Свързани термини:

  • Лапаротомия
  • Хирургична анастомоза
  • Йеюностомия
  • Стома
  • Черво
  • Меконий
  • Ентерично хранене

Изтеглете като PDF

sciencedirect

За тази страница

Стоми на тънките и дебелото черво

Дете със стома

Ентеростомията при дете е сериозно нарушение на нормалността и често води до значителна психологическа травма за детето и родителите. 42 Повечето чревни стоми в педиатричната възрастова група са временни и коригирането на основния проблем често води до затваряне на отвеждащия отвор. В случаи на некоректируеми и осакатяващи патологични състояния на червата, постоянната добре функционираща стома допринася за подобрено качество на живот. 37

Въпреки многото постижения, свързани с ентеростомиите, тяхното поставяне, грижи и затваряне са свързани с изненадващо висок процент на ранни и късни усложнения. 43-53 Тези факти поставят хирурга, гастроентеролога, ентеростомалния терапевт, медицинските сестри, родителите и детето с големи предизвикателства. Следователно, когато възникне необходимост от стома, най-добрите резултати се постигат чрез внимателна оценка на патологичното състояние и здравословно състояние на детето, претегляне на плюсовете и минусите на отклонението, планиране на бъдещето (за затваряне), когато е възможно, и разглеждане на строителството и свалянето като големи интервенции. В допълнение към добре дефинираните насоки за поставяне на стомаха, установени за възрастни пациенти, трябва да се имат предвид фактори като анатомични и физиологични разлики, деликатни структури, растеж и физическа и емоционална зрялост. Винаги трябва да се има предвид, че качеството на живот на пациент със стома до голяма степен е свързано с качеството на тази стома.

Синдром на късото черво

Въздействие на чревната анатомия

Пациентите със значителна дължина на дебелото черво в непрекъснатост с тънки черва се възползват от диета, която включва МСТ, тъй като средноверижните мастни киселини, които са по-разтворими във вода от дълговерижните мастни киселини, могат да бъдат усвоени от дебелото черво, ако не се абсорбират от тънките черва . 21 Следователно, средноверижните мастни киселини могат да бъдат по-малко склонни да стимулират секрецията на сол и вода на дебелото черво, отколкото малабсорбираните дълговерижни мастни киселини. Тъй като бактериалното производство на късоверижни мастни киселини се случва предимно в дебелото черво, пациентите с ентероколонична приемственост се възползват повече от диети, обогатени със сложни въглехидрати, включително нишестета и разтворими фибри, отколкото пациентите с ентеростомии.

Комбинирани лапароскопско-ендоскопски процедури и естествена отворна транслуминална ендоскопска хирургия (ЗАБЕЛЕЖКИ)

9.2.2.2 Зашиващи устройства

Тъй като стабилното и сигурно затваряне на ентеростомията е „ахилесовата пета“ на БЕЛЕЖКИТЕ, индустрията усети, че зашиването може да представлява „разрушителна промяна на парадигмата“ в ендоскопията. Може да се наблюдава експлозия на иновативни шевни устройства, докато други се опитват да разработят бимануални операционни платформи, които могат да зашиват със стандартни хирургически конци (виж Раздел 9.9: Многофункционални ендоскопи и механични платформи).

За съжаление, никой от последните не достигна комерсиализация, но днес са налични поне две системи за зашиване. Те се основават на два различни принципа. Първият дизайн се основава на принципа на двойната котва: Ако двата ръба на дефекта могат да бъдат безопасно захванати от котва, свързана към шев от всяка една страна, те неизбежно ще бъдат апроксимирани веднага след като и двата конца са заплетени. Принципът е показан на фиг. 9.21 .

Фигура 9.21. (А) Първата котва вече е позиционирана през цялата дебелина на стомашно-чревната стена (дясната страна). Иглата - вече заредена с втория етикет с резба - е насочена към контралатералния ръб. (Б) Втората котва се поставя през цялата стена. (C) Така нареченото устройство за заключване на конеца се избутва напред, за да свърже нишките заедно. (D) Двете нишки са здраво приближени и заключени от запушалката. (E) И двата края на резбите се изрязват от режещо устройство, интегрирано в системата. По този начин може да се създаде безопасна прекъсната шевна линия.

Втората концепция се основава горе-долу на дизайна на шевните машини. Механично усъвършенствано устройство беше представено в кратката история на БЕЛЕЖКИ (фиг. 9.22).

Фигура 9.22. Първи прототип на ендоскопската шевна машина: (A) Начална позиция; (B) затворен.

Принципът е усъвършенстван през последните няколко години и вече е достъпен като ендоскопска хирургична система OverStitch от Apollo Endosurgery (Фиг. 9.23).

Фигура 9.23. Наличната в търговската мрежа система за зашиване OverStitch. Ръководител на инструмента. Вложка: Манипулационна система, монтирана към ендоскопа.

От Аполон Ендохирургия.

Технологични устройства в медицинско сложно дете

Резултати

Обикновено се приема, че ентеростомичното хранене е необходима, безопасна и ефективна намеса в групата на сложните медицински пациенти с орални проблеми с моторното хранене. Констатацията в някои по-ранни кохортни проучвания за по-висока смъртност и увеличение на ГЕРБ при деца с церебрална парализа (CP), които са били хранени с гастростома, е причина за безпокойство. Предполага се, че повишената смъртност може да се дължи на увеличаване на белодробната болест, причинена от прекалено енергична хранителна поддръжка и последваща аспирация. За съжаление, не са провеждани рандомизирани контролирани проучвания на хранене с ентеростомична тръба при деца с неврологични увреждания, което повдига въпроса дали контролната група е била също толкова тежко увредена преди интервенцията. Това се подкрепя от отбелязването, че връзката между храненето и смъртта е била значително намалена, когато са били контролирани други объркващи фактори. Повечето проучвания, изследващи рисковете и ползите от хранене със сонда при деца с неврологични увреждания, са ограничени от методологични слабости, поради което е трудно да се направят твърди заключения в това отношение.

Въз основа на досегашната литература изглежда, че децата обикновено показват подобрено наддаване на тегло след започване на хранене с G тръба. Промяната в скоростта на нарастване на височината е по-малко предсказуема при популацията на деца с ХП. Въпреки че повишаването на теглото обикновено е нещо добро, то може да има някои недостатъци при тежко увредените, неврологично увредени популации, например, което прави детето по-трудно за вдигане и носене.

Полагащите грижи за деца с ХП обикновено съобщават за увеличаване на лекотата и намаляване на времето, отделено от хранене след поставяне на ентеростомна сонда. Те обикновено виждат подобрение в разположението и храненето на детето и често съобщават, че са доволни от G тръбата и подобряването на комфорта и способностите на детето. Има и болногледачи, които съобщават за трудността при получаване на отсрочена грижа поради храненето в сондата, както и за ограничената подвижност, ако се изисква хранене с помпа. Освен това някои коментират „променена“ връзка с детето си, освен че детето им липсва вкусът на храната.

Въпреки че G тръбите често се поставят поради загриженост относно риска от директна аспирация при перорално хранене, възможно е също така да се аспирират слюнката, както и рефлуксираното стомашно съдържимо. Поради това е важно да се знае дали поставянето на G тръба ще доведе до рефлукс или ще се влоши преди съществуващата ГЕРБ. Освен ако симптомите на ГЕРБ при детето не са много тежки въпреки максималната медицинска терапия, обикновено не се препоръчва фундопликация по време на поставянето на G тръба. Ако е налице тежък ГЕРБ, друг вариант би бил храненето през GJ сонда. Рефлуксът, разбира се, може да бъде клинично безшумен и разследванията за ГЕРБ далеч не са перфектни. Това прави много трудно да се реши какъв ефект има поставянето на тръбата върху рефлукса на детето и досега проучванията остават неубедителни.

Предвид всички несигурности относно резултатите от поставянето на G тръба, особено при деца с неврологично увреждане, проспективно рандомизирано контролирано проучване при тази група пациенти би било много полезно при предоставянето на по-категорични отговори на повдигнатите въпроси.

Стоми на тънките и дебелото черво

Колостомии

Стомите на дебелото черво имат най-дългата история и е натрупан богат опит с тези ентеростомии. 1–7 Отклоняването на фекалния поток е от съществено значение при лечението на няколко вродени патологии на задните черва (напр. Високи форми на неперфориран анус, 5, 6, 67 късна диагноза или усложнена болест на Hirschsprung, 68 сложни тазови малформации, 92 атрезия на дебелото черво 93). Колостомите също се използват при пациенти с тежка травма на дебелото черво, аноректална или перинеална, 32, 94, 95 перинеални изгаряния, 96 и усложнения на злокачествени състояния. 58, 97 За разлика от възрастното население, при което ракът на дебелото черво е най-честата индикация, колостомите рядко са постоянни при деца.

Съдебна медицина/патология

Перитонит

Не рядко острият перитонит от анастомозна дехисценция може да усложни частична гастректомия, ентеро-ентеростомия и резекция на дебелото черво или дебелото черво (в този случай перитонеалната течност може да бъде фекулентна).

Ендоскопски индуцираните перфорации могат да причинят перфорация на дебелото черво по време на колоноскопия, докато ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), за отстраняване на жлъчните камъни, може да доведе до перфорация на дванадесетопръстника (вероятно ретроперитонеално). Нараняванията на жлъчните пътища с произтичащи жлъчни изтичания, перитонит и септицемия могат да усложнят лапароскопската холецистектомия ( Фигура 6 ), с фатални последици.

Фигура 6. Перфорация на общия чернодробен канал (сини стрелки) след неволно нанасяне на хирургически скоби (червена стрелка) върху екстрахепаталния жлъчен тракт по време на лапароскопска холецистектомия.

Хроничното изтичане около PEG тръба, следствие от интраабдоминалната миграция на интра-стомашната броня, може да причини локализиран целулит на кожата около стомата и от време на време да доведе до летален перитонит и некротизиращ фасциит.

Некротизиращ ентероколит

Стивън С. Ким, Крейг Т. Албанезе, по детска хирургия (шесто издание), 2006 г.

Фокална болест

Когато отделна област на червата е некротична или перфорирана, е необходима само ограничена резекция. Създаването на проксимална ентеростомия и дистална слузна фистула е стандартът на грижи. Предпочитаме да екстериоризираме стомите през раната (или съпоставени, или разделени), защото (1) мезентерията често е дебела и с удължен ръб, като по този начин затруднява преминаването на стомата и нейното кръвоснабдяване през коремната стена, (2) улеснява се затварянето на стома и (3) честотата на усложненията на раната не се увеличава в сравнение със стомите в отдалечени места. Ентеростомията се създава чрез зашиване на червата към фасцията с прекъснати конци. Около 2 см от червата остават изпъкнали от коремната стена и не се прави опит да се използват конци за „узряване“ на края на червата. Ако жизнеспособността на стома е под въпрос след операция, малка част от цялата дебелина на червата се изрязва до леглото и се наблюдават отрязаните краища за кървене.

Резекция с първична анастомоза за изолирано заболяване може да се извърши при внимателно подбрани пациенти. Привържениците на първичната анастомоза цитират високата заболеваемост, свързана с ентеростомиите при кърмачета и липсата на необходимост от втора операция. 1 За безопасно изпълнение на тази техника трябва да бъдат изпълнени следните критерии: (1) рязко локализиран, обикновено проксимален сегмент на заболяването, (2) невредим външен вид на останалото черво и (3) добро цялостно състояние на пациента без данни за бързо прогресиращо сепсис или коагулопатия.

Некротизиращ ентероколит

Карл Г. Силвестър,. Крейг Т. Албанезе, по детска хирургия (седмо издание), 2012 г.

Фокална болест

Когато отделна област на червата е некротична или перфорирана, е необходима само ограничена резекция. Създаването на проксимална ентеростомия и дистална слузна фистула е стандартът на грижи. Стоми могат да бъдат създадени или през краищата на разреза, или чрез отделно място за излизане на корема. Факторите, които трябва да се вземат предвид при вземането на решение за оптимизирани места на стома, включват мезентерия, която е била съкратена от възпаление, което може да попречи на екстериоризацията, поставянето и поставянето на бъдещи стоманени торбички без изтичане, лекотата на бъдещото затваряне, ако отклоняващите се краища са поставени в непосредствена близост или отдалечено, и честотата на допълнителни усложнения, включително инфекция на рани и пролапс на стома. Повечето ентеростомии се създават чрез зашиване на червата към фасцията с прекъснати конци. Около 2 см от червата остават изпъкнали от коремната стена и не се прави опит за „узряване“ на края на червата. Ако жизнеспособността на стома е поставена под въпрос постоперативно, малка част от цялата дебелина на червата се изрязва до леглото и се наблюдават отрязаните краища за кървене.

Резекция с първична анастомоза за изолирано заболяване може да се извърши при внимателно подбрани пациенти. Привържениците на първичната анастомоза цитират високата заболеваемост, свързана с ентеростомиите при кърмачета и липсата на необходимост от втора операция. 336 За безопасно изпълнение на тази техника трябва да бъдат изпълнени следните критерии: (1) рязко локализиран, обикновено проксимален сегмент на заболяването; (2) ненарушен външен вид на останалото черво; и (3) стабилна цялостна физиология на пациента без данни за бързо прогресиращ сепсис или коагулопатия.

Некротизиращ ентероколит и синдром на късото черво

Лапаротомия срещу перитонеално оттичане

НЕКРОТИЗИРАЩ ЕНТЕРОКОЛИТ

Марион К. У. Хенри, доктор по медицина, Р. Лорънс Мос, доктор по детска хирургия на Ашкрафт (пето издание), 2010 г.

Усложнения на стома

Създаването на правилно изградена стома може да бъде животоспасяващо при управлението на NEC. Стомите се използват както за декомпресия, така и за отклоняване. Ентеростомиите обаче могат да бъдат изпълнени с ранни и късни усложнения. По този начин са предложени редица стратегии за оптимално създаване на стома, включително какъв тип стома да се създаде, както и как да се екстериоризира стомата (Таблица 34-4). Застъпват се крайни стоми, двуцевни (Mikulicz) стомани и циклична ентеростомия. Въпреки това, малки проучвания, сравняващи процента на усложнения между тези различни стратегии, не са открили разлики в усложненията, включително ретракция, пролапс, херния или инфекции на рани. 203-205 Много хирурзи извеждат стомата и лигавицата на фистулата през хирургическия разрез, някои в единия край, други в противоположните краища на разреза. Други се застъпват за отделен разрез, като се позовават на опасения относно увеличените случаи на инфекция на рани. Друго съображение за отделен разрез е дали стомата трябва да остане за продължителен период от време. 203 Повечето хирурзи не препоръчват зреене на стома поради потенциална намеса във вече слабото кръвоснабдяване. 203

Стомашните усложнения както на тънките, така и на дебелите черва могат да доведат до значителна заболеваемост (Таблица 34-5). Проучванията показват, че честотата на усложнения надвишава 50%. 187,206-209 Най-сериозните усложнения включват пролапс, стриктура и ретракция, като всички те могат да изискват хирургическа намеса. Проксималните йеюностомии могат да причинят значителни загуби на електролит и течности, които могат да доведат до проблеми с баланса на течностите и наддаването на тегло. 194 210 Освен това загубите на течности от йеюностомии могат да причинят перистомални кожни усложнения. Въпреки това, с агресивен подход към заместване на течности и електролити и щателна грижа за кожата, проксималните йеюностомии могат да бъдат жизнеспособна опция за управление на NEC. 194 211

Времето на затваряне на ентеростомия остава противоречиво. Препоръките варират от 1 месец до 4 месеца след операцията. 212-215 Повечето предлагат да се изчака 1 до 2 месеца след първоначалната операция и докато се достигне тегло от 2000 g, стига да се поддържа адекватно хранене и растеж. 194,210,213 Може да се наложи по-ранно затваряне при много близки стоми поради загуби на течности и електролити и невъзможност за наддаване на тегло. Съпътстващите медицински проблеми също трябва да бъдат взети предвид при определяне на оптималното време за затваряне.