат както бърза диагноза, така и да предложат ранно, подходящо лечение.

Варицела зостер
Херпес зостер е най-често срещаното състояние, което може да засегне нервната система. Изминаха обаче по-малко от 50 години, откакто успяхме да потвърдим медицински, че вирусът варицела зостер, който причинява херпес зостер, също е отговорен за варицелата. Едва през последните години започнахме да разбираме напълно профила на заболяването и потенциалните му дългосрочни усложнения.

След като вирусът премине през стадия на варицелата, той мигрира по сетивните аксони към гръбния рог (свързващата кутия между всички сензорни нерви и гръбначния мозък). Когато достигне тази област, тя ще живее в латентно паразитно съществуване. Пациентът няма да знае, че е там, тъй като няма да има болка или симптоми.

Ако вирусът на варицела зостер се активира отново, той ще пътува обратно по нервните пътища, причинявайки увреждане на нервите на кожата, което ще изригне в познатия обрив на херпес зостер. Реактивирането обикновено се дължи на потискане на имунната система, инфекция или злокачествено заболяване.

Острата херпес зостер обикновено включва един нервен корен от едната страна на тялото. Лента или петно ​​от повдигнати точки ще се появи в рамките на няколко дни в съответния дерматом. Най-често срещаните сайтове са торса и лицето. Втрисане, треска и болки също са често срещани. В някои случаи засегнатата област се зачервява и става свръхчувствителна на допир, преди обривът да избухне, което затруднява диагностиката.

Такъв ранен дискомфорт може да е индикация за нивото на увреждане на нервите (Nurmikko, 2001). Всеки пациент с обрив около челото или окото трябва незабавно да бъде насочен към офталмолог, тъй като херпес зостер инфекцията на оптичния нерв може да причини слепота или други очни проблеми, включително язви на роговицата. След още няколко дни петната ще се превърнат в болезнени мехури, пълни с течност, които може да се размножат през следващата седмица или нещо повече. Ако херпес зостер се лекува през първите два до три дни от инфекцията, симптомите обикновено изчезват в рамките на пет седмици.

Лечение
Лечението на вируса на варицела зостер включва приложение на антивирусни лекарства като ацикловир, фамцикловир и валацикловир. За да бъдат ефективни, лекарствата трябва да започнат в рамките на 48 до 72 часа след появата на вирусните везикули. Лечението от седмица до 10 дни може да намали периода на вирусно отделяне и да ускори скоростта на зарастване; може също да съкрати продължителността на болката от острата атака и да намали белезите.

Изглежда обаче, че лечението с перорални антивирусни лекарства не предотвратява развитието на постхерпетична невралгия, въпреки че се смята, че започването им рано намалява продължителността на болката (Wood et al, 1996).

Развитие на постхерпетична невралгия
Постхерпетичната невралгия се развива, когато болката от острата фаза е неумолима и продължава и след разрешаване на обрива. Пациентите характеризират характерно болката си като постоянно изгаряне, пулсиране или болка, с периодично усещане за стрелба или пробождане. Сърбежът и изтръпването на белезите често придружава болката. Над 90% от пациентите изпитват алодиния, която е болка, причинена от невреден стимул, като движение на дрехи по кожата или течение на открити области (Bowsher, 1997).

Болката след херпетична невралгия е може би един от най-тежките видове болка. То може да бъде както изтощително, така и изолиращо, което води до нарушение на съня, анорексия и загуба на либидо. Хората, които изпитват дългосрочна болка, са четири пъти по-склонни да страдат от тревожност и депресивни разстройства и два пъти по-често страдат от умерена до тежка работна намеса, отколкото тези, които не изпитват болка (Gureje et al, 1998).

Всеки, който е прекарал варицела, е изложен на риск от развитие на херпес зостер. Рискът се увеличава при хора, предразположени към тежки инфекции или увреждане на нервната система, включително възрастни хора, получатели на трансплантации на органи, пациенти с диабет, хора с ХИВ или рак, както и такива, приемащи стероиди. Бъдещите програми за ваксинация могат да играят важна роля за намаляване на честотата на варицелата като цяло или чрез ваксиниране на хора на средна възраст за повишаване на имунитета срещу вируса на варицела зостер и неговата латентна фаза (Johnson, 1997).

Понастоящем няма начин да се определи кой е изложен на риск от развитие на постхерпетична невралгия след херпес зостер, въпреки че честотата драстично се увеличава с възрастта, особено при хора над 50-годишна възраст. При тези на възраст над 60 години, които са имали херпес зостер, появата се оценява на 27-68% (Schmader, 1998). Други рискови фактори включват болка преди херпес зостер, продължителен период на обрив, обрив по лицето или долната част на гърба и женски пол.

Управление на болката
Острата херпесна болка и постхерпетичната невралгия могат да се разглеждат като отделни фази на болковия континуум. Интензивността на болката варира и пациентите понякога имат безболезнени интервали. Пациентите трябва да бъдат успокоени, ако изпитват постхерпетична невралгия, че се предлагат лечения и подкрепа.

Ключът към ефективното управление е да се започне по-рано. Практикуващите първична помощ често са в най-добра позиция да направят това. Ефективните схеми на управление са мултимодални и включват медикаменти, нефармакологични терапии и психосоциална подкрепа.

В острата фаза неизменно се изисква агресивно лечение с набор от аналгетици (каре 1). Трамадол, синтетичен централно действащ аналгетик с опиоидни и антиневралгични свойства, може да бъде ефективна възможност (Gobel и Stadler, 1997). Може да се наложи кратък курс на опиоиди, като морфин или оксикодон, за лечение на силна болка в ранните стадии на херпес зостер, но тяхната ефикасност има тенденция да бъде ограничена при постхерпетична невралгия.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (приемани през устата или локално прилагани) могат да намалят сенсибилизацията на нервите от необичаен възпалителен процес, участващ в медиацията на постхерпетична невралгия. Звездните ганглийни блокове, обикновено извършвани от анестезиолози, могат да осигурят краткосрочно облекчение от остра херпесна болка чрез блокиране на симпатиковите нерви в засегнатата област (звездният ганглий е голям неправилен ганглий в най-долната част на шийния симпатиков ствол).

При установена постхерпетична невралгия целта е да се съсредоточи върху ограничаването на невропатичния елемент на болката. Невропатичната болка се причинява от погрешно тълкуване на съобщенията в мозъка и гръбначния мозък. Всъщност сигналите на нервната система са „разбъркани“ или „усилени“.

Трицикличните антидепресанти, които се използват при невропатични състояния на болка в продължение на много години, са най-изследваният клас лекарства, използвани за лечение на постхерпетична невралгия. Те произвеждат аналгезия чрез инхибиране на невроналното поемане на катехоламини, като норадреналин и серотонин, като по този начин повишават синаптичните нива на тези невротрансмитери. Те не се използват за облекчаване на болката чрез намаляване на депресията, тъй като техният аналгетичен ефект се произвежда при по-ниски дози и по-бързо от техния антидепресант.

Въздействието на постхерпетичната невралгия вероятно ще бъде по-малко, ако трицикличните антидепресанти започнат рано в комбинация с антивирусни средства. Доказано е, че превантивното приложение на ниски дози амитриптилин намалява наполовина разпространението на болката (Bowsher, 1997). Хората, които не реагират на един трицикличен антидепресант, могат да се възползват от прилагането на друг с подобна ефикасност, като нортриптилин.

Пациентите трябва да бъдат информирани, че тези лекарства се използват и за хора с депресия и че ще отнеме няколко седмици лечение, преди да усетят ползите (оттук и предимството да започнат рано). Дозите обикновено започват от 10-25 mg през нощта и се увеличават постепенно.

Един от страничните ефекти на такива лекарства е седацията, но това може да бъде от полза за пациенти, които имат затруднения със съня поради хроничната болка. Някои хора изпитват нетърпима сънливост, сухота в устата или запек. Тези лекарства са противопоказани за хора със сърдечни тахиаритмии. Възрастните хора, които са особено предразположени към постхерпетична невралгия, са склонни да изпитват най-лошите странични ефекти.

По-новите антиепилептични лекарства са друга важна група лекарства, за които има нарастващи доказателства за ефективност при лечение на постхерпетична невралгия: например, габапентин е лицензиран за лечение на невропатична болка. Точният му начин на действие все още не е напълно изяснен, въпреки че изглежда е насочен към калциевите канали.

Неговата ефективност при лечение на постхерпетична невралгия е доказана в две големи контролирани проучвания (Rowbotham et al, 1998; Rice et al, 2001). Освен намаляване на болката, пациентите съобщават за по-добър сън, настроение и качество на живот. Дозите обикновено започват от 300 mg на ден и се титрират до 1800 mg-2400 mg на ден.

В проучването Rice et al (2001) пациентите, лекувани с габапентин, съобщават за значително намаляване на резултатите от болката след една седмица. Нежеланите реакции обикновено са необичайни, преходни и леки, но включват замаяност, летаргия, главоболие и объркване.

Малки проучвания, които сравняват габапентин с амитриптилин, показват подобна ефикасност, въпреки че някои пациенти могат да бъдат по-толерантни към първите. Неговият профил на безопасност, годност за употреба при по-възрастни пациенти и сравнителна липса на неблагоприятни лекарствени взаимодействия го правят полезно лечение за постхерпетична невралгия.

Ролята на други по-нови антиепилептици, като топирамат и ламотрижин, при постхерпетична невралгия все още не е проучена, въпреки че докладите от случаите показват, че те могат да бъдат от полза.

Появяват се доказателства в подкрепа на използването на локален лигнокаин при постхерпетична невралгия (Galer et al, 1999). Пет-процентовият пластир с лигнокаин, макар и да не се предлага в момента в Обединеното кралство, привлича все по-голям интерес. Приложен върху най-болезнената област, той действа върху кожата, тъканите и периферните нерви и може да бъде особено ефективен при намаляване на алодинията. Като алтернатива може да се приложи лигнокаинов гел. Липсата на системни странични ефекти и отсъствието на лекарствени взаимодействия правят локалния лигнокаин особено важен при лечението на възрастни хора.

Прилагането на евтектична смес от местни анестетици, като крем Emla, върху засегнатата област изглежда ефективно за намаляване на пароксизмалната болка, въпреки че ефектът върху продължаващата болка изглежда ограничен. Друго локално лечение, капсаицин крем, направен от червени люти чушки, е показал ефикасност в по-малка част от случаите. Това изисква прилагане два или три пъти на ден, може да бъде разхвърлян и често може да причини локално дразнене. Няма обаче системни странични ефекти, което го прави потенциално полезен вариант (Aronoff and Gallagher, 1999).

Нефармацевтични лечения
Нефармацевтичните методи за лечение на постхерпетична невралгия включват защита на кожата от външна стимулация чрез покриване на засегнатата област с прозрачна лепилна превръзка. Домашното фолио за кухненско фолио може да се използва като проста алтернатива.

Има анекдотични доказателства, че някои пациенти могат да извлекат голяма полза от използването на транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS). Това включва прикрепване на електроди от малка машина към болезнената зона и е безопасно и лесно за използване. Следователно трябва да му бъде дадено изпитание за около седмица, освен ако не предизвика непоносима алодиния (Galer and Argoff, 1999). Акупунктурата може да бъде ефективна и за по-малка част от пациентите и представлява безопасна адювантна терапия (Wu and Akande, 1999).

Тъй като стресът и безпокойството изострят болката, има смисъл да предложим на пациента подкрепа с релаксация и успокоение като част от обезболяващия режим. В допълнение, тези, които изпитват прекомерна инвалидност и дистрес, могат да се възползват от когнитивна поведенческа терапия.

Заключение
Постхерпетичната невралгия може да бъде инвалидизиращо и променящо живота състояние. Наложително е здравните специалисти да разпознават херпес зостер и постхерпетична невралгия, тъй като ранната диагностика и лечение ще дадат най-добри резултати.

Не е възможно да се предскаже кои пациенти с херпес зостер ще продължат да имат болка в продължение на седмици, месеци или дори цял живот, но възрастните хора, тези с нарушена имунна система и тези, които изпитват болка преди обрива, са особено изложени на риск.

Важно е да се направи бърза диагноза, за да се даде възможност на засегнатия пациент да получи подходящите антивирусни и аналгетични лекарства, необходими за спиране на прогресията на хроничната болка. Успешното лечение на пост-херпес изисква използването на терапии, които специално облекчават нервната болка. Трицикличните антидепресанти, габапентин, локални и нефармакологични лечения и психологическа подкрепа - всички те трябва да играят роля.