Тази статия има корекция. Моля виж:

Резюме

НАКРАТКО Няколко нови ендоскопски бариатрични терапии са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата за лечение на затлъстяване, като много повече устройства и процедури са в процес на проучване. Тази статия описва тези устройства и процедури и специални съображения за тяхното използване при пациенти с диабет.

първично

Ендоскопските бариатрични и метаболитни терапии (EBMT) са нова категория терапии, които разширяват възможностите за ефективно лечение на затлъстяването. Тези терапии изискват гъвкава ендоскопия за поставяне, отстраняване или изпълнение на процедурата. EBMT за първично лечение на затлъстяване могат да бъдат разделени на две категории: стомашни терапии и терапии на тънките черва.

Стомашните EBMT се поставят или извършват в стомаха, докато EBMT на тънките черва се поставят или извършват в тънките черва. Като цяло стомашните терапии водят до загуба на тегло, което е свързано с подобрения в метаболитните резултати, но нямат независими от загубата на тегло ефекти върху метаболитните резултати. Терапиите на тънките черва вероятно имат както зависими от загуба на тегло, така и независими от загуба на тегло ефекти върху метаболитните резултати, включително контрол на кръвната захар.

Понастоящем единствените EBMT устройства или процедури, които са одобрени за употреба от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), са стомашни терапии. Те включват интрагастрални балони (IGBs), аспирационна терапия и устройство за зашиване, което е одобрено за обща индикация за сближаване на тъканите в стомашно-чревния тракт и се използва за процедура, наречена ендоскопска гастропластика на ръкавите (ESG). Разработват се множество терапии на тънките черва, но те все още са във фаза на изследване.

Одобрени от FDA EBMT

IGB са заемащи пространството устройства, които се поставят ендоскопски или се поглъщат от пациентите. Въпреки че IGBs, които в момента се предлагат в Съединените щати, бяха одобрени през последните 2 години, те не са първите балони, получили одобрение. Стомашният мехур на Garren-Edwards е първият IGB, одобрен за употреба в Съединените щати през 1985 г. Усложнения от този балон, включително нараняване на стомашната лигавица; дефлация с миграция в тънките черва, причиняваща обструкция; и липсата на загуба на тегло (1–4) доведе до отстраняването му от пазара през 1988 г.

Одобрени от FDA интрагастрални балони

Кардиометаболитните промени бяха оценени в основни изпитания в САЩ на балонните системи ReShape, Orbera и Obalon. Важно е да се отбележи, че изходните метаболитни параметри (т.е. кръвна глюкоза на гладно, липиди, А1С и кръвно налягане) са средно нормални и много малко участници са имали диагноза диабет при влизане в проучването. В сравнение с субектите, получаващи само контролно състояние на терапия с начин на живот, тези, лекувани с балонна система Obalon, са имали малки, но значителни подобрения в систолното кръвно налягане, глюкозата на гладно, LDL холестерола и триглицеридите на 24 седмици (11). Метаболитни резултати за двойния балон ReShape не са докладвани в сравнение с контролното състояние (12). Не са наблюдавани разлики между субектите в контролната група и тези, лекувани с балона Orbera (13).

Клинична серия от 143 последователни пациенти с честота на метаболитен синдром от 34,8% и честота на диабет тип 2 от 32,6% установява намаляване на честотата на метаболитен синдром до 14,5% и на диабет до 20,9% при отстраняване на IGB, с 14,1 ± 5.7% TBWL (14). Освен това, 12 месеца след отстраняването на IGB, TBWL остава висока на 11,2 ± 4,6%, а честотата на метаболитния синдром и диабет остава ниска съответно на 11,6 и 21,3% (14).

Сериозните нежелани събития (AE) са били по-високи в проучванията ReShape и Orbera, отколкото в проучването Obalon (съответно 10,6, 10 и 0,5%). Честотата на сериозните нежелани реакции както за ReShape, така и за Orbera се определя от дехидратацията, изискваща интравенозни течности поради гадене и повръщане след поставяне на IGB или непоносимост, което води до ранно отстраняване на устройството. Изпитването на Obalon имаше само едно сериозно AE поради кървяща язва при пациент на забранени по протокол нестероидни противовъзпалителни лекарства. Всички сериозни AE са разрешени без последствия.

Несериозните AE са често срещани, но леко варират сред различните IGB. Повръщането е по-често срещано AE в проучванията ReShape и Orbera (съответно 86,7 и 86,8%), отколкото в проучването Obalon (17,3%). Стомашна язва се наблюдава при 35% от пациентите с ReShape в сравнение с 0 и 0,9% от пациентите на Orbera и Obalon, съответно; обаче, промяна в дизайна по време на проучването ReShape намалява степента на улцерация до 10%. Честотата на гастроезофагеалните рефлекторни заболявания е най-висока в проучването с Orbera, 30% (5-7).

Има няколко съображения за управление при използването на IGB терапия за отслабване при пациенти с диабет. Първо, IGB са показани за пациенти с ИТМ от 30–40 kg/m 2, като двойните балонни индикации ReShape също изискват поне една свързана със затлъстяването коморбидност. Употребата извън този обхват на ИТМ се счита за употреба извън етикета, но доказателствата показват, че процентът на TBWL в такива случаи е в съответствие с този при субекти с по-висок ИТМ (15). Второ, всички пациенти, които започват терапия с IGB и започват нискокалорична диета, трябва да имат намаление на лекарствата, които могат да причинят хипогликемия. Нещо повече, IGB, пълни с течност, изискват течна и пюрирана диета в продължение на поне 2 седмици след поставянето на IGB. Трето, IGB, пълни с течност, могат да предизвикат повръщане след поставяне, докато стомахът на пациента се настройва, за да побере IGB. Това може да се управлява с антиеметични лекарства, но е важно да се коригират антидиабетните лекарства в очакване на значително повръщане. Четвърто, данните показват, че пълните с течност IGB променят физиологията на червата, което води до забавено изпразване на стомаха, което може да корелира със загуба на тегло (16), а изходната гастропареза се счита за противопоказание за поставяне на IGB.

Аспирационна терапия

AspireAssist система. А) Имплантираните компоненти включват A-тръба и кожа-порт. Б) Компонентите, използвани само по време на аспирацията, включват съединител, линия на пациента, спътник, резервоар и дренажна тръба.

В допълнение към намаляването на количеството храна, постъпващо в тънките черва, аспирационната терапия води и до намаляване на храната, консумирана по време на хранене. Това се дължи на множество фактори, включително необходимостта от увеличаване на дъвченето, за да се намали размерът на частиците храна до 2, които са завършили 12 месеца терапия (17–19) и 21,4% TBWL при 11 пациенти с ИТМ> 55 kg/m 2, които са завършили 12 месеца терапия (20). В многоцентровия RCT в САЩ (проучването PATHWAY) TBWL в групата AspireAssist е 12,1 ± 9,6% в модифицирания ITT анализ (n = 111) и 14,2 ± 9,8% в пълния анализ (n = 82) за 12 месеца в сравнение до 3,5 ± 6,0% в модифицирания ITT анализ на контролната група (n = 60) и 4,9 ± 7,0% в пълния анализ на контролната група (n = 31) на 12 месеца (19). Двугодишна загуба на тегло е докладвана в пилотно проучване в САЩ (n = 7) и шведско проспективно проучване с една ръка (n = 15), с 20,1 ± 3,5% TBWL и 61,5 ± 28,5% загуба на излишно телесно тегло (EBWL), съответно (17,18).

Както при проучванията с IGB, малко пациенти са имали анормални кардиометаболитни рискови фактори на изходно ниво в проучването PATHWAY и само девет пациенти са имали диагноза диабет. Проучването не е било способно да открие промени в кардиометаболитните рискови фактори; въпреки тези ограничения, A1C беше намален значително повече в групата AspireAssist, отколкото в контролната група. Значителни подобрения са наблюдавани и при триглицеридите и HDL холестерола в групата на AspireAssist в сравнение с изходното ниво (19).

Пет сериозни НЕ се наблюдават при четири субекта в проучването PATHWAY. Един субект е имал силна коремна болка след поставяне на А-епруветка и е изисквал две отделни хоспитализации през нощта за контрол на болката; единият е имал лек перитонит 2 дни след поставяне на А-епруветка, изискващ 2-дневна хоспитализация с интравенозни антибиотици; едната имаше стомашна язва от А-тръбата, която беше лекувана с отстраняване на А-тръбата; и един изпитваше неизправност на продукта, която изискваше подмяна на A-тръба. Всички сериозни AE са разрешени без последствия.

Най-често срещаните несериозни AE са подобни на тези при перкутанна ендоскопска гастростомична епруветка, включително перистомална гранулационна тъкан, коремна болка след поставяне на A-тръба и перистомално дразнене. Само четирима пациенти в групата на AspireAssist са развили хипокалиемия (калий 3,2–3,7 mEq/L), която е била лекувана с перорални добавки с калий (19).

Съображенията за управление на аспирационната терапия при пациенти с диабет по принцип са подобни на тези при пациенти с перкутанна ендоскопска гастростомна тръба по отношение на грижата за А-тръбата. Важно е да поддържате мястото на А-тръбата чисто и сухо. Пациентите могат също да използват кожни бариери, които съдържат цинков оксид, за да се предотврати дразненето на кожата. Показанията на FDA за лечение със системата AspireAssist включват пациенти с ИТМ 35–55 kg/m 2. Както при IGB, използването извън този диапазон на ИТМ се счита за използване извън етикета. Пациентите също ще имат променена диета след започване на аспирация, с пюрирана храна и намаляване на приема на храна. Както при IGB, лекарствата, които причиняват хипогликемия, трябва да бъдат намалени с започване на терапията. Пациентите също трябва да бъдат инструктирани да приемат пероралните лекарства след аспирация, за да се осигури последователна абсорбция на лекарствата. И накрая, както при всички пациенти, които започват аспирационна терапия, пациентите трябва да бъдат инструктирани как адекватно да дъвчат храната си, за да осигурят успешна аспирация.

Зашиване и изрязване

Две устройства са получили разрешение за FDA за обща индикация за сближаване на тъканите в стомашно-чревния тракт. Ендоскопската система за зашиване Overstitch (Overstitch, Apollo Endosurgery, Austin, Texas) е зашиващо устройство, което се закрепва в края на двуканален горен ендоскоп. Incisionless Operating Platform (IOP; USGI Medical, San Clemente, Calif.) Е 54 френска гъвкава тръба с контролна дръжка като ендоскоп и четири канала със специализирани инструменти за поставяне на плакации в стомашно-чревния тракт.

Overstitch е използван за извършване на ESG, нова техника, първоначално описана през 2013 г., която използва Overstitch за намаляване на стомашния обем чрез зашиване по протежение на по-голямата кривина на стомаха, за да се създаде форма на тръба по по-малката извивка на стомаха (21). Въпреки че устройството Overstitch има одобрение от FDA, то няма конкретна индикация за ESG и не са провеждани RCT с тази терапия. Изследване на механизмите на действие предполага, че тази процедура може да причини забавяне на изпразването на стомаха, което корелира с повишена ситост; проучени са обаче само четирима участници (22).

Най-голямата серия от случаи на ESG е съобщена през 2017 г. и включва 248 пациенти в три центъра. TBWL 6 месеца след ESG е 15,2% (95% CI 14,2–16,25%), като 13% от пациентите са загубили за проследяване. Петдесет и седем от 92-те пациенти, които отговарят на условията за 24-месечно последващо посещение, го завършиха, което доведе до 62% проследяване. TBWL при пациентите, завършили 24-месечното посещение, е 18,6% (95% CI 15,7–21,5%) (23).

Кардиометаболичните резултати не са докладвани в тази серия от случаи, но са докладвани в серия от случаи на подгрупа от пациенти (n = 91), включени в първоначалната серия от 248 случая. Проследяване след 12 месеца е проведено при 53 от 91 пациенти със значително намаляване на А1С, систолично кръвно налягане, серумни триглицериди на гладно и серумна аланин аминотрансфераза (24).

Пет сериозни нежелани реакции са настъпили в серията от 248 пациенти. Те включват две колекции перигастрална течност, изискващи дренаж и интравенозни антибиотици, един случай на екстра-стомашно кървене, изискващо кръвопреливане, един белодробна емболия и един пневмоперитонеум с пневмоторакс, който изисква поставяне на гръдна тръба. Важно е да се отбележи, че броят на пациентите, които се нуждаят от хоспитализация поради дехидратация, гадене или болка, не е регистриран. Несериозни AE също не са регистрирани (23).

ВОН е използван за процедурата за първична ендолуминална хирургия при затлъстяване (POSE). Поредица от случаи на POSE процедура в Европа при 147 пациенти (ИТМ 38,0 ± 4,8 kg/m 2) демонстрира TBWL от 15,1 ± 7,8% с 21% загуба за проследяване на 12 месеца (25). Процедурата POSE също е проучена в многоцентров, отворен RCT в Европа, който демонстрира значително по-голяма загуба на тегло в активната група, отколкото в контролната група (TBWL от 13,0 ± 1,4% [SE] срещу 5,3 ± 2,5%, съответно, P = 0,01) (26).

POSE процедурата е проучена и в американско многоцентрово, рандомизирано, фалшиво контролирано, двойно-сляпо проучване с 332 субекта (активна група n = 221, BMI 36,0 ± 2,4 kg/m 2; фалшива контролна група n = 111, BMI 36,2 ± 2,2 kg/m 2) (27). Сериозни НЕ се наблюдават при 4,7% от пациентите, като 10 от 12-те сериозни НЕ са свързани със следпроцедурни симптоми, които са отзвучали с медицинска терапия. Въпреки че субектите в активната група са постигнали значително по-голяма загуба на тегло от субектните контролни индивиди на 12 месеца (4,94 ± 7,04 срещу 1,38 ± 5,58%, съответно, P 2 (диапазон 35,4–50,8 kg/m 2), а загубата на тегло е била 16,8 kg (диапазон 8,6–30,8 kg) (34). Проучването докладва за седем пациенти с диабет на перорални антихипергликемични лекарства, които не се нуждаят от лекарствата в края на проучването, но не са предоставени допълнителни подробности за това. Допълнителна единична ръка Проучването е проведено с планирана продължителност на имплантацията от 12 месеца. Дванадесет пациенти са били подложени на успешна имплантация, 10 са завършили 12 месеца тестване и 6 пациенти са прикрепили функционални устройства на 12 месеца (35). Загуба на тегло е 14,9 kg на 12 месеца. От четирима пациенти с диабет, трима са имали 1% намаление на A1C, а един е спрял перорални антихипергликемични лекарства (35).

Дуоденално лигавично възстановяване

Дуоденалната лигавица на лигавицата (DMR) използва хидротермална аблация, за да унищожи повърхностния мукозен слой и да стимулира възстановяването на нормалната лигавична тъкан (система Revita DMR, Fractyl Laboratories, Lexington, Massachusetts). Устройството е катетър, способен на периферно физиологично повдигане за защита на субмукозата, последвано от надуване на 2-сантиметров балон, напълнен с течност, нагрята до 90 ° С. Лигавицата на дванадесетопръстника, дистално до папилата и до лигамента на Treitz, се аблатира при директна визуализация на стъпки от 2 cm. Подобни принципи се използват в клиничната практика за аблация на тъканта на лигавицата на хранопровода на Барет (36), с възстановяване на нормалния плосък епител.

Публикувано е едно отворено изпитване при хора при 39 субекта (ИТМ 30,8 ± 3,5 kg/m 2, тегло 84,4 ± 11,9 kg и A1C 9,6 ± 1,4%) (37). Субектите са имали 3–15 cm аблация в дванадесетопръстника, с намаление на A1C с 1,2 ± 0,3% на 6 месеца само с 3% TBWL. При субанализа на субекти, които са имали поне 9 cm аблация и не са спрели антихипергликемичните лекарства, намаляването на A1C е 1,8 ± 0,5% (37).

Двупътен ентерален байпас

Безразрезната магнитна анастомотична система (GI Windows, Bridgewater, Масачузетс) е нова ендоскопска терапия, която изисква едновременното разполагане на самосглобяващи се магнити в проксималната част на иеюнума и илеума с помощта на детски колоноскопи под флуороскопско ръководство. Магнитите се привличат взаимно и причиняват некроза на компресираната между магнитите тъкан, което води до създаването на анастомоза. Новият ентерален байпас с двоен път позволява на хранителните вещества да преминават както през естествената, така и през новосъздадената анастомоза. Първото проучване при хора е проведено при 10 субекта (BMI 41 kg/m 2), с данни за 6-месечни резултати. TBWL е 10,6%, а при четирима пациенти с диабет (изходно ниво A1C 7,8%), A1C намалява с 1,8%.

Заключение

EBMT са нов клас лечение за затлъстяване и включват стомашни и тънкочревни терапии. За разлика от стомашните терапии, които имат метаболитни ефекти, свързани със загуба на тегло, терапиите на тънките черва имат както зависими от загуба на тегло, така и независими от загуба на тегло ефект върху хомеостазата на глюкозата. Няколко стомашни EBMT са одобрени или се предлагат в Съединените щати. Устройствата, одобрени от FDA, включително три интрагастрални балона и аспирационна терапия, са показали безопасност и ефикасност при RCT. Предлагат се големи серии от случаи в подкрепа на процедурата ESG, която няма конкретно одобрение от FDA. Допълнителни стомашни и тънки черва устройства и процедури се проучват за лечение на затлъстяване и диабет и скоро може да станат достъпни в Съединените щати. EBMT предлагат необходимите опции за подобряване на лечението на затлъстяването и диабета в САЩ и в чужбина.