Рейчъл Шепърд

Катедра по акушерство и гинекология, Медицинско училище Уорън Алперт от Университета Браун, Болница за жени и бебета, ул. Дъдли 101, Провиденс, RI 02905 САЩ

интраоперативните

Кристина А. Рейкър

Катедра по акушерство и гинекология, Медицинско училище Уорън Алперт от Университета Браун, Болница за жени и бебета, ул. Дъдли 101, Провиденс, RI 02905 САЩ

Джина М. Савела

Катедра по акушерство и гинекология, Медицинско училище Уорън Алперт от Университета Браун, Болница за жени и бебета, ул. Дъдли 101, Провиденс, RI 02905 САЩ

Нан Ду

Катедра по акушерство и гинекология, Медицинско училище Уорън Алперт от Университета Браун, Болница за жени и бебета, ул. Дъдли 101, Провиденс, RI 02905 САЩ

Кристен А. Матесън

Катедра по акушерство и гинекология, Медицинско училище Уорън Алперт от Университета Браун, Болница за жени и бебета, ул. Дъдли 101, Провиденс, RI 02905 САЩ

Ребека Х. Алън

Катедра по акушерство и гинекология, Медицинско училище Уорън Алперт от Университета Браун, Болница за жени и бебета, ул. Дъдли 101, Провиденс, RI 02905 САЩ

Резюме

Заден план

Хирургичната стерилизация е често срещан метод за контрацепция. Има малко проучвания, оценяващи ефекта на затлъстяването върху процедурните усложнения с лапароскопски или хистероскопски методи на стерилизация. Целта на това проучване беше да се сравни честотата на интраоперационните усложнения при хистероскопска запушване на тръбите с лапароскопско тубулно лигиране при жени с наднормено тегло и нонебес.

Методи

Това ретроспективно кохортно проучване сравнява жените, подложени на интервална лапароскопска или хистероскопска стерилизация в операционната зала между септември 2009 г. и декември 2011 г. в една болница. Включени са сериозни усложнения: неволна операция, перфорация на матката, анафилаксия, кръвопреливане, инфекция, изискваща антибиотици, прием в болница, претоварване с течности, инфаркт на миокарда и венозна тромбоемболия. Включени следоперативни събития: гадене/повръщане, лекарска оценка или допълнителни лекарства за болка, необходими в стаята за възстановяване, и посещение на спешно отделение в рамките на 2 седмици след операцията. Връзката между типа на стерилизация и честотата на усложненията беше изследвана като цяло, отделно по ИТМ група, както и сред пациентите, получили обща анестезия.

Резултати

Прегледани са общо 433 лапароскопски и 277 хистероскопски процедури. Разпределението на ИТМ на пробата е 35% нормално тегло, 31% наднормено тегло и 34% затлъстяване, което е сравнимо с общото население на жените в САЩ. Не са установени животозастрашаващи събития. Сериозните усложнения са сходни с 20 (4,6%) в лапароскопската група и 11 (4,0%) в хистероскопската група (р = 0,9). Най-честите сериозни усложнения са кървене от тръбата, разкъсване на шийката на матката и перфорация на матката. Макар и да не са статистически значими, жените с ИТМ 30 или повече са имали само 1 (1%) сериозно усложнение в хистероскопската група в сравнение със 7 (5,2%) в лапароскопската група. Следоперативните събития са увеличени в лапароскопската група (16,2%) в сравнение с хистероскопската група (6,9%), особено при жени с наднормено тегло и затлъстяване (p Ключови думи: Стерилизация на тръби, хистероскопия, лапароскопия, ессура, затлъстяване, усложнения

Заден план

Хирургичната стерилизация е един от най-често използваните методи за контрацепция за жени в САЩ с над 600 000 процедури, извършвани всяка година [1]. Знаменателното проучване на САЩ за съвместен преглед на стерилизацията (CREST) ​​анализира процента на усложнения сред 9 475 жени, подложени на интервално лапароскопско тубулно лигиране (LTL) от 1978 до 1987 г. Усложненията, определени като извършване на неволна голяма операция по време на стерилизация, настъпват в 0,9 на 100 жени [2]. Това строго определение на усложненията не включва следоперативни събития, които пациентът може да вземе предвид в решението си да продължи с избираема стерилизация. За разлика от LTL, хистероскопската стерилизация (HS) не изисква коремен разрез или разтягане на перитонеалната кухина. Британско проучване, което широко определя усложнения, включително вазовагални реакции, разкъсване и кървене на шийката на матката, перфорация на маточната тръба, перфорация на матката, следоперативна болка и гадене/повръщане, установява, че амбулаторната ХС е свързана с по-малко усложнения от операционната зала LTL (11% срещу 27%) [3].

Връзката между затлъстяването и честотата на усложнения при различни видове хирургична стерилизация не е напълно изяснена. С голямото разпространение на затлъстяването в САЩ, доставчиците на здравни услуги се нуждаят от данни, за да оценят рисковете, свързани с хирургичната контрацепция при затлъстели жени [4]. Жените с наднормено тегло и затлъстяване са по-склонни да изберат тръбна стерилизация в сравнение с жените с нормално тегло [5, 6]. Доставчиците често съветват затлъстелите жени, че лапароскопската стерилизация може да бъде свързана с по-висок риск от усложнения в сравнение с хистероскопската стерилизация. Всъщност проучването CREST заключава, че затлъстелите жени имат малко по-висок риск от усложнения при лапароскопско тубулно лигиране в сравнение с неносебните жени (OR 1.7; 95% CI 1.2, 2.6) [2]. Съществуват обаче оскъдни обективни данни, за да се провери, че HS е по-безопасен вариант за затлъстелите жени. Целите на това проучване бяха да сравнят риска от усложнения между HS и LTL и да стратифицират процента на усложнения по ИТМ. Ние предположихме, че степента на усложнения ще бъде по-висока при лапароскопска тубарна стерилизация в сравнение с хистероскопската и че затлъстелите жени, подложени на хирургична стерилизация, ще имат по-висок риск от усложнения в сравнение с жените, които не са със затлъстяване.

Методи

Това ретроспективно кохортно проучване сравнява всички жени, които са претърпели интервал LTL и HS в голяма академична женска болница между септември 2009 г. и декември 2011 г. Случаите са идентифицирани чрез претърсване на електронната медицинска карта на болницата чрез хирургична процедура. По време на проучването всички лапароскопски процедури и по-голямата част от хистероскопските процедури за стерилизация в общността се извършват в операционната зала на болницата. Изборът на процедура за стерилизация е по преценка на хирурга. Видът на лапароскопската оклузия е идентифициран от оперативния доклад. Данните бяха събрани от медицинските досиета и включваха информация за демографски данни, медицинска и хирургична история от бележката за прием, хирургична процедура и всякакви интраоперационни или следоперативни усложнения. Цялото време за хирургични и възстановителни стаи е събрано от медицинската карта, както е документирано от медицинския персонал. Всяко посещение в спешното отделение в рамките на 2 седмици след операцията се записва и бележките на лекаря се преглеждат, за да се определи дали посещението е свързано с операцията. Това проучване беше одобрено от Институционалния съвет за преглед на болницата за жени и бебета.

Изчисляването на размера на пробата се фокусира върху откриването на по-висока честота на усложнения (сериозни и/или следоперативни) сред пациентите с лапароскопска стерилизация в сравнение с пациентите с хистероскопска стерилизация. Нулевата хипотеза не е никаква разлика в честотата на усложненията между двете процедури. Въз основа на преглед на литературата и специфични за институцията данни, ние предположихме, че честотата на възникване на някакво усложнение е съответно 7 и 2% за лапароскопската и хистероскопската групи. След първоначален преглед на медицинските записи, ние изчислихме, че има приблизително два пъти повече лапароскопски стерилизации, отколкото хистероскопски стерилизации. Следователно, ние използвахме съотношение 2: 1 за сравнителните групи при нашето изчисление, за разлика от приемането на еднакво големи групи. Ние изчислихме, че 474 лапароскопски и 237 хистероскопски пациенти са били необходими за откриване на 5% абсолютна разлика (7% срещу 2%) в честотата на всяко усложнение с двустранна алфа от 0,05 и 80% мощност.

Таблица 3

Тип на сериозните усложнения b при всички пациенти (N = 710)

Сериозно усложнение, брой (%) a Лапароскопска (n = 433) Хистероскопска (n = 277) P стойност
Резекция на тръба2 (0,5)1 (0,4)1.0
Кървене от тръба10 (2.3)2 (0,7)0,1
Поправка на маточната шийка4 (0,9)3 (1.1)1.0
Перфорация на матката2 (0,5)4 (1.4)0.2
Претоварване с течност01 (0,4)0,4
Прием в болница4 (0,9)0 (0)0.2

a Няма случаи на лапаротомия, ремонт на основен кръвоносен съд, оофоректомия, възстановяване на пикочния мехур, възстановяване на матката, възстановяване на червата, анафилаксия, инфекция, изискваща антибиотици, трансфузия, инфаркт на миокарда или венозна тромбоемболия

b За всяко изброено усложнение представените стойности са броят на пациентите с усложнението и пропорцията от всички пациенти във всяка група. Стойностите на р са изчислени поотделно за всяко усложнение

Таблица 4

Честота на сериозно усложнение от ИТМ и метод на стерилизация b (N = 710)

Сериозно усложнение a TotalLaparoscopic (n = 433) Hysteroscopic (n = 277) OR (95% CI) P value
Като цяло31 (4.4)20 (4.6)11 (4,0)0,9 (0,4-1,9)0.9
ИТМ a Пациентите с повече от едно сериозно усложнение се броят само веднъж

b Числата може да не се сумират общо поради липсващи данни за ИТМ (n = 14, 2,0%)

Брой (%). Отделение за PACU след анестезия a Пациенти с повече от едно усложнение се броят във всяко приложимо усложнение

Таблица 6

Честота на следоперативно събитие чрез ИТМ и метод на стерилизация (N = 710)

Всички пациенти Обща анестезия b Следоперативно събитие a TotalLaparoscopic (n = 433) Hysteroscopic (n = 277) OR (95% CI) P value OR (95% CI) P value
Като цяло89 (12,5)70 (16,2)19 (6,9)0,4 (0,2–0,7)0,00020,5 (0,2–0,8)0,006
ИТМ a Пациенти с повече от едно следоперативно събитие се броят само веднъж

b Включени 433 пациенти с лапароскопско свързване на тръби и 197 пациенти с хистероскопска стерилизация, получили обща анестезия

Дискусия

В това ретроспективно кохортно проучване има по-голяма честота на следоперативни събития сред затлъстелите жени, които са имали лапароскопска стерилизация, в сравнение с затлъстелите жени, които са имали хистероскопска стерилизация след контрол за получаване на обща анестезия. Не са отбелязани животозастрашаващи усложнения. Сериозните усложнения са твърде редки, за да се различи разликата между категориите на ИТМ при сравняване на методите на стерилизация. Честотата на сериозните усложнения варира от 3,8 до 6,1% за всички категории, с изключение на затлъстелите жени, стерилизирани чрез хистероскопия, които имат само 1% степен на усложнения. Не се забелязва статистически значима разлика. Повече жени в хистероскопската група са имали неуспешни процедури в сравнение с лапароскопската група, несвързани със затлъстяването. Степента на неуспех на поставянето на микровложки в това проучване (5%) не се различава от тази, съобщена в литературата за тези процедури [8]. Подобно на друго проучване, в това разследване ИТМ не повлиява успеха на двустранното поставяне на микровложки [9].

Въпреки че предишни проучвания за женска стерилизация са сравнявали риска от усложнения за LTL и HS методите в общата популация и риска от усложнения за жени със затлъстяване, подложени на лапароскопска стерилизация, това е първото изследване за безопасността на хистероскопската стерилизация за жени със затлъстяване. Хистероскопската стерилизация е безопасна за жени със затлъстяване, като най-честото сериозно усложнение е перфорацията на матката (1,4%). Честотата на други сериозни усложнения беше изключително ниска.

Докато хирургичната стерилизация като цяло е много безопасна, наличието на еднакво ефективни дългодействащи обратими контрацептиви (спирали и импланти) е важно да се има предвид. Жените желаят да разберат риска от операция и как техният ИТМ може да промени риска от хирургично усложнение или усложнено следоперативно възстановяване. Американският колеж по акушерство и гинекология препоръчва минимално инвазивни подходи за операция при затлъстели жени, ако е възможно [10]. Лапароскопията при пациенти със затлъстяване може да изисква специални хирургични техники по отношение на инструментите и поставянето на троакар [11]. По отношение на подхода, хистероскопският метод е по-малко инвазивен от лапароскопския метод на стерилизация и може да бъде предпочитан при жени със затлъстяване, при условие че са готови да спазват изискването за 3-месечна хистеросалпингограма и да разберат степента на успех на двустранното запушване на тръбите с микроинсертите. На всички жени, включително жени със затлъстяване, трябва да се предлагат дългодействащи обратими контрацептиви (LARC) като алтернатива на стерилизацията. В допълнение, вазектомията за мъжкия партньор трябва да бъде обсъдена, тъй като тя би премахнала изцяло рисковете за затлъстелата жена.

Силните страни на това проучване включват голяма, разнообразна популация пациенти, подложени на операция с множество академични преподаватели и доставчици, базирани в общността. Няма един стандартен начин за определяне на сериозни или големи усложнения при елективна хирургия. Тъй като стерилизацията на тръбите се счита за избираема процедура и са налични по-безопасни варианти с еднаква ефективност (LARC), беше избрана по-широка дефиниция на усложненията, която включваше следоперативни нежелани събития в допълнение към обичайните интраоперативни събития. Тези незначителни събития могат да бъдат важни за пациента, който избира между операция или по-малко инвазивни методи за контрацепция или при избора на специфичния тип стерилизация. Слабост на изследването е, че усложненията не са класифицирани чрез валидирана система.

Изучаването на опита на жени с разнообразен ИТМ, които избират хирургична стерилизация, е важно, тъй като проучванията, при които затлъстелите жени са по-склонни да изберат хирургична стерилизация [5, 12]. Тези данни определят честотата на усложненията и следоперативния опит от лапароскопски в сравнение с хистероскопска стерилизация чрез ИТМ. Въпреки че данните са от една институция, демографската група на населението е подобна на много популации в САЩ и ще подобри способността на доставчика да приспособи внимателно консултациите въз основа на техния ИТМ относно рисковете и неблагоприятните преживявания за пациентите, обмислящи елективна хирургична стерилизация.

Заключения

Както лапароскопската, така и хистероскопската стерилизация на тръбите са безопасни с няколко сериозни усложнения въз основа на тези данни. Не са установени случаи на лапаротомия, кръвопреливане или животозастрашаващи събития. Няма разлика в честотата на сериозни усложнения по метода на стерилизация. Жените с наднормено тегло и затлъстяване не са по-склонни да получат сериозно усложнение и с двата метода, отколкото при жените с ИТМ и ежегодна клинична среща на Американския колеж по акушерство и гинекология на 26 - 30 април 2014 г. в Чикаго, Илинойс.

Конкуриращи се интереси

RA е бил консултант на Bayer и Actavis по отношение на вътрематочните устройства. Останалите автори нямат конфликт на интереси за разкриване.

Принос на авторите

RS замисля проучването, участва в неговия дизайн и събиране на данни и изготвя ръкописа. GS и ND са участвали в дизайна на проучването и са допринесли значително за събирането на данни. CR участва в проектирането на изследването и извърши статистическия анализ. KM и RA участваха в дизайна на изследването и преразгледаха ръкописа. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.