1 Катедра по педиатрия, Медицинско училище в Крейтън, Омаха, NE 68131, САЩ

езофагит

Резюме

Еозинофилният езофагит (EoE) е сравнително необичайно алергично заболяване. Представена с променливи стомашно-чревни симптоми, окончателната диагноза се поставя след визуализация на хранопровода и хистологично потвърждение на прекомерни езофагеални еозинофили. Научното откритие на патофизиологията на EoE е подпомогнато от връзката му с други често срещани и добре познати алергични заболявания. Появиха се прилики и важни разлики, за да се разграничи EoE като значимо детско алергично заболяване с уникални медицински изисквания.

1. Въведение

От едно ранно описание като патологична странична лента през 1977 г. [1] еозинофилният езофагит (EoE) се превърна във важно алергично заболяване. В момента като педиатрично заболяване EoE изисква диагностичната проницателност на множество специалисти, включително алерголози, гастроентеролози, патолози и рентгенолози. Представя се със спектър от симптоми в зависимост от възрастта и има естествена история с такава кратка продължителност, че прогнозата за пациентите и техните семейства е трудна за предвиждане.

Еозинофилният езофагит има най-ниско разпространение в семейството на алергичните заболявания и е класиран най-малко до най-често срещаните: алергичен ринит, астма, атопичен дерматит, хранителна алергия и EoE. Децата с EoE често имат други съществуващи алергични заболявания и, вероятно, малките деца с EoE вероятно ще развият други алергични заболявания с възрастта. Патофизиологичното разбиране за семейството на алергичните заболявания нарасна експоненциално през последното десетилетие, което е еднакво вярно и за EoE [2].

В тази статия ще сравним и сравним известната патофизиология и клиничните обстоятелства на всяко от алергичните заболявания и EoE и ще предположим, че EoE има недостатъци за пациентите, по-големи или равни на членовете на семейството на алергиите. Наскоро беше публикуван отличен документ за консенсус с препоръки за лечение на деца и възрастни с EoE [3].

2. Хранителна алергия срещу еозинофилен езофагит

По всеки показател IgE-медиираната хранителна алергия се е увеличила през последното десетилетие. В почти всички случаи симптомите на IgE-медиирана хранителна алергия се дефинират лесно и обикновено се приближават във времето към приетата храна, но не са постоянни или хронични. Диагнозата е относително ясна, като се използва клинична история, подкрепена с подходящи кожни тестове за алергия или специфични кръвни тестове за IgE. Докато се избягва подбудителната храна, симптомите напълно изчезват и ежедневната терапия не е показана. С изключение на фъстъците и дървесните ядки, хранителната алергия обикновено се решава до края на юношеството. Точната причина за клиничното присъствие на алергия към конкретна (и) храна (и) все още е неизвестна, тъй като много деца, алергични към конкретна (и) храна (и), имат съпътстващи специфични серумни нива на IgE (или положителни кожни тестове) към поносими храни.

В EoE е доказано, че свързаната хранителна алергия има както патофизиологично, така и клинично значение. За разлика от IgE-медиираната хранителна алергия, при която избягването на алергенната (ите) храна (и) е почти винаги клинично полезно, дори елементарната диета не предизвиква ремисия при всички пациенти с EoE. И в сравнение с конвенционалната IgE-медиирана хранителна алергия, решаването на режима на избягване на хранителни протеини в EoE включва както стандартно тестване на кожата, така и в някои случаи тестване на пластир за алергии [4]. Оскъдните данни за тестване на пластира предполагат, че обхватът на „алергията“ към хранителни протеини в EoE далеч надхвърля конвенционалните механизми за хранителна алергия, медиирани от IgE. Въпреки информацията, получена с помощта на тези техники (тестване на кожата и тестване на пластира), в някои ситуации е необходимо пълно избягване на хранителни протеини за ефективен контрол на симптомите [5]. И накрая, за разлика от хранителната алергия, настоящите доказателства не подкрепят евентуалния толеранс към алергична храна (и) и общата резолюция на EoE [6]. Въпреки че заболеваемостта от EoE е относително висока, смъртността в сравнение с хранителната алергия не е докладвана.

3. Еозинофилен езофагит и атопичен дерматит

Патофизиологията на атопичния дерматит (АД) е сложно взаимодействие на присъща дермална/епидермална дисфункция и хуморална (IgE) и клетъчна (Т-клетъчна) реактивност към околната среда. По-специално, анормалният протеин (и) от филагрин (епидермален компонент) е свързан с тежки AD фенотипове [7], с произтичаща загуба на епидермална цялост, като по този начин позволява взаимодействие между външната среда и повишения имунен отговор. Последните изследвания предполагат намален филаггринов протеин в EoE, което води до намалена езофагеална бариерна функция [8].

Атопията е често срещано откритие при детския атопичен дерматит и EoE, въпреки че неатопичните форми на AD и EoE не са рядкост. IgE-медиираната сенсибилизация към хранителни протеини (и) обикновено се засилва и при двете болестни състояния, а елиминирането на сенсибилизираните храни е крайъгълен камък на терапията при EoE и честа дискусионна точка при AD. Многобройни проучвания, изследващи избягването на храна като ефективна терапия за AD, не са били убедителни, въпреки факта, че IgE-медиираната хранителна сенсибилизация е често срещана при AD.

Клиничното значение на избягването на IgE-медиирани сенсибилизирани храни при пациенти с AD е ограничено. Предшестващото използване на тестването на пластир в EoE за храни беше движение за изолиране на клинично значими хранителни алергии при AD, използвайки забавен (48–72 часа) хранителен отговор [9]. Въпреки че в момента се използват ограничено, тези стратегии предполагат по-сложен имунен отговор към хранителния протеин, отколкото чрез имунна реакция от тип 1 както при EoE, така и при AD. Ограничените проучвания на тестването на пластира в EoE предполагат по-силна връзка с активността на заболяването и/или терапевтичната реакция към определени хранителни протеини, особено мляко [10]. Също така, експозицията на хранителни протеини при AD има няколко пътища за сенсибилизация, включително контактна, въздушна и дори трансплацентарна или чрез майчиното мляко, докато при EoE експозицията на хранителни протеини може да бъде по системен път с трансмурална миграция на хранопровода или евентуално чрез директен контакт по време на храна поглъщане.

Сенсибилизацията към алергени в околната среда е често срещана както за AD, така и за EoE, но не съществуват проучвания, които да сравняват нивата на сенсибилизация на околната среда при деца с единично заболяване (EoE или AD) или всяка болест на различна възраст. Обикновено се смята, че младите пациенти с AD в крайна сметка развиват сенсибилизация към алергени в околната среда и често втора или трета алергична диагноза, но подобни проучвания, показващи развитието на други алергични заболявания, не са правени с EoE с ранно начало. Конвенционалната алергична имунотерапия, често издавана при алергичен ринит и алергична астма, не се използва често за AD и не е докладвана за EoE.

Прогнозата за АД при деца се счита за добра, като много деца имат разрешаване на активното заболяване до юношеството. Настоящите надлъжни данни за EoE с педиатрично заболяване от един център не бяха оптимистични за подобрение [6], което категорично предполага устойчив курс, вероятно в зряла възраст.

4. Еозинофилен езофагит срещу алергичен ринит

Алергичният ринит е относително ясна и често срещана алергична болест, която обикновено започва в детска възраст. Излагането и сенсибилизацията на въздушен алерген след това се прецентрира към интраназален алергичен отговор при повторно излагане. Макар и да не се подчертава често, късната фаза на алергията до голяма степен е отговорна за хронифицирането на симптомите. Очевидно присъстват субепителни удебелявания и ремоделиране, но обикновено не получават същото внимание, както при същите процеси в долните дихателни пътища.

Хранителните алергени изключително рядко участват в алергичния ринит, въпреки че от време на време може да има съпътстващ процес, синдром на поленова хранителна алергия. Терапията с алергичен ринит се насочва и подобрява с подходящи кожни тестове, с добра клинична корелация. Избягването може да бъде полезно, локалната терапия с интраназални кортикостероиди често е успешна, а имунотерапията срещу алергии е опора. Усложненията, произтичащи от алергичен ринит, са необичайни, но болестта през целия живот е често срещана.

В сравнение с алергичния ринит, EoE е рядкост, понякога бездействащ или недостатъчно разпознат, като само от време на време се свързва със сезонно влошаване. Пациентите с еозинофилен езофагит могат да получат положителни кожни тестове както за сезонни, така и за несезонни алергени, но клиничната езофагеална симптоматика за алергени от околната среда, в сравнение с носните симптоми, както се наблюдава при алергичен ринит, е по-малко очевидна. Хранителната алергия, както непосредствена, така и евентуално медиирана без IgE, е често срещана при EoE, за разлика от алергичния ринит.

Последните данни категорично предполагат значителна роля за ремоделиране/фиброза при EoE [11] и дори хиперплазия на гладката мускулатура и вероятно хиперреактивност [12]. Терапията за EoE често зависи от локални инхалационни кортикостероиди, но избягването на хранителни алергени може да бъде частично (или дори почти напълно) ремисивно. Към днешна дата имунотерапията за EoE не е проучена и до голяма степен терапевтичните схеми са емпирични, без отдавна почитаната полза от плацебо-контролирани проучвания, необходими при нови терапии с алергичен ринит. Подобно на алергичния ринит, педиатричният пациент с EoE може да има дълготрайно заболяване, въпреки че възможността за сериозни, променящи живота последствия вероятно е много по-висока при EoE.

5. Еозинофилен езофагит срещу астма

Използваният понякога термин „астма на хранопровода“ поставя EoE в същата сфера на патофизиологията на болестта на често цитираната „най-често срещана хронична болест на децата“ астма, ако не толкова заради честотата си, но и въздействието си върху заболеваемостта. Бързо напредващите основни изследователски изследвания в EoE, с няколко десетилетия астматична патофизиология като ръководство, бързо преместиха EoE в положение на значителна биологична сложност.

Астмата е изпълнила гама от патофизиологични причини, свиване на гладката мускулатура, бронхиална хиперреактивност, еозинофилно възпаление, специфична хиперактивност на Т-клетките и голямо производство на цитокини, въпреки че много от процесите, признати понастоящем, работят от Слейтър в началото на 1800 г. и Ослер от началото на века [13]. EoE е описан за първи път само преди 4 десетилетия. Подобно на астмата, EoE има йерархия от признати хистологични последици, чието откритие е компресирано в само десетилетие на изследвания.

Астмата при малки деца обикновено се свързва с неалергични тригери, особено вирусни заболявания, докато астмата, която продължава в началното училище и астмата с по-късно начало, обикновено има алергична коморбидност. Хранителната алергия е чест съпътстващ процес, но избягването на хранителни протеини никога не предизвиква ремисия на активното заболяване. Астмата обикновено се свързва с хрипове или повтаряща се кашлица и обикновено се разглежда рано след появата му. Наличието на хрипове е очевидно за повечето родители и е симптом за издаване на здравни грижи. Бързият отговор на бета-агонисти в клинична обстановка или в лаборатория за белодробна функция, потвърждава вероятността от астма. Настоящите насоки за астма предоставят литературно подкрепен, основан на доказателства подход за медицинско и поддържащо лечение, с напреднала сложност за трудно управляеми пациенти. За съжаление астмата винаги е поддържала внушителна заболеваемост сред алергичните заболявания, въпреки че процентът на смъртните случаи от астма е намалял през това десетилетие. Естествената история на педиатричната астма поддържа разумен шанс за продължителна ремисия, въпреки че фиксираните промени в дихателните пътища могат да продължат.

EoE има спектър от презентации при деца, с различно лице с напредване на възрастта. Никой симптом не доминира ясно, за разлика от рецидивите на хрипове или хронична кашлица, наблюдавани при астма. Относителната рядкост в сравнение с астмата може да забави диагнозата. В някои ситуации присъствието на EoE е напълно неизвестно до случайна находка при ендоскопия за несвързано безпокойство или само след извличане на заседнало чуждо тяло на хранопровода. Честотата на „мълчалив“ EoE е неизвестна. За разлика от тях медицинската литература има хиляди епидемиологични проучвания, използващи множество методи за установяване, разглеждащи „скритата” астма. За разлика от астмата, окончателната диагноза изисква инвазивна процедура, с последващо започване на до голяма степен емпирична терапия (и) за избягване на хранителни протеини. Всяка предписана терапевтична интервенция обикновено не позволява определен отговор или лесно определима полза без повторна ендоскопия. Публикуван доклад при педиатрични пациенти с EoE, следван повече от едно десетилетие, не подкрепя разумен шанс за ремисия [6]. Смъртност от еозинофилен езофагит не е докладвана, за разлика от астмата, в момента над 3000 смъртни случая годишно.

6. Обобщение

Еозинофилният езофагит със сигурност отговаря на биологичната сложност на атопичния дерматит и астмата. Астмата, алергичният ринит, хранителната алергия и в по-малка степен атопичният дерматит отдавна са признати и/или лесно се извършват медицински протоколи, които допълнително се подкрепят от научно обосновани изследвания. Дългосрочното клинично въздействие на EoE все още е неизвестно, но проучванията показват продължителна хронификация, докато другите алергични заболявания, особено атопичен дерматит и повечето хранителни алергии, имат много разумна вероятност за ремисия. Предмет на някои дебати, честотата на EoE вероятно се увеличава, както и всички други алергични заболявания. Потенциалът за заболеваемост при EoE изглежда висок, но без настоящи съобщения за смъртност, за разлика от хранителната алергия или астмата. Като цяло EoE е сложно алергично заболяване с дългосрочни проблеми, с минимални педиатрични плацебо контролирани проучвания [14, 15] за насочване на терапията и никакъв лесно очевиден метод за проследяване на клиничния прогрес, с изключение на повторни инвазивни процедури за тестване. Получена е обширна информация за нейната патофизиология, подпомаган от години на последователно разбиране на другите алергични заболявания.

Препратки

  1. J. W. Dobbins, D. G. Sheahan и J. Behar, „Еозинофилен гастроентерит с засягане на хранопровода“, Гастроентерология, об. 72, бр. 6, стр. 1312–1316, 1977 г. Изглед на: Google Scholar
  2. C. Blanchard, E. M. Stucke, B. Rodriguez-Jimenez et al., "Поразителен локален профил на експресия на цитокини в езофагея при еозинофилен езофагит," Вестник по алергия и клинична имунология, об. 127, бр. 1, стр. 208 – e7, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. C. A. Liacouras, G. T. Furuta, I. Hirano et al., „Еозинофилен езофагит: актуализирани консенсусни препоръки за деца и възрастни“, Вестник по алергия и клинична имунология, об. 128, бр. 1, стр. 3–20, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  4. J. M. Spergel, T. Andrews, T. F. Brown-Whitehorn, J. L. Beausoleil и C. A. Liacouras, „Лечение на еозинофилен езофагит със специфична диета за елиминиране на храната, насочена чрез комбинация от кожни тестове за убождане и кръпка“, Анали на алергията, астмата и имунологията, об. 95, бр. 4, стр. 336–343, 2005. Изглед в: Google Scholar
  5. J. E. Markowitz, J. M. Spergel, E. Ruchelli и C. A. Liacouras, „Елементарната диета е ефективно лечение за еозинофилен езофагит при деца и юноши“ Американски вестник по гастроентерология, об. 98, бр. 4, стр. 777–782, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. J. M. Spergel, T. F. Brown-Whitehorn, J. L. Beausoleil et al., „14 години еозинофилен езофагит: Клинични характеристики и прогноза“, Вестник по детска гастроентерология и хранене, об. 48, бр. 1, стр. 30–36, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. N. Morar, W. O. C. M. Cookson, J. I. Harper и M. F. Moffatt, „Филагринови мутации при деца с тежък атопичен дерматит“ Списание за разследваща дерматология, об. 127, бр. 7, стр. 1667–1672, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. C. Blanchard, E. M. Stucke, K. Burwinkel et al., „Координатно взаимодействие между IL-13 и клъстерни гени на епителна диференциация при еозинофилен езофагит,“ Вестник на имунологията, об. 184, бр. 7, стр. 4033–4041, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. E. Isolauri и K. Turjanmaa, „Комбинираното тестване на кожни убождания и пластири подобрява идентифицирането на хранителна алергия при бебета с атопичен дерматит“ Вестник по алергия и клинична имунология, об. 97, бр. 1 I, стр. 9–15, 1996. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. J. M. Spergel, T. Brown-Whitehorn, J. L. Beausoleil, M. Shuker и C. A. Liacouras, „Прогнозни стойности за кожен убоден тест и тест за атопичен пластир за еозинофилен езофагит“ Вестник по алергия и клинична имунология, об. 119, бр. 2, стр. 509–511, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. J. P. Li-Kim-Moy, V. Tobias, A. S. Day, S. Leach и D. A. Lemberg, „Езофагеалната субепителна фиброза и хиалинизация са характеристики на еозинофилния езофагит,“ Вестник по детска гастроентерология и хранене, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  12. S. S. Aceves, D. Chen, R. O. Newbury, R. Dohil, J. F. Bastian и D. H. Broide, „Мастните клетки инфилтрират гладката мускулатура на хранопровода при пациенти с еозинофилен езофагит, експресират TGF-β1 и увеличаване на свиването на гладката мускулатура на хранопровода, " Вестник по алергия и клинична имунология, об. 126, бр. 6, стр. 1198–1204, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. Е. Р. Макфадън-младши, „Век на астмата“, Американски вестник по медицина на дихателните и критичните грижи, об. 170, бр. 3, стр. 215–221, 2004. Изглед в: Google Scholar
  14. A. Straumann, S. Conus, L. Degen et al., "Будесонидът е ефективен при юноши и възрастни пациенти с активен еозинофилен езофагит," Гастроентерология, об. 139, бр. 5, стр. 1526–1537, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. M. R. Konikoff, R. J. Noel, C. Blanchard et al., „Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на флутиказон пропионат за детски еозинофилен езофагит,“ Гастроентерология, об. 131, бр. 5, стр. 1381–1391, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar